Asuhan Keperawatan Pada Lansia

Kusdiah Eny Subekti

Tujuan Pengkajian
• Melengkapi dasar – dasar rencana perawatan
individu
• Menetukan kemampuan klien untuk
memelihara diri sendiri
• Menemukan etiologi fisiologis, psikologis, dan
lingkungan dari kondisi gangguan mental pada
lanjut usia yang dirawat
Hal yang dipertimbangkan dalam persiapan
lingkungan untuk pengkajian :
• Ruangan yang adekuat
• Kurangi kebisingan dan distraksi minimum
• Suhu cukup hangat dan nyaman
• Hindari penerangan cahaya langsung
• Tidak ada permukaan yang sangat mengkilap seperti
lantai, dinding atau perabotan
• Posisi duduk yang nyaman
• Dekat dengan kamar mandi
• Tersedianya minuman yang disukai
Lanjutan
• Privasi yang mutlak
• Bersikap sabar, rileks, dan tidak tergesa – gesa
• Berikan banyak waktu untuk berespon terhadap
pertanyaan dan petunjuk
• Maksimalkan penggunaan diam dalam waktu
yang lebih lama untuk berfikir sebelum berespons
• Waspadai tanda keletihan seperti mengeluh,
kepala dan bahu terkulai, bersandar ke objek
• Lakukan pengkajian selama puncak energi klien,
biasanya pada pagi hari
Hal – hal yang harus diperhatikan untuk mendapatkan
pengkajian yang maksimal :

• Kaji lebih dari satu kali pada waktu yang berbeda setiap
hari
• Ukur penampilan dalam kondisi yang paling
menyenangkan
• Ambil kesempatan yang tepat
• Yakinkan alat bantu dapat berfungsi dengan baik
• Wawancarai keluarga, teman dan orang terdekat untuk
memvalidasi pengkajian
• Gunakan bahasa tubuh
• Sadari keadaan emosional klien
Tehnik Pengkajian Pada Lansia
• Riwayat kesehatan : riwayat kesehatan masa lalu,
riwayat kesehatan saat ini
• Pengkajian :
a. fisik atau biologis :
- pandangan lansia tentang kesehatannya
- kegiatan yang mampu dilakukan lansia
- kekuatan fisik lansia : otot, sendi, penglihatan,
pendengaran
- kebiasaan lansia merawat diri
- kebiasaan makan, minum, istirahat, bab, bak
- kebiasaan olah raga
Lanjutan
• Perubahan fungsi tubuh yang sangat dirasakan
• Kebiasaan lansia dalam memelihara kesehatan
• Masalah seksual yang dirasakan

b. Pemeriksaan fisik
- pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi,
auskultasi, palpasi, perkusi
- mengkaji dengan cara head to toe yang meliputi
sistem : integumen, respirasi, muskuloskeletal,
kardiovaskuler, gastrointestinal, perkemihan,
persyarafan, sensorik
Lanjutan
c. Psikologis :
- dilakukan saat berkomunikasi dengan pasien
untuk mengetahui fungsi kognitif, termasuk
daya ingat, kemampuan dalam menyelesaikan
masalah.
- perubahan yang umum terjadi : penurunan
daya ingat, proses pikir lambat, adanya
perasaan sedih, merasa kurang perhatian,
Hal – hal yang perlu dikaji dalam aspek psikologis

- Apakah optimis dalam memandang sesuatu

dalam kehidupan
- Bagaimana sikapnya dalam terhadap proses
penuaan
- Apakah merasa dirinya dibutuhkan atau tidak
- Bagaimana mengatasi masalah stress yang
dialami
- Harapan lansia saat ini dan masa yang akan
datang
d. Soaial ekonomi
• Bagaimana lansia membina keakraban dengan
teman sebaya maupun dengan lingkungan,
bagaimana lansia terlibat organisasi sosial
• Penghasilan yang diperoleh
• Perasaan sejahtera dalam kaitannya dengan
sosial ekonomi
Hal – hal yang perlu dikaji :
a. Kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang
b. Dari mana sumber keuangan
Lanjutan :
• Dengan siapa tinggal
• Bagaimana pandangan lansia dengan
lingkungannya
• Berapa sering lansia berhubungan dengan
orang lain di luar rumah
• Siapa saja yang biasa mengunjun lansia
• Seberapa besar ketergantungan lansia
e. Spiritual
• Keyakinan agama, seberapa jauh lansia
menerapkannya
• Hal – hal yang perlu dikaji :
a. Apakah beribadah secara teratur
b. Apakah aktif dalam kegiatan keagamaan
c. Bagaimana cara lansia menyelesaikan
masalah
d. Apakah lansia terliahat sabar
f. Kognitif
• Daya ingat lansia mengalami penurunan
• Mudah lupa
• Apakah masih mampu mengingat hal – hal
yang terjadi dimasa lalu.

