LAPORAN KASUS

GASTROENTERITIS AKUT TANPA

DEHIDRASI

Siti Aisyah Desthi Wulansari (2015730122)

Pembimbing : dr. Aswitha Damayanti , Sp.A (K)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta
RS Islam Jakarta Cempaka Putih
2019
IDENTITAS PASIEN
■ Nama : An. R
■ No. RM : 01 01 35 XX
■ Ruang Perawatan : Pav. Badar Kamar 13
■ TTL : Jakarta, 4 April 2018
■ Usia : 1 Tahun 1 bulan
■ Jenis Kelamin : Laki-laki
■ Alamat : Kel. Bungur Kec. Senen Jakarta
■ Tanggal MRS : Selasa, 7 Mei 2019
ANAMNESA

alloanamnesis kepada orangtua pasien yang dilakukan pada hari Selasa, 7 Mei 2019

KELUHAN
UTAMA
 BAB cair sejak ± 2 hari SMRS, Frekuensi 6x sehari

KELUHAN TAMBAHAN
 • Demam
• Mual
• Muntah 4x
• Batuk pilek
• Nafsu makan menurun
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
 •  •
2 hari SMRS Ibu pasien mengatakan pasien Pasien juga mengeluh adanya mual, muntah setelah
mengalami BAB mencret, dengan frekuensi BAB makan & minum, kadang berisi makanan dan
>6x, konsistensi cair, busa dan darah (-), lendir (-), kadang hanya cairan saja. setiap muntah ¼ gelas.
warna kuning kekuningan, berbau (+) setiap BAB Nafsu makan menurun, tidak terdapat nyeri menelan,
1/5 gelas. Ibu pasien sudah memberikan lacto b dan tidak ada mimisan atau perdarahan pada gusi.
pedialyte namun besoknya pasien mengalami diare
kembali.

• Pasien juga mengalami demam, batuk dan pilek.

• 3 jam sebelum masuk Rumah Sakit menurut keterangan ibu

pasien, pasien mengeluhkan hal yang sama, BAB mencret
sudah 3x dan muntah 3x. Demam dan batuk pilek juga masih
ada. Keluhan lain seperti lemas, sakit pada bagian perut,
kejang disangkal oleh ibu pasien.
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
• Pasien pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya 4 bulan yang lalu
• Riwayat sakit tifoid atau DBD disangkal
• Riwayat kejang demam disangkal

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
• Keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa
• Keluarga tidak ada yang menderita sakit tifoid atau DBD
RIWAYAT
PENGOBATAN
• Pasien minum obat lacto b dan pedialyte
• Pasien tidak sedang dalam pengobatan jangka Panjang.

RIWAYAT ALERGI
Pasien tidak ada alergi makanan, obat, cuaca, dan debu

RIWAYAT
PSIKOSOSIAL
• Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan dua kakaknya.
• Lingkungan rumah bersih, tidak padat penduduk, ventilasi ruangan ada dan sirkulasi
udara baik.
RIWAYAT
KEHAMILAN
• Ibu pasien rutin ANC ke Bidan Puskesmas dan selama hamil tidak pernah
sakit/terkena infeksi.

RIWAYAT
KELAHIRAN
• Anak lahir secara dengan sectio caesarea Usia kehamilan 37 minggu.
• Pada saat lahir anak langsung menangis, tidak ada biru, dan tidak ada komplikasi
lain.
• BB lahir = 3000 gram
• PB lahir = 49 cm
RIWAYAT POLA
MAKAN
• Pola makan teratur 3x sehari namun porsi makan sedikit.

RIWAYAT
PERKEMBANGAN
• Motorik kasar : anak sudah bisa duduk tanpa pegangan.
• Motorik Halus : anak sudah bisa meraih suatu benda.
• Bahasa : anak sudah bisa menoleh ke arah sumber suara.
• Sosial : anak sudah bisa tepuk tangan.

KESAN : tumbuh kembang sesuai dengan usia

RIWAYAT IMUNISASI

Hepatitis B : 3x
Polio : 3x
BCG : 1x
DPT : 3x
Campak : 1x
KESAN : imunisasi dasar lengkap
 PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang

KESADARAN
Composmentis

TANDA VITAL
 
• Suhu : 37oC (bangsal)
• Nadi : 100x/menit
• Pernapasan : 26x/mnt
• TD : Tidak dilakukan
STATUS
ANTROPOMETRI
• BB sebelum sakit : 7,2 kg
• BB ketika sakit : 6,7 kg
• TB : 72 cm

STATUS GIZI
Menggunakan kurva WHO

• BB/U : < - 3 SD = Gizi Kurang

• TB/U : - 2 SD = Normal
• BB/TB : - 3 SD = Gizi Kurang

kesan : Gizi Kurang

STATUS GENERALIS

Kepala : Normochepal, Ubun-ubun sudah tertutup, rambut hitam, tidak mudah

dicabut.
Wajah : Simetris, Edema (-), Luka (-), Pucat (+)
Mata : Mata cekung (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Refleks
Cahaya (+/+), Edema palpebra (-/-)
Hidung : Normonasi, Epitaksis (-/-), Penafasan cuping hidung (-/-), Sekret (+/+)
Telinga : Normotia, Sekret (-/-), Darah (-/-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, Perdarahan gusi (-)
Leher : KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)
Tenggorok: Faring hiperemis (+), Tonsil (T1/T1) permukaan licin.
Paru-Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-), bantuan otot nafas (-)
Palpasi : Tidak ada bagian dada yang tertinggal, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ 1 & 2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan Datar
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) pada seluruh kuadran abdomen, Tidak ada
pembesaran hepar dan lien, turgor baik
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas atas
Akral : Hangat
Edema : -/-
Sianosis : -/-
RCT : <2 detik

Ekstremitas bawah
Akral : Hangat
Edema : -/-
Sianosis : -/-
RCT : <2 detik

Kelenjar inguinal : Tidak ada pembesaran KGB

Genitalia : dbn
Status Neurologis

R. Fisiologis :
Patella (+/+)
Trisep (+/+)
Bisep (+/+)
R. Patologis :
Babinski (-/-)
Oppenheim (-/-)
Chaddock (-/-)
Gordon (-/-)
R. Meningeal :
Kaku kuduk (-)
Bruzinski I & II (-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Tanggal: Nilai Nilai Normal Satuan
29-01-2019
Hemoglobin 12,8 (10,5-12,9) gr/dL

Hematokrit 36 (35-43) %

Leukosit 11,7 (6,00-17,50) 103/µL

Trombosit 201 (217-491) 103/µL

Eritrosit 5,19 (3,60-5,20) 103/µL

MCV 70 (74-106) fl

MCH 25 (21-33) Pg

MCHC 35 (28-32) g/dL

RESUME
 • An. R, laki-laki, usia 1 bulan 1 bulan, 2 hari SMRS Ibu pasien mengatakan pasien
mngalami BAB mencret, dengan frekuensi BAB >6x, konsistensi cair, busa dan darah
(-), lendir (-), warna kuning kekuningan, berbau (+) setiap BAB 1/5 gelas. Ibu pasien
sudah memberikan lacto b dan pedialyte namun besoknya pasien mengalami diare
kembali. Pasien juga mengalami mual, muntah >4 x sehari setiap makan dan minum.
Keluhan disertai demam, batuk tidak berdahak dan pilek. disertai adanya nafsu makan
menurun 2 hari SMRS.
• Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan, suhu : 37 oC, nadi :
100x/menit, pernapasan : 26x/menit, sekret pada kedua hidung dan faring hiperemis.
Gizi kurang, tumbuh kembang sesuai usia. Pemeriksaan hematologi rutin Hb 12,8
g/dL, Ht : 36%, leukosit : 11.700, Trombosit : 201.000, MCV/VER : 70,
MCHC/KHER : 35
ASSESTMENT
• Diare Akut
• Febris
• Vomittus
• Nausea
• Batuk Pilek

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosa Klinis : Gastroenteritis Akut Tanpa Dehidrasi
Diagnosa Gizi : Gizi kurang
Diagnosa Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosa Tumbang : Tumbuh kembang sesuai dengan usia
 
TERAPI
MEDIKAMENTOSA
• IFVD RL 6 tpm makro
• Inj. Ondansentron
• Cefixime Syr No. I
NON MEDIKAMENTOSA
• Lacidofil No. VI
• Zink tab No I
• Informasi mengenai penyakit dan
• Pulv. No. XV
kemungkinan penyebab
- paracetamol 100 mg
• Pencegahan penyakit dengan
- Bisolvon 1/5 tab
menghindari anak dari jajan
- Salbutamol 0,3 mg
sembarangan.
- CTM 1/6 tab
- Codein 1/6 tab
 FOLLOW UP
Tanggal S O A P
88 Mei
Mei 2019
2019 Demam
Demam (+)
(+) S : 37,8 Diare
Diare akut
akut e.c.
e.c. Cefixime
Cefixime syrup
syrup 2x1/2
2x1/2
05 : 15
05 : 15 Muntah 3x
Muntah 3x Nadi : 100x/menit Viral infection
Viral infection Lacidofil 1x1
Lacidofil 1x1
BAB
BAB cair
cair 3x
3x Pernapasan : tanpa
tanpa dehidrasi
dehidrasi P.Pns
P.Pns ++ bapil
bapil 3x1
3x1
Nafsu makan
Nafsu makan 26x/menit Ondansentron
Ondansentron InjInj
menurun
menurun Zink tab
Zink tab

