BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
I. LAPORAN PENDAHULUN
MASALAH UTAMA
Gangguan Proses Kognitif : Dimensia

II. PROSES TERJADINYA MASALAH
1. PENGERTIAN
Kognitif adalah kemampuan berfikir dan memberikan rasional, termasuk proses
mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan (Stuart dan Sundeen,
1987. Hal.612)
Demensia : suatu keadaan respon kognitif maladaptive yang ditandai dengan
hilangnya kemampuan intelektual/kerusakan memori, penilaian, berpikri abstrak.
Demensia adalah gangguan fungsi memori/daya ingat dan daya piker yang terjadi
perlahan namun semakin memburuk.

2. RENTANG RESPON
Rentang respon kognitif

Respon Adaptif Respon
Maladaptif

Tegas Ketidaktegasan periodic
Ketidakmampuan
Memori utuh Mudah lupa membuat keputusan
Orientasi lengkap Kebingungan sementara yang ringan Kerusakan
memori
Persepsi akurat Terkadan salah persepsi &
penilaian
Perhatian terfokus Distrakbilitas Disorientasi
Pikiran koheren dan logis Kadang berfikir tidak jelas Salah
persepsi serius
Ketidakmampuan
Memfokuskan
perhatian
Kesulitan berfikir
logis



3. ETIOLOGI
Penyebab demensia adalah terganggunya beberapa fungsi otak akibat hilang atau
rusaknya sel-sel otak dalam jumlah besar, termasuk menurunnya zat-zat kimia
dalam otak. Biasanya volume otak akan mengecil/menyusut sehingga rongga-
rongga dalam otak melebar.
Demensia juga dapat disebabkan oleh penyakit Alzheimer, stroke, tumor otak,
depresi, gangguan sistemik (gizi, elektrolit, hormone, virus, alcohol).Demensia
akibat depresi atau gangguan sistemik dapat pulih kembali, tetapi kebanyakan
demensia tidak pulih.

4. MANIFESTASI KLINIS
Demensia ditandai dengan :
Perubahan perilaku seperti mudah tersinggung, curiga, menarik diri dari aktivitas
social, tidak perduli, dan berulangkali menanyakan hal yang sama.

Bentuk gangguan yang sangat mencolok adalah penurunan perilaku yang secara
lengkap disebut perilaku social (social skill) dan perilaku ini dapat dirinci lebih
lanjut menjadi :
ADL (Activity Daily Living) yaitu kemampuan seseorang untuk mnegurus
dirinya sendiri dimulai dari bangun tidur, mandi, berpakain dan seterusnya
sampai pergi tidur kembali, intinya segala kegiatan orang untuk mengurus
kebutuhannya sendiri.
Perilaku Okupasional yaitu perilaku yang dilaksanakan seseorang untuk
menjalakan kehidupannya untuk bekerja dan mencari nafkah, yaitu
sekolah, bekerja, berorganisasi, menjalankan ibadah, mengisi waktu luang.
Partisipasi social yaitu perilaku seseorang untuk hidup bermasyarakat
seperti mematuhi kewajiban sebagai warga masyarakat, misalnya
mengurus KTP, SIM, Kerja Bakti, berorganisasi social, menghadiri
undangan dan sebagainya.

Pada umumnya gejala yang tampak pada demensia adalah :
Terganggunya fungsi daya ingat yang makin lama makin berat terutama
daya ingat jangka pendek. Ingatan masa lalu masih tetap baik dan
bertahan.
Terganggunya fungsi berfikir antara lain : aphasia, apraxia, agnosia, atau
gangguan
Fungsi eksekutif
Penurunan fungsi daya ingat dan daya pikir ini menimbulkan gangguan
fungsi kehidupan sehari-hari (mandi, berpakaian, kebersihan diri, buang
air besar/kecil, dll)

5. AKIBAT
Yaitu gangguan psikologis dan perilaku. Gangguan psikologis dan perilaku pada
penderita demensia adalah sebagai berikut :
Gangguan Psikologis Gangguan Perilaku
Jenis Bentuk Jenis Bentuk
Waham (Delusi) Isi pikiran yang
salah diyakini
kebenarannya
Tidak dapat
dikoreksi
melalui bukti-
butki
Wandering Mondar-mandir
Mencari-
cari/membuntuti
pengasuh/keluarga/orang
lain kemanapun pergi
Berjalan mengelilingi
rumah
Keluar
rumah/kabur/keluyuran
Halusinasi Halusinasi
dengar
Halusinasi
penglihatan
Halusinasi
Haptic
Restlessness Sangat gelisah sehingga
tidak bisa diam barang
sejenak
Misidenti
fikasi/mispersepsi
Merasa bukan
dirinya
Merasa bahwa
istri/suami bukan
lagi pasangan
hidupnya
Tidak dapat
mengidentifikasi
kejadian
Agitasi Aktvivitas verbal
(bicara) maupun motorik
(fisik) yang berlebihan
dan tidak selaras.
Misalnya marah-marah.
Ngamuk-ngamuk,
ngomel terus, dll.
Depresi Murung, sedih,
menangis
Ingin mengakhiri
hidupnya
Uring-uringan
dan mudah
tersinggung
Agresivitas Agresivitas fisik seperti :
memukul, menendang,
mendorong, mencakar,
menggigit orang atau
menggerayangi barang
orang lain.
Agresivitas Verbal
seperti : menjerit,
berteriak, membuat
suara gaduh, marah
meledak-ledak.