g. Status Mental
apakah lansia mudah tersinggung, bagaimana
dengan emosi lansia
Pengkajian status Fungsional, Kognitif/afektif dan Sosial

1. Pengkajian Status Fungsional

Kemandirian status fungsional dilakukan untuk
mengidentifikasi kemampuan dan keterbatasan klien.
Merupakan pengukuran kemampuan seseorang dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari – hari secara mandiri.
Indeks KATZ
Indeks katz merupakan alat yang digunakan untuk menentukan
hasil tindakan dalam aktivitas sehari – hari (ADL).
Indeks katz merupakan kemampuan dalam hal : mandi,
berpakaian, toilet, berpindah, kontinen dan makan.
Indeks katz berguna untuk menggambarkan tingkat fungsional
klien ( mandiri atau tergantung)
Definisi khusus dari kemandirian fungsional
A. Kemandirian dalam hal makan, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan
mandi
B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI satu
dari fungsi tersebut
C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI
mandi, dan satu fungsi tambahan
D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
Lanjutan
E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI
mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan
F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI
mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah,
dan satu fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Lain – lain : tergantung pada sedikitnya
dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
Lanjutan
• Kemandirian berarti tanpa pengawasan,
pengarahan, atau bantuan pribadi aktif.
Didasarkan pada status aktual, bukan pada
kemampuan.
1. Mandi (spon, pancuran, bak)
mandiri : bantuan hanya satu bagian tubuh
(punggung), atau mandi sendiri sepenuhnya
tergantung : bantuan lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan diberikan saat masuk dan
keluar kamar mandi, tidak mandi sendiri
Lanjutan

2. Berpakaian
mandiri : mengambil baju dari lemari (berpakaian
dan melepas pakaian), mengikat ( mengatur
pengikat dan melepaskan ikatan sepatu)
terantung : tidak memakai baju sendiri
3. Ke kamar kecil (toilet)
mandiri : masuk dan keluar dari toilet sendiri,
merapihkan baju, dan membersihkan organ ekskresi
tergantung : menerima bantuan saat masuk dan
menggunakan toilet
Lanjutan
4. Berpindah
mandiri : berpindah dari dan ke tempat tidur
secara mandiri, serta berpindah duduk dan
bangkit dari kursi secara mandiri
tergantung : bantuan dalam berpindah (tidak
melakukan satu atau lebih perpindahan)
5. Kontinen
mandiri : berkemih dan defikasi dikontrol sendiri
tergantung : enema, kateter, penggunaan urinal
dan badpan secara teratur
Lanjutan

6. Makan
mandiri : mengambil makanan dari piring dan
memasukkan ke mulut
tergantung : tidak makan sama sekali atau
menggunakan makan per parenteral.
Pengkajian status kognitif/ afktif (Status Mental)
• Pemeriksaan status mental lengkap mengarahkan
pengkajian yang dilakukan pada tingkat kesadaran,
perhatian, keterampilan berbahasa, kemampuan
mengidentifikasi kemiripan, keterampilan menghitung
dan menulis, kemampuan konstruksional (menyalin
gambar – gambar sulit), interpretasi peribahas
• Fungsi pengkajian status mental adalah untuk
mengidentifikasi klien yang berisiko mengalami delirium
• Fungsi kognitif yang lebih tinggi yang diuji secra spesifik
adalah simpanan informasi klien, kemampuan
memberikan alasan secara abstrak, dan melakukan
penghitungan
Komponen Pemeriksaan status Mental
1. Tingkat kesdaran
2. Perhatian
3. Bahasa : kefasihan, pengertian, pengulangan
4. Memori : jangka panjang, jangka pendek
5. Interpretasi peribahasa : kemiripan, kalkulasi,
penulisan, kemampuan konstitusional
Short Portable Mental status
Questionnaire ( SPMSQ)
• Digunakan untuk mendeteksi adanya tingkat kerusakan
intelektual
• Terdiri atas 10 pertanyaan yang berkenaan dengan
orientasi, riwayat pribadi, memori dalam hubung bila
klien tidak mannya dengan kemampuan perawatan diri,
memori jauh, kemampuan matematis (Pfeiiffer, 1975)
• Instruksi : ajukan pertanyaan pada daftar, catat semua
jawaban, ajukan pertanyaan 4A bila klien tidak
mempunyai telepon, catat jumlah kesalahan total
1. Tanggal berapa hari ini ? ( hari, tanggal. Tahun)
2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomor telepon anda?
4 A. dimana alamat anda? (bila tdk memiliki telp)
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu anda?
10. Kurangi 3 dari 20, dan terus kurangi 3 dari masing – masing
hasilnya, sampai angkanya habis.
Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ

• Kriteria Penialaian :
• Kesalahan 0 – 2 : fungsi intelektual utuh
• Kesalahan 3 – 4 : kerusakan intelektual ringan
• Kesalahan 5 – 7 : kerusakan intelektual sedang
• Kesalahan 8 – 10 : kerusakan intelektual berat
Mini Mental State Exam (MMSE)
• Menentukan kriteria gangguan memori,
dengan adanya gangguan fungsi memori, dan
penurunan akibat dimensia ( mengarah pada
gangguan intelektual).
• Menguji aspek kognitif, dari fungsi mental :
orientasi, registrasi, perhatian, kalkulasi,
mengingat kembali dan bahasa ( Folstein et al,
1975).
• Nilai tertinggi 30, nilai 21 atau kurang
menandakan adanya kerusakan kognitif.
Nilai Pernyataan
5. Orientasi :
tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa sekarang?
5. Dimana kita : negara bagian, wilayah, kota,
rumah sakit, lantai
6. Registrasi :
nama 3 objek, 1 detik untuk setiap nama, kemudian
minta klien untuk mengulangi setelah anda
menyebutkannya, beri 1 pont untuk jawaban yang
benar, ulangi sampai klien mengerti ketiga objek
tersebut
Nilai Pernyataan
5. Perhatian dan kalkulasi
mulai dari angka 100 dan hitung mundur
setiap kali 7 angka (hentikan setelah jawaban ke
lima) alternatif pengganti eja kata “dunia” dari
belakang ke depan
3. Mengingat
minta untuk mengulang nama ketiga objek
yang telah disebutkan diatas. Berikan 1
point untuk setiap kebenaran
Nilai
2. Bahasa
perlihatkan sebatang pensil serta jam tangan dan
minta klien untuk menamai kedua objek tersebut
3. Ulangi hal berikut : “tak ada jika, dan, atau,
tetapi”
3. Ikuti perintah 3 langkah “ambil secarik kertas
dengan tangan kanan anda, lipat menjadi dua,
dan taruh dilantai.
1. Baca dan ikuti perintah ini (perlihatkan bahan –
bahan tertulis) “tutup mata anda”
Nilai
1. Tuliskan satu kalimat
2. Menyalin gambar (poligon kompleks)

Nilai Total ……..

 Inventaris Depresi Beck (IDB)
• IDB berisikan pertanyaan berkenaan dengan 21
karakteristik depresi yang meliputi : alam perasaan,
pesimisme, rasa kegagalan, kepuasan, rasa bersalah,
rasa terhukum, kekecewaan terhadap seseorang,
kekerasan terhadap diri sendiri, keinginan untuk
menghukum diri sendiri, keinginan untuk menangis,
mudah tersinggung, menarik diri dari kehidupan
sosial, ketidakmampuan membuat keputusan,
gambaran tubuh, fungsi dalam pekerjaan, gangguan
tidur, kelelahan, gangguan selera makan, kehilangan
berat badan, pelepasan jabatan sehubungan dengan
pekerjaan, dan hilangnya libido (Gallo, 1998)
lanjut

• IDB berisikan 13 hal tentang gejala dan sikap

yang berhubungan dengan depresi, yaitu :
kesedihan, pesimisme, rasa kegagalan,
ketidakpuasan, rasa bersalah, tidak menyukai
diri sendiri, membahayakan diri sendiri,
menarik diri dari sosial, keragu-raguan,
perubahan gambaran diri, kesulitan kerja,
keletihan, anoreksia (Beck & Beck, 1972)
A. Kesedihan

3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana

saya tidak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan
tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih dan galau
0 sayatidak merasa sedih
B. Pesimisme

3 Saya merasa bahwa masa depan adalah

sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa
untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa
depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati
tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai
seseorang (orang tua, suami, isteri)
2 Seperti melihat kebelakang hidup saya,
semua yang dapat saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang
pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya

2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari

apapun

1 Saya merasa telah gagal melebihi orang

pada umumnya

0 Saya tidak merasa tidak puas

E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk
atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tidak berharga
sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri sendiri

2 Saya muak dengan diri sendiri

1 Saya tidak suka dengan diri sendiri

0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri

sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri sendiri jika saya
mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang
tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri