CPS Skenario 2

Ketua : M. Rifqi Febriansyah 1102016137

Sekretaris: Nabilah Natasyah 1102016147
Anggota : Meylita Diaz 1102016119
M. Hafids Shulthon 1102016133
Mutia Pratiwi 1102016143

Pembimbing :
dr. Ida Ratna Nurhidayati, Sp.S
dr. Edi Prasetyo, Sp.S, M.H
 IDENTITAS

Nama : Tn. J

Usia : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status pernikahan: Sudah Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Cempaka Putih

Agama : Islam

Suku : Sunda

Cekat Tangan : Kanan

 ANAMNESIS
1. Apakah serangan mendadak?
2. Apakah ada nyeri kepala? Pandangan ganda? Mual atau muntah?
3. Apakah ada baal sesisi? Kesemutan sesi? bicara cadel? Bicara pelo?mulut mencong? tersedak?
4. Apakah disertai demam? Jika ada sudah berapa lama? Sudah diobati atau belum?
5. Apakah ada nyeri saat menunduk?
6. Apakah sebelumnya pernah terjatuh? Terbentur?
7. Apakah ada keluhan serupa pada keluarga?
8. Apakah ada gangguan buang air kecil? Mudah lapar? Mudah haus? Riwayat cuci darah? Seminggu ini makannya
bagaimana? apa saja?
9. Apakah ini keluhan pertama? Berulang atau tidak?
10. Apakah ada penurunan berat badan dalam beberapa bulan terakhir? Apakah disertai lemas pada anggota badan? apakah ada
penurunan nafsu makan?
11. Apakah ada riwayat kejang? Perubahan perilaku beberapa hari terakhir?
12. Apakah ada riwayat penyakit lain? Obat yang dikonsumsi?
13. Apakah pernah mengkonsumsi alkohol? Merokok? Olahraga teratur / tidak?
14. Apakah pernah melakukan perilaku berisiko HIV?berganti pasangan? seks sesama jenis? IVDU?
15. Apakah ada baal sesisi? Kesemutan? Bicara pelo?
16. Apakah ada keluhan serupa pada keluarga?
17. Apakah pernah mengkonsumsi alkohol? Merokok?
18. Apakah ada riwayat penyakit lain? Obat yang dikonsumsi?
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan darah :

Suhu tubuh :

Frekuensi nafas :

Pola nafas :

Frekuensi nadi :

Berat badan :

Tinggi Badan :

Status Nutrisi :
 Status Generalis

Kepala : normosefal? Deformitas? Selfahematom? krepitasi?

Mata : Konjungtiva? Sklera? Edema? Racoon eyes? Brill hematoma?

THT : otore? krepitasi? Deformitas? Rinore? Battle sign?

Leher : Krepitasi? Hematom? Jejas?

Paru : suara nafas tambahan? Ronki? Wheezing?

Jantung : Bunyi jantung I & II? Gallop? murmur?

Abdomen : bising usus?

Ekstremitas : Akral? Edema? Deformitas?

 Status Neurologis

GCS : EMV?

Pupil : RCL/RCTL? diameter?

TRM : Kaku kuduk? Laseque? Kernig? Brudzinsky?

N. kranialis : N.III, VII, IX, X, XII

Motorik : kekuatan otot? Tonus? Atrofi? Refleks?

Sensorik : Suhu? Raba? Getar? Nyeri? Propioseptif?

Otonom : Alvi? Uri? Hidrosis?

Gait dan koordinasi : Romberg? Disdiadokinesis? Rebound phenomena? Heel to knee?

Finger to nose?
 DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : GCS E3V5M3, nyeri kepala, pandangan ganda, muntah, bicara
cadel, kesan parese n.VII sinistra sentral, kesan hemiparese sinistra, refleks patologis -/+

Diagnosis topis : Subdural

Diagnosis etiologi : Pecah pembuluh darah vena et causa trauma kepala

Diagnosis patologi : Hemorragik

 Rencana Pemeriksaan Penunjang

CT-scan kepala non kontras + bone window

 Rencana Terapi

Medikamentosa Non-Medikamentosa

Simptomatis : 1. Airway : Buka jalan nafas

2. Breathing : Nasal kanul 2L/menit
● Antiemetik (domperidon 10mg 3x1
3. Circulation : NaCl 0,9% IV 500ml
oral) 4. Elevasi kepala 30o
● Asam mefenamat 500 mg 3x1 oral
5. NGT 6 x 250cc = 1500 kkal/hari
6. Kateter urin.

Definitif :

Operatif (rujuk ke spesialis bedah saraf).

 Kemungkinan Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanactionam : bonam.