Apatis Tak ada minat
terhadap hal-hal
yang biasanya
disukai,
termasuk
kegiatan sehari-
hari.
Perawatan diri
terganggu
Interaksi sosial
menjadi sangat
berkurang
Disinhibisi Kelakuan yang tidak
sesuai budaya dan
norma-norma sosial
yang berlaku karena
terganggunya/hilangnya
fungsi pengendalian diri.
Perilakunya menjadi
kurang sopan, kurang
terpuji, memalukan dan
sebagainya.
Cemas Menanyakan hal
yang sama
berulang-ulang
Meremas-remas
tangan
Tidak dapat

duduk


III. A. POHON MASALAH
1. Akibat



2. Masalah utama





3. Penyebab



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. perubahan proses berpikir berhubungan dengan demensia
b. deficit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kemampuan dan motivasi
merawat diri

C. INTERVENSI
Diagnosa 1 Perubahan proses berpikir berhubungan dengan demensia
TUM :
Klien tidak mengalami gangguan proses pikir
TUK 1
Setelah dilakukan pertemuan selama 4x15 menit selama 6 jam, diharapkan klien
dapat membina hubungan saling percaya dengan kriteria hasil :
Perubahan
proses pikir
Deficit perawatan diri
Penurunan
kemampuan dan
motivasi merawat
diri
Gangguan Persepsi
Kognitif :
Demensia
Penurunan
degenerative
fungsi otak
Klien menunjukkan rasa senang ekspresi wajah bersahabat mau berjabat tangan ada
kontak mata, mau berjabat tangan, mau duduk berdampingan.

Intervensi :
a. Sapa klien dengan baik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkan diri dengan sopan
c. Jelaskan tujuan pertemuan
d. Jujur dan menepati janji
e. Tunjukan sifat empati dan menerima klien dengan apa adanya
f. Berikan perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar

TUK 2
Setelah dilakukan pertemuan 2x15 menit selama 6 jam dalam 1 pekan klien mampu
mengenal/berorientasi terhadap waktu orang dan tempat dengan kriteria hasil :
Klien mampu menyebutkan nama orang yang disekitarnya, klien mampu menyebutkan
hari dan tempat yang dikunjunginya.

Intervensi :
a. Beri kesempatan bagi pasien untuk mengenal barang milik pribadinya misalnya
tempat tidur, lemari, pakaian, dll.
b. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengenal waktu dengan menggunakan jam
besar, kalender yang mempunyai lembar perhari dengan tulisan besar.
c. Beri kesempatan kepada pasien untuk menyebutkan namanya dan anggota
keluarga tedekat.
d. Beri kesempatan kepada klien untuk mengenal dimana dia berada.
e. Berikan pujian jika pasien dapat menjawab.
f. Berikan pujian jika pasien dapat menjawab pertanyaan dengan benar

TUK 3
Setelah dilakukan pertemuan 2x15 menit selama 6 jam dalam 1 pekan pasien mampu
melakukan aktivitas sehari-hari secara optimal dengan kriteria hasil :
Pasien mampu memenuhi kebutuhan sehari-harinya secara mandiri.

Intervensi :
a. Observasi kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari
b. Beri kesempatan kepada pasien untuk memilih aktivitas yang dapat dilakukannya
c. Bantu pasien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilihnya
d. Beri pujian jika pasien dapat melakukan kegiatannya
e. Tanyakan perasaan pasien jika mampu melakukan kegiatannya
f. Bersama pasien membuat jadwal kegiatan

TUK 4
Setelah dilakukan pertemuan 2x15 menit selama 2 hari keluarga mampu
mengorientasikan pasien terhadap waktu, orang dan tempat dengan kriteria hasil :
Keluarga mampu memberi pengarahan yang tepat tentang waktu dan tempat serta
orang disekitarnya dan keluarga mampu memberikan sikap yang terapeuitk pada
klien.

Intervensi :
a. Keluarga mampu mengorientasikan pasien terhadap waktu, orang, dan tempat
b. Diskusikan dengan keluarga cara-cara mengorientasikan waktu, orang, dan
tempat pada pasien
c. Anjurkan keluarga untuk menyediakan jam besar, kalender dengan tulisan besar
d. Diskusikan dengan keluarga kemampuan yang pernah dimiliki pasien
e. Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan pujian terhadap kemampuan yang
masih dimiliki oleh pasien
f. Anjurkan keluarga untuk memantau kegiatan sehari-hari pasien sesuai dengan
jadwal yang telah dibuat
g. Anjurkan keluarga memberikan pujian jika pasien melakukan kegiatan sesuai
dengan jadwal kegiatan yang sudah di buat.

TUK 5
Setelah dilakukan pertemuan 2x15 menit selama 1 pekan keluarga dapat
menyediakan sarana yang dibutuhkan pasien untuk melakukan orientasi realitas
dengan kriteria hasil :
Klien dapat/mampu mengingat hal-hal atau seuatu yang pernah atau sedang di
alaminya.

Intervensi :
a. Menyediakan sarana yang dibutuhkan pasien untuk melakukan orientasi
b. Anjurkan keluarga untuk membantu pasien melakukan kegiatan sesuai
kemampuan yang dimiliki.

TUK 6
Setelah dilakukan pertemuan 2x15 menit selama 1 pekan keluarga mampu membantu
pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari.Keluarga mampu mendampingi klien
dalam beraktivitas dan emmbimbing klien dengan baik.

Intervensi :
a. Membantu pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
b. Anjurkan keluarga untuk membantu lansia melakukan kegiatan sesuai
kemampuan yang dimiliki
c. Bantu keluarga memilih kemampuan yang dilakukan pasien saat ini






Diagnosa 2 : Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kemampuan dan
motivasi merawat diri.
TUM 1
Klien dapatmeningkatkan minat dan motivasinya untuk memperhatikan kebersihan
diri.