9 Mei 2019 Muntah 5x S : 36,9 Diare akut e.c. Cefixime syrup 2x1/2
905:30
Mei 2019 Muntah
BAB Cair 5x5x air Nadi : 90x/menit Diare akut e.c.
Viral infection Cefixime syrup 2x1/2
Lacidofil 1x1
05:30 BAB Cair
disertai 5x air
ampas Pernapasan Viral
tanpa infection
dehidrasi Lacidofil 1x1 3x1
P.Pns + bapil
disertai ampas
Sulit makan 22x/menit tanpa dehidrasi P.Pns + bapil 3x1
Ondansentron Inj
Sulit makan Ondansentron
Zink tab Inj
Zink tab
10 mei 2019 Muntah (-) S : 36,5 Diare akut e.c.
07.00
10 mei 2019 BAB cair(-)(-)
Muntah Nadi 110x/menit Viral
Diare infection
akut e.c.
07.00 Nafsu makan
BAB cair (-) Pernapasan : tanpa dehidrasi
Viral infection
membaik
Nafsu makan 20x/menit membaik
tanpa dehidrasi
15.00 membaik
Pasien pulang - membaik
- -
15.00 Pasien pulang - - -
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI

■ Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja

berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat),
kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih
dari 200 gram atau 200 ml/24 jam.
■ Diare akut adalah buang air besar pada bayi atau
anak lebih dari 3 kali perhari, disertai perubahan
konsistensi tinja menjadi cair dengan atau tanpa
lendir dan darah yang berlangsung kurang dari 14
hari.
Pada kasus :
• pada anamnesis didapatkan usia
pasien 1 bulan 1 bulan, cerita dari ibu
pasien bahwa pasien BAB mencret
>6x disertai mual , muntah >4x,
disertai demam.
 EPIDEMIOLOGI

Riskesdas 2007
■ Kematian bayi (usia 29 hari-11 Pada kasus :
• pada anamnesis didapatkan usia pasien 1
bulan) yang terbanyak adalah tahun 1 bulan
diare (31,4%) dan pneumonia
(23,8%)
■ Kematian anak balita (usia 12-59
bulan), terbanyak adalah diare
(25,2%) dan pnemonia (15,5%)
 Pada kasus : ETIOLOGI
• pada anamnesis didapatkan
adanya keluhan diare, Shigella, Salmonella, E coli, Golongan Vibrio
kemungkinan bisa disebabkan
karena virus rotavirus. Bakteri Bacillus cereus, Clostridium perfringens,
Staphylococcus aureus, Campylobacter
Infeksi aeromonas
Virus Rotavirus, Norwalk + Norwalk like agent,
Adenovirus
PENYEBAB
PENYAKIT Malabsorpsi
Protozoa, Entamoeba histolytica, Giardia
DIARE Parasit lamblia, Balantidium coli
Alergi Cacing perut, Ascaris, Trichuris, Strongyloides
Jamur, Candida
Keracunan Keracunan bahan-bahan kimia
Keracunan oleh racun yang Jasad renik → Algae
dikandung dan di produksi
Ikan, buah-buahan,
Imuno defisiensi Sayur-sayuran

Sebab-sebab lain
 PATOGENESIS
Replikasi
Makanan yang
mengandung virus Epitel dan vili
Usus bagian apikal rusak
Menembus vili

Sel retikulum Digantikan oleh sel

melebar kripta yang belum
Infiltrasi limfoid Penyembuhan matang (gepeng dan
dr lamina propria kubois)

Villi usus memendek

Kemampuan mencerna Tidak berfungsi
diare dan menyerap makanan menyerap air dan
menurun makanan
 MANIFESTASI KLINIS

Anamnesis
• Keluhan diarenya <14
hari Pemeriksaan Fisik
• nausea, muntah
• nyeri abdomen • Gelisah hingga Letargis
• Demam • Ubun-ubun cekung
• Nafsu makan menurun • Air mata berkurang, mata cekung
• Turgor kulit lambat
• Mukosa kering
 Penilaian Derajat Dehidrasi (WHO)
Kategori
A B C
Langkah
Lihat / Inspeksi :
• Keadaan umum Baik, sadar *Gelisah *Letargi, tidak sadar
• Mata Normal Layu / cekung Layu / cekung
• Derajat haus Minum biasa, tidak terlihat *Haus, minum dengan *Minum dengan lemas/
haus sangat rakus tidak mampu minum
Raba / palpasi :
•Cubitan pada kulit Kembali dengan cepat *Kembali dengan lambat *Kembali dengan sangat
lambat
TENTUKAN : Tidak terdapat tanda-tanda Bila terdapat 2 / lebih Bila terdapat 2 / lebih
dehidrasi tanda pada kategori B tanda pada kategori C
Dehidrasi ringan – sedang Dehidrasi berat
TATALAKSANA : Rencana terapi A Timbang pasien bila Timbang pasien
memungkinkan Gunakan rencana terapi C
Gunakan rencana terapi B
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tinja Darah
Pemeriksaan faal ginjal
Dapat disertai darah atau lendir Dapat terjadi gangguan
kadar ureum dan kreatinin
Leukosit > 5/LBP elektrolit
 DIAGNOSIS

■ Kriteria gastroenteritis akut terdiri dari:  

– Keluhan diarenya <14 hari Pada kasus :
• Anak mengalami BAB Mencret 6x sehari
– nausea, muntah • Ada mual, muntah 4x sehari
– nyeri abdomen • Terdapat demam, batuk dan pilek

– Demam
– Nafsu makan menurun
 TATA LAKSANA

Rehidrasi oral / parenteral

Dukungan nutrisi
Obat atas indikasi
Terapi suportif : Zinc
Edukasi orangtua

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2015
 TATA LAKSANA

RENCANA TERAPI A

Beri cairan tambahan Tablet Zinc

< 2 tahun= 50-100 ml setiap < 6 bulan= ½ tablet (10 mg)
Lanjutkan pemberian
kali BAB per hari
makanan/ ASI
> 2 tahun= 100-200 ml setiap > 6 bulan= 1 tablet (20 mg)
kali BAB per hari

Kapan harus kembali:

Anak bertambah parah
Tidak bisa minum atau menyusu
atau malas minum
Timbul demam
Ada darah dalam tinja
Kunjungan hari ke 5
 TATA LAKSANA

RENCANA TERAPI B
Jumlah Oralit untuk 3 jam pertama

Umur < 4 bln 4-11 bln 12-23 bln 2 – 4 thn 5 – 14 thn ≥ 15 thn

Berat
badan < 5 kg 5 – 7,9 kg 8 – 10,9 kg 11–15,9 kg 16-29,9 kg ≥ 30 kg

Jumlah
(ml) 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000

Evaluasi 3 jam kemudian: klasifikasi derajat dehidrasi, pilih rencana terapi

1. Beri cairan tambahan
2. Lanjutkan pemberian makanan
3. Beri tablet zinc selama 10 hari
4. Kapan harus periksa kesehatan kembali
 TATA LAKSANA

RENCANA TERAPI C

Reevaluasi 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak)  pilih rencana terapi A, B atau C
 DUKUNGAN NUTRISI

 ASI teruskan
 ASI tak ada :
 Diare tanpa dehidrasi atau dehidrasi ringan sedang  susu formula tak perlu diganti
 Diare dehidrasi berat  susu formula bebas laktosa
 Diare disertai gejala klinis intoleransi laktosa  susu formula bebas laktosa
 Makanan sesuai usia
 Setelah diare berhenti, beri makan ekstra tiap hari selama 2 minggu
 PENCEGAHAN

■ Penyediaan air bersih, tidak terkontaminasi dan kebersihan dalam

menyiapkan makanan.
■ Menjaga hieginitas dengan baik, terutama tindakan mencusi tangan
dengan sabun dan air.
■ Pemberian zinc elemental 10mg/kgBB per hari untuk bayi dibawah usia 6
bulan dan 20mg/kgBB per hari untuk anak usia > 6 bulan selama 10-14
hari dapat mengurangi frekuensi BAB dan volume tinja, disamping dapat
mengurangi kekambuhan untuk 3 bulan medatang.
 KOMPLIKASI

■ Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).

■ Renjatan hipovolemik.
■ Hipokalemia
■ Hipoglikemia.
■ Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan vili
mukosa, usus halus.
■ Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.
 PROGNOSIS

■ Dengan penggantian cairan yang adekuat dan perawatan yang

mendukung, prognosis diare infeksius hasilnya sangat baik dengan
morbiditas dan mortalitas yang minimal. Seperti kebanyakan penyakit,
morbiditas dan mortalitas ditujukan pada anak-anak dan pada lanjut
usia. .
TERIMAKASIH…