TUK 1 : klien merasa dihargai
Intervensi :
a. Berikan salam setiap berinteraksi
b. Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan
c. Tanyakan nama dan panggilan kesukaan klien
d. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi
e. Tanyakan perasaan dan masalah yang di hadapi klien
f. Buat kontrak interaksi yang jelas
g. Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati
h. Penuhi kebutuhan dasar klien

TUM II
Pasien dapat mengerti dan meningkatkan pengetahuan tentang perawatan diri
TUK II
Klien dapat mengenal tentang peningnya kebersihan diri
Intervensi :
a. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi
terapeutik
b. Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan
pengertian tentang arti bersih dan tanda-tanda bersih
c. Dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5 tanda kebersihan
d. Diskusikan fungsi kebersihan diri dengan menggali pengetahuan klien terhadap
hal yang berhubungan dengan kebersihan diri
e. Bantu klien untuk mengungkapkan arti kebersihan diri dan tujuan memelihara
kebersihan diri
f. Beri reinforcement positif setelah klien mampu mengungkapkan arti kebersihan
diri
g. Ingatkan klien untuk memelihara kebersihan diri seperti : mandi 2 kali pagi dan
sore, sikat gigi minimal 2 kali sehari (sesudah makan dan sebelum tidur),
keramasa dan menyisir rambut, gunting kuku jika panjang
h. Mengadakan fasilitas kebersihan diri seperti odol, sikat gigi, shampoo, pakaian
ganti, handuk.

TUM III : agar klien merasa diperhatikan
TUK III : klien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan pesawat
Intervens :
a. Motivasi klien untuk mandi
b. Beri kesempatan untuk mandi, beri kesempatan klien untuk mendemonstrasikan
cara memelihara kebersihan diri yang benar
c. Anjurkan klien untuk mengganti baju setiap hari
d. Kaji keinginan klien untuk memotong kuku dan merapikan rambut

TUM IV : klien dapat mengimplementasikan cara perawatan diri
TUK IV : klien dapat melakukan kebersihan perawatan diri secara mandiri
Intervensi :
Monitor klien dalam melakukan kebersihan diri secara teratur, ingatkan untuk
mencuci rambut, menyisir, gosok gigi, ganti baju dan pakai sandal.

TUM V : membiasakan klien dalam melakukan perawatan diri
TUK V : Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri
Intervensi :
Beri reinforcement positif jika berhasil melakukan kebersihan diri.







TUM VI : Klien merasa diperhatikan oleh keluarga
TUK VI : Klien dapat dukungan keluarga dalam emningkatkan kebersihan diri
Intervensi :
a. Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien menjaga
kebersihan diri.
b. Diskusikan bersama keluarga tentang tindakan yang telah dilakukan klien selama
di RS dalam menjaga kebersihan dan kemajuan yang telah dialami di RS.
c. Anjurkan kelurga untuk emmutuskan memberi stimulasi terhadap kemajuan yang
telah dialami di RS
d. Jelaskan pada keluarga tentang manfaat sarana yang lengkpa dalam menjaga
kebersihan diri klien.
e. Anjurkan keluarga untuk menyiapkan sarana dalam menjaga kebersihan diri.
f. Diskusikan bersama keluarga cara membantu klien dalam menjaga kebersihan
diri.
g. Diskusikan dengan keluarga mengenai hal yang dilakukan misalnya :
mengingatkan pada waktu mandi, sikat gigi, mandi, keramas, dll.

IV. PENATALAKSANAAN
a. Identifikasi hasil :
Pasien dapat mencapai fungsi kognitif yang optimal
b. Prioritas :
Menjaga keselamatan hidup
Pemenuhan kebutuhan bio-psiko-sosial
Libatkan keluarga
Pendidikan kesehatan mental
c. Usaha perawatan :
Memfungsikan pasien seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien.

Intervensi :
1. Orientasi
Beri tanda yang jelas pada kamar pasien dengan menggunakan namanya
Anjurkan pasien utnuk menyimpan barang milik pribadi didalam
kamarnya
Gunakan lampu tidur
Sediakan jam dan kalender
Sediakan surat kabar dan diskusikan berita di surat kabar tersebut bersama
pasien
Orientasikan secara verbal dengan interval yang sering

2. Komunikasi
Perkenalkan diri anda
Tunjukkan sikap positif tanpa pamrih terhadap pasien
Gunakan komunikasi verbal yang jelas dan singkat
Atur suara
Hindari penggunaan kata ganti
Gunakan pertanyaan ya/tidak
Minta satu hal dalam satu kesempatan
Pastikan bahwa komunikasi verbal selaras dengan non verbal
Pelajari kehidupan masa lalu pasien
Berikan perasaan bebas dan terlindungi
3. Dukungan mekanisme koping
4. Kurangi keluyuran. Lakukan pemetaan perilaku pasien untuk mengidentifikasi
kondisi terjadinya perilaku dan lakukan tindakan pencegahan
5. Kurang agitasi
Jelaskan apa yang diharapkan secara jelas
Tawarkan pilihan jika pasien dapat melakukannya
Berikan jadwal aktivitas
Hindari adu kekuatan. Jika pasien menolak permintaan, tinggalkan dan
kembali dalam beberapa menit
Libatkan pasien dalam asuhan jika memungkinkan
6. Pengobatan farmakologis. Tacrine (cognex) dan doneprezil (Aricept)
memperlambat penyakit Alzheimer. Olanzapiner (zyprexa) dapat mengendalikan
agitasi yang terkait dengan demensia dan penyakit Alzheimer.
Keefektifan dihidroergotoksin mesilat (Hydergyne), salah satu dari dua
obat yang saat ini disetujui oleh FDA. Untuk mengurangi kemunduran
kognitif pada demensia, masih dipertanyakan.
Inhibitor Asetil Kolinesterase (tracine dan doneprezil) adalah obat lain
yang disetuji FDA untuk gangguan ini, obat tersebut menunjukkan
manfaat yang cukup signifikan secara klinis.
7. Libatkan anggota keluarga
8. Gunakan sumber yang ada dikomunitas.
























PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Kasus :
Tn.R usia 65 tahun, sejak dua tahun terakhir pasien sering ngomel-ngomel dan mondar-
mandir sendiri,keadaan ini diperparah oleh karena proses degenerative daya pikir.

Ruang rawat :garuda Tanggal dirawat/ MRS :08 Oktober 2012
I. IDENTITAS KLIEN.
Nama :Tn.R ( L) umur :65Tahun. Nomor CM :22134
II. ALASAN MASUK
ngomel-ngomel dan mondar mandir sendiri
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG.
Tn.R usia 65 tahun, sejak dua tahun terakhir pasien sering ngomel-ngomel dan
mondar-mandir sendiri,keadaan ini diperparah oleh karena proses degenerative daya
pikir.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Ya
Tidak
Jika ya , jelakan :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Pengobatan sebelumnya :
berhasil
kurang berhasil
tidak berhasil
jelaskan :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
diagnosa keperawatan : .............................................................................................





3. Pernah mengalami penyakit fisik ( termasuk gangguan tumbuh kembang )

Riwayat Trauma :
Jenis trauma usia pelaku korban saksi
Aniaya fisik
Tahun
- - -
Aniaya seksual Tahun - - -
Penolakan Tahun - - -
Kekerasan dalam keluarga Tahun - - -
Tindakan criminal Tahun - - -
Lain lain Tahun - - -
Jelaskan : klien belum pernah mengalami gangguan jiwa

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ( Bio, Psiko, Kultural dan
Spiritual )
Pengalaman klien yang tidak menyenangkan adalah pada gurunya pada saat
menjalani pembekalan ilmu sehingga dirinya merasa tidak kuat lagi
Diagnosa keperawatan :
Berduka disfungsional

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
Ada
Tidak ada
Kalau ada :
Hubungan keluarga : .
Gejala : ..
Riwayat pengobatan : ...
Diagnosa keperawatan : ............................................................................................

V. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 08 Oktober 2012
1. Keadaan umum :
Klien tampak ngomel-ngomel dan mondar-mandir

2. Tanda vital :
TD: 130/90 mm/Hg
N : 78X/ menit
S: 36,5C
P: 16X/menit
3. Ukuran : Berat badan ( BB ) : 45Kg Tinggi badan (TB ) : 169Cm
Turun
Naik
4. Keluhan fisik :
Tidak ada
Ya
Jelaskan : BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan

5. Pemeriksaan fisik : ( head to toe )
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...................................................................................
Diagnosa keperawatan : ............................................................................................


VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :












Keterangan gambar

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien


Jelaskan : klien adalah seorang bapak dan tinggal berrsama kedua anaknya. Dalam
keluarga, klien tidak memiliki riwayat penyakit menular dan tidak ada penyakit
menururun
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : ketidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa
harga dirinya rendah karena kegagalanya
b. Identitas : pasien seorang bapak, 65 tahun dengan 2 orang anak.
c. Peran : pasien sebagai kepala keluarga
d. Idial diri : keinginan yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan
yang ada (mencari ilmu untuk menjaga diri dan membantu orang lain tetapi
tidak mampu untuk mencapainya)
e. Harga diri : pasien merasa tidak berdaya melakukan apapun, pasien tidak
mampu menjadi kepala keluarga yang baik.

3. Hubungan social
a. Orang yang berarti/ terdekat : anak pasien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : tidak terlibat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : sulit berkomunikasi karena
klien merasa gagal dalam pendidikanya dank lien sering menyendiri

Diagnosa keperawatan : isolasi sosial

Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam
b. Kegiatan ibadah : selama di RSJ pasien tidak melakuakan ibadah.
Diagnosa keperawatan : distress spiritual


VII. STATUS MENTAL
1. Penampilan :
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya.
Jelaskan : rambut pasien tidak disisir dan kotor, kuku panjang dan kotor, baju
tidak rapi
Diagnosa keperawatan : sindroma deficit perawatan diri ( makan, mandi,
toileting, instrument)
2. Kesadaran :
Menurun :
Compos mentis
Sopor
Apatis/ sedasi
Subkoma
Samnolensia
Koma
Meninggi
Hipnosa
Gangguan tidur : ...................................................................................
Disosiasi : ....................................................................................................
Berubah : ...........................................................................................................
Gangguan perhatian
Jelaskan .

Diagnosa keperawatan
:.............................................................................................

3. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan : pasien sering menanyakan hal yang sama, pasien tidak mengenali
orang yang sudah dikenalnya
Diagnosa keperawatan : demensia

4. Pembicaraan :
Cepat.
Keras
Gagap .
Apatis.
Lambat.
Membisu.
Tidak mampu memulai pembicaraan.
Lain lain, inkoherensi
Jelaskan :klien selalu ngomel sendiri setiap waktu
Diagnosa keperawatan :kerusakan komunikasi verbal

5. Aktivitas motoric/ psikomotor :
Kelambatan :
Hipokinesia, hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stuporkatonik
Fleksibilitas serea
Jelaskan :
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Peningkatan :
Hiperkinesia, hiperaktifitas
Gagap
Stereotipi
Gaduh gelisah katatonik
Mannarism
Katapleksi
Tik
Ekhopraxia
Command automatism
Grimacen.
Otomatisma
Negativisme
Reaksi konversi
Tremor
Verbigerasi
Berjalan kaku/ rigid
Kompulsif ; sebutkan
Jelaskan :klien selalu ngomel sendiri setiap waktu dan mondar mandir selama di
RSJ
Diagnosa keperawatan :intoleransi aktivitas
6. Afek dan Emosi :
Datar
Adekuat
Tumpul
Merasa kesepian
Jelaskan : Ekspresi klien datar, ketika klien berhenti mengomel
Diagnose keperawatan : kerusakan komunikasi verbal

7. Persepsi sensorik:
Halusinasi :
Pendengaran.
Penglihatan.
Perabaan.
Pengecapan.
Penghidu
Illusi :
Ada.
Tidak ada.
Depersonalisasi
Ada
Tidak ada
Derealisasi
Ada
Tidak ada
Gangguan somatosensorik pada reaksi konversi
Ada
Tidak ada
Jelaskan : klien mengalami gangguan persepsi sensori pendengaran dan
penglihatan sehinggaa klien mudah mengalami disorientasi

Diagnosa keperawatan : perubahan sensori perceptual (pendengaran, penglihatan)
7. Proses pikir :
a. Proses pikir ( Arus dan bentuk pikir ) :
Sirkumtasial Tragensial Blocking Kehilangan asosiasi
Flight of idea Pengulangan pembicaraan / perseverasi
Lain-lain Jelaskan ...................................................................................................................
Jelaskan : arus dan bentuk pikir klien sering hilang kendali dan lupa akan kondisi
sekitar
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir, jelaskan berkaitan dengan
hilangnya kendali dalam berfikir.

b. Isi pikir
Obsesi Hipokondria Depersonalisasi Pikiran magis Ide
terkait
Waham Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Kontrol pikir Lain-lain, jelaska
Jelaskan : Klien mengalami isi pikir waham kebesaran. Klien merasa dirinya seorang
mahasiswa yang akan menjadi seorang dosen.
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir, jelaskan berkaitan dengan
wahamnya.

8. Tingkat Kesadaran :
Bingung Sedasi Stupor Lain-lain, jelaskan
Adakah gangguan orientasi ( disorientasi) : Waktu Orang Tempat
Jelaskan : Klien mengalami disorientasi waktu, orang dan tempat sehingga segala
aktivitasnya terganggu.
Masalah Keperawatan : Resiko tinggi cidera Lain-lain, jelaskan ....................
Perubahan proses pikir,
Jelaskan Klien lupa akan segala hal yang menyangkut
dengan
dirinya.

9. Memori :
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka
menengah
Gangguan daya ingat jangka pendek Koafabulasi Lain-lain,jelaskan ............
Jelaskan : Klien hanya mampu mengingat sesuatu secara singkat dan mudah lupa dengan
hal-hal yang baru saja ia lakukan.
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir, jelaskan perubahan proses pikir klien
berhubungan dengan dimensia.



10. Tingkat Konsentrasi dan berhitung :
Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien sulit berkonsentrasi karena mudah sekali mengomel ketika merasa ada
tekanan.
Masalah keperawatan : Perubahan proses pikir, jelaskan dalam hal ini berhubungan
dengan ketidakmampuan klien dalam berkonsentrasi.
Isolasi sosial Lain-lain, jelaskan .............................................................................

11. Kemampuan Penilaian :
Gangguan ringan Gangguan bermakna Lain-lain, jelaskan .................................
Jelaskan : Klien mengalami kesulitan penilaian dalam hal-hal yang sepele.
Masalah Keperawatan : Perubahan proses pikir, jelaskan : Hal ini berkaitan dengan
kesulitan
Penilaian dalam kehidupan sehari-hari.

12. Daya titik diri :
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Lain-lain, jelaskan ..........................................................................................................................
Jelaskan : Klien tetap kukuh mengaku sebagai mahasiswa yang akan menjadi dosen.

Masalah Keperawatan :
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Perubahan proses pikir,jelaskan : Hal ini berhubungan dengan waham klien.
Ketidakpatuhan Lain-lain, jelaskan .........................................................................

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan Klien Untuk Memenuhi Kebutuhan
Kemampuan memenuhi kebutuhan Ya Tidak
Makanan
Keamanan
Perawatan Kesehatan
Pakaian
Transportasi
Keuangan
Lain-lain
Jelaskan : Klien belum bisa memenuhi kebutuhan makanan, perawatan kesehatan dan pakaian
Masalah Keperawatan : Perubahan Pemeliharaan kesehatan
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Lain-lain, Jelaskan .........................................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari ( ADL ) :
a. Perawatan diri
Kegiatan hidup sehari-hari Bantuan total Bantuan minimal
Mandi

Kebersihan

Makan

Buang Air Kecil / BAK

Buang Air Besar / BAB

Ganti pakaian

Jelaskan : Klien bisa memenuhi kebutuhan sehari-hari, tetapi masih banyak dibantu oleh orang
lain.

Masalah Keperawatan :
Perubahan pemeliharaan kesehatan Sindroma defisit perawatan diri
Perubahan eliminasi feses Perubahan pola eliminasi urin
Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah Lain-lain,

Jelaskan : Klien mengalami defisit perawatan diri tetapi masih dapat dipenuhi jika ada bantuan
dari orang lain.

Apakah anda puas dengan pola makan anda? Puas Tidak
Bila tidak puas, jelaskan : .....................................................................................................
Apakah anda makan memisahakan diri? Ya Tidak
Bila ya, Jelaskan : .......................................................................................................................
Frekuensi makan sehari : 3x (kali) dan frekuensi kudapan sehari : 2x (kali)
Nafsu makan : Meningkat Menurun Berlebihan Sedikit-sedikit
Berat badan : Meningkat Menurun
BB saat ini : 45 Kg, BB terendah : 40 Kg, dan BB tertinggi : 62 Kg
Jelaskan : BB Klen biasanya selalu statis yaitu 45 Kg
Jelaskan : Klien mengalami penurunan BB karena nafsu makan klien menurun dan lebih sering
mengomel.
Masalah Keperawatan : Perubahan nutrisi : < Kebutuhan
Perubahan nutrisi : > Kebutuhan
Perubahan nutrisi : Potensial > kebutuhan tubuh
Lain-lain, jelaskan .......................................................................................
b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? Tidak ada Ada, Jelaskan ....................................
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Segar Tidak
segar,jelaskan
....................................................................................................................................................
Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya, lamanya . Jam Tidak
Apakah ada yang menolong anda mempermudah untuk tidur?
Ada Tidak ada :
Bila ada,jelaskan : ......................................................................................................................................
Tidur malam jam : 22.00 Bangun jam : 05.00 Rata-rata tidur malam : 7 jam
Apakah ada gangguan tidur ? Sulit untuk tidur Bangun terlalu pagi
Somnambulisme Terbangun saat tidur Gelisah saat tidur
Berbicara saat tidur Lain-lain, Jelaskan ................
Jelaskan : Klien selalu bangun pagi terutama saat klien merasa mendengar suara yang
membangunkan dirinya.

Masalah Keperawatan : Gangguan pola tidur, spesifiknya mudah terbangun dengan suara
gaduh

3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut ini :
Mengantisipasi kehidupan sehari-hari : Ya Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : Ya Tidak
Mengatur penggunaan obat : Ya Tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan : Ya Tidak
Jelaskan : Kemampuan klien dalam mengambil keputusan sehari-hari sangat banyak mengalami
kesulitan.
Masalah keperawatan :
Konflik pengambilan keputusan Ketidakpatuhan
Ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapeutik
Lain-lain, jelaskan ........................................................................................................................

4. Klien memiliki sistem pendukung :
Keluarga : Ya Tidak
Terapis : Ya Tidak
Teman sejawat : Ya Tidak
Kelompok sosial : Ya Tidak
Jelaskan : Klien memiliki keluarga dan teman-teman yang sangat mendukung klien.
Masalah Keperawatan : Perilaku mencari bantuan kesehatan Lain-lain, jelaskan ..............
.....................................................................................................................................................................

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?
Ya / Menikmati tidak menikmati,jelaskan ..........................................................
Masalah keperawatan : Defisit aktifitas deversional / hiburan
Lain-lain,jelaskan .....................................................................

VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan maslah Reaksi lambat / berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruksif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lain-lain Lain-lain

Jelaskan : Mekanisme koping klien sudah termasuk dalam mekanisme maladaptif karena klien
sering mengalami disotrientasi.

Masalah keperawatan : Kegiatan penyesuaian Koping individual tidak efektif
Koping individual tidak efektif (koping definsif) Koping individual tidak efektif
(menyangkal)
Lain-lain, jelaskan ................................................................................................................................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, Spesifiknya .........................................................................
...........................................................................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, Spesifiknya ..................................................................
...........................................................................................................................................................
Masalah dengan pendidikan, Spesifiknya Klien pernah kecewa dengan gurunya sewaktu
menuntuy ilmu dan merasa gagal.
Masalah dengan pekerjaan,Spesifiknya ............................................................................................
...........................................................................................................................................................


Masalahdenganekonomi,
spesifiknya..

..
Masalahdenganpelayanankesehatan,
spesifiknya..

..
Masalahlainnya,
spesifiknya
..

MasalahKeperawatan :
- Perubahanpemeliharaankesehatan
- Perubahanpadaeliminasiurin
- Perubahanpadaeliminasiurin (retensiurin)
- Perubahanpadaeliminasiurin (inkontinensiadisfungsial)
- Perubahanpadaeliminasiurin (inkontinensia reflex)
- Perubahanpadaeliminasiurin (inkontinensiastess)
- Gangguankonsepdiri ( Gg. Citra tubuh)
- Gangguankonsepdiri (Gg. Identitaspribadi)
- Gangguankonsepdiri (Gg. Hargadiri)
- Gangguankonsepdiri (Gg. Hargadirirendahkronik)
- Gangguankonsepdiri (Gg. Hargadirirendahsitiasional)
- Enuresis maturasi
- Ketidakberdayaan
- Keputusan
- Perubahankinerjaperan
- Sindrom stress relokasi
- Serilakumencaribantuan
- Gangguankonsepdiri
- Lain-lain, jelaskan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Apakahklienmempunyaimasalah yang berkaitandenganpengetahuan yang
kurangtentangsuatuhal?
- Penyakit/ gangguanjiwa
- System pendukung
- Factor presipitasi
- Koping
- Penyakitfisik
- Obat-obatan
- Lain-lain,
jelaskan

Jelaskan :klientidakmenyadarijikakliensedangmengalamigangguanjiwa.
Masalahkeperawatan :
- Perilakumencaribantuankesehatan
- Ketidakpuasan
- Penatalaksanaanterapeutiktidakefektif
- Kurangpengetahuan (spesifiknyatentangpenyakit/ gangguanjiwanyasaatini)

XI. ASPEK MEDIS
Diagnosamedic :

Terapimedic :

MasalahKeperawatan :
- Efek-efekmerugikanterapiobat-obatan
- Efek-efekmerugikan anti ansietas
- Efek-efekmerugikan anti-depresi
- Efek-efekmerugikanterapi anti psikiotik
- Masalhkolaboratif/potensialkomplikasi : multisystem, spesifiknyaapa

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Berdukadisfungsional
2. Perubahannutrisikurangdarikebutuhan
3. Kopingkeluargatidakefektif
4. Isolasi social
5. Sindroma deficit perawatandiri
6. Kerusakankomunikasi verbal
7. Intoleransiaktifitas
8. Kerusakankomunikasi
9. Perubahansensoriperseptual
10. Perubahan proses pikir
11. Perubahanpemeliharaankesehatan
12. Sindroma deficit perawatandiri
13. Perubahannutrisikurangdarikebutuhan
14. Gangguanpolatidur
15. Koping individual tidakefektif (menyangkal)
16. Gangguankonsepdiri ( gangguanhargadirirendahsituasional)
17. Kurangpengetahuan

POHON MASALAH

Deficit perawatanjiwa

Perubahan proses pikir Penurunankemampuandan
Motifasimerawatdiri


Gangguanpersepsi
Kognitif: dimensia

PenurunanDegeneratif
Fungsiotak


DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan proses pikir b/d dimensia
2. Defisitperawatandiri b/d penurunankemampuandanmotifasimerawatdiri



ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASAL
AH
Tanggal 9 oktober 2012 jam 08.30 WIB
DS :
- keluargamengatakanbahwa
pxseringlupaketikamelakuka
kegiatan

DO :
1. pxterlihatdepresicurigadan
ansietas
2. afekpxdatardan
pembicaraannyaapatis
3. pxmarahtanpasebab

DS :
-
keluargamengatakansudahduaharibelummandihanyasajadiseka
padabagian yang terbuka (yang taktertutupbaju)
- klienkadang-
kadangmasihngompoldankadangbilangkalauinginkencingdenga
nmenngunakanpenampung (urinal)

DO :
- kemauan yang menurun,
penampilankurangrapidan
mukaagaklusut.
- celanaagaksedikitbasah
- kliendalamkeadaanterfiksasi
sehinggakebutuhanklien
dibantu( makan, minum, dan
kencingsertamandidengan
diseka)
Perubahan proses
pikir

Gangguan
persepsi kognitif :
Dimensia

Penurunan
gegeneratif fungsi
otak








Deficit
perawatandiri

Penurunan
kemampuan dan
motivasi merawat
diri

Gannguanpersepsi
kognitif :
dimensia

Perubaha
n proses
pikir














Deficit
perawata
ndiri


DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan proses pikir b/d dimensia
2. Deficit perawatandiri b/d penurunankemampuandanmotivasimerawatdiri

INTERVENSI
Dx 1
TUM :klientidakmengalamigangguan proses pikir
TUK 1
Setelahdilakukanpertemuanselama 4x15 menitselama 6 jam,
diharapkankliendapatmembinahubungansalingpercaya .
Kriteriahasil :
Klienmenunjukkan rasa senangekspresiwajahbersahabatmauberjabattanganadakontakmata,
mauberjabattangan, maududukberdampingan.
Intervensi :
a. Sapakliendenganbaik verbal maupun non verbal
b. Perkenalkandiridengansopan
c. Jelaskantujuanpertemuan
d. Jujurdanmenepatijanji
e. Tunjukkansifatempatidanmenerimakliendenganapaadanya
f. Berikanperhatikankepadakliendanmemperhatikankebutuhandasar

TUK 2
Setelahdilakukanpertemuan 2x15 menitselama 6 jam dalam 1
pekanmampumengenal/berorientasiterhadapwaktu orang dantempat
Kriteriahasil :
Klienmampumenyebutkanmana orang yang adadisekitarnya,
klienmampumenyebutkanharidantempat yang dikunjunginya
Intervensi :
a. Berikesempatanbagipasienuntukmengenalbarangmilikpribadinyamisalnyatempattidur,
lemari, pakaian,dll
b. Berikesempatankepadapasienuntukmengenalwaktudenganmenggunakan jam besar,
kalender yang mempunyailembarperharidengantulisanbesar
c. Berikesempatankepadapasienuntukmenyebutkannamanyadananggotakeluargaterdekat
d. Berikesempatankepadaklienuntukmengenaldimanadiaberada.
Berikanpujianjikapasienbilapasiendapatmenjawabdenganbenar

TUK 3
Setelahdilakukanpertemuan 2x15 menitselama 6 jam dalam 1
pekanpasienmampumelakukanaktifitassehari-harisecara optimal
Kriteriahasil :
Pasienmampumemenuhikebutuhansehari-harinyasecaramandiri
Intervensi :
a. Observasikemampuanpasienuntukmelakukanaktifitassehari- hari
b. Berikesempatankepadapasienuntukmemilihaktifitas yang dapatdilakukannya
c. Bantu pasienuntukmelakukankegiatan yang telahdipilihnya
d. Beripujianjikapasiendapatmelakukankegiatannya
e. Tanyakanperasaanpasienjikamampumelakukankegiatannya
f. Bersamapasienmembuatjadwalkegiatansehari-hari

TUK 4
Setelahdilakukanpertemuan 2x15 menitselama 2
harikeluargamampumengorientasikanpasienterhadapwaktu, orang dantempat
Kriteriahasil :
Keluargamampumemberipengarahan yang tepattentangwaktudantempatserta orang
disekitarnyadankeluargamampumemberikansikap yang terapeutikpadaklien

Intervensi
a. Keluargamampumengorientasikanpasientergadapwaktu, orang dantempat
b. Diskusikandengankeluargacara-caramengorientasikanwaktu, orang dantempatpadapasien
c. Anjurkankeluargauntukmenyediakan jam besar, kalenderdenagtulisanbesar
d. Diskusikandengankeluargakemampuan yang pernahdimilikipasien
e. Anjurkankepadakeluargauntukmemberikanpujianterhadapkemampuan yang
masihdimilikiolehpasien
f. Anjurkankeluargauntukmemantaukegiatansehari-haripasiensesuaidenganjadwal yang
telahdibuat
g. Anjurkankeluargamemberikanpujianjikapasienmelakukankegiatansesuaidenganjadwalkeg
iatan yang sudahdibuat


TUK 5
Setelah dilakukan pertemuan 2x15 menit selama 1 pekan keluarga dapat menyediakan srana
yang dibutuhkn pasien untuk melakukan orientasi realitas dengan kriteria hasil : klien
dapat/mampu hal-hal yang sedang atau pernah dialaminya.
Intervensi :
g. Menyediakan sarana yang dibutuhkan pasien untuk melakukan orientasi
h. Anjurka keluarga untuk membantu pasien melakukan kegiatan sesuai kemampuan
yang dimiliki

TUK 6
Setelah dilakukan pertemuan 2x15 menit selma 1 minggu keluarga mampu mendampingi klien
dalam beraktifitas dan membimbing klien dengan baik.
Intervensi :
i.Membantu pasien dalam melakukan kaktifitas sehari-hari
j. Anjurkan keluarga untuk membantu lansia melakukan kegiatan sesuai kemampuan
yang dimiliki
k. Bantu keluarga memilih kemapmuan yang dimiliki pasien saat ini

DX 11 Defisit Perawatan diri b/d penurunan kemampuan dan motivasi merawat diri.
TUM 1 Klien dapat meningkatkan minat dan motivasinya untuk memperhatikan kebersihan
diri
TUK 1 : Klien merasa dihargai
Intervensi :
a. Berikan salam setiap berinteraksi
b. Perkenalkan nama, panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan
c. Tanyakan nama dan panggilan kesukaan klien
d. Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi
e. Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien
f. Buat kontrak interaksi yang jelas
g. Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati
h. Penuhi kebutuhan dasar klien

TUM II : Pasien dapat mengerti dan meningkatkan pengetahuan tentang perawatan diri
TUK II : Klien dapat mengenal tentang pentingnya kebersihan diri
Intervensi :
a. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
b. Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan
pengertian tentang art6i bersih dan tanda-tanda bersih
c. Dorong klien menyebutkan 3 dari 5 tanda kebersihan diri
d. Diskusikan fungsi kebersihan diri
e. Bantu klien mengungkapkan arti kebersihan diri dan tujuan memelihara kebersihan
diri
f. Beri reinforcement positif setelah klien mengungkapkan arti kebersihan diri
g. Ingatkan klien untuk memelihara kebersihan diri

TUM III : Agar klien merasa diperhatikan
TUK III : Klien dapat melakukan kebersihan diri dengan bantuan perawat.
Intervensi :
a. Motivasi klien untuk mandi
b. Beri kesempatanklien untuk mendemonstrasikan cara memelihara kebersihan diri
c. Anjurkan klien untuk ganti baju setiap hari
d. Kaji keinginan klien untuk memotong kuku dan merapikan rambut
TUM IV : Klien dapat mengimplementasikan cara perawatan diri
TUK IV : Klien dapat melakukan kebersihan perawatan diri secara mandiri
Intervensi :
Monitor klien dalam melakukan kebersihan diri secara teratur, ingatkan untuk
mencuci rambut,menyisir,gosok gigi,ganti baju dan pakai sandal
TUM V : Membiasakan klien dalam melakukan perawatan diri
TUK V : Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri.
Intervensi :
Beri reinforcement positif setelah klien berhasil melakukan kebersihan diri
TUM VI : Klien merasa diperhatikan oleh keluarga
TUK VI : Klien dapat dukungan keluarga dalam meningkatkan kebersihan diri
Intervensi :
a. Jelaskan ada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien menjaga kebersihan
diri
b. Diskusikan bersama keluarga tentang tindakan yang telah dilakukan klien selama di
RS dalam menjaga kebersihan dan kemajuan yang telah dialami di RS.
c. Anjurkan keluarga untuk memutuskan memberi stimulasi terhadap kemajuan yang
telah dialami di RS
d. Jelaskan pada keluarga tentang manfaat sarana yang lengkap dalam menjaga
kebersihan diri
e. Anjurkan keluarga untuk menyiapkan sarana dalam menjaga kebersihan diri
f. Diskusikan bersama keluarga cara membantu klien dalam menjaga kebersihan diri
g. Diskusikan dengan keluarga mengenai hal yang dilakukan misalnya : mingingatkan
pada waktu mandi,sikat gigi,mandi,keramas,dll.

TAK ORIENTASI REALITA

Sesi 1 : pengenalan orang

Tujuan :
1. Klien mampu mengenal nama-nama perawat
2. Klien mampu mengnal nama-nama klien lain

Setting :
1. Terapis dank lien duduk bersama dalam lingkaran
2. Ruangan nyaman dan tenang
Alat :
1. Papan nama sejumlah klien dan perawat yang iktut TAK
2. Spidol
3. Bola tenis
4. Tape recorder
5. Kaset dangdut
Metode :
1. Dinamika kelompok
2. Diskusi dan tanya jawab
Langkah kegiatan :
1. Persiapan
a. Memilih klien sesuai dengan indikasi
b. Membuat kontrak dengan klien
c. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan
2. Orientasi
a. Salam terapeutik
Salam dari terapis kepada klien
b. Evaluasi/validasi
Menanyakan perasaan klien saat ini
c. Kontrak
1. Terapis menjelaskan tujuan kegiatan
2. Terapis menjelaskan aturan main berikut :
Jika ada klien yang ingin meninggalkan kelompok, harus minta ijin kepada terapis
Lama kegiatan 45 menit
Setiap klien mengikuti kegiatan dari awal sa,pai selesai
3. Tahap Kerja
a. Terapis membagikan papan nama untuk masing-masing klien
b. Terapis meminta masing-masing klien menyebutkan nama lengkap, nama panggilan, dan
asal.
c. Terapis meminta masing-masing klien menuliskan nama panggilan di papan nama yang
dibagikan
d. Terapis meminta masing-masing klien memperkenalkan diri secara berurutan, searah
jarum jam dimulai dari terapis, meliputi menyebutkan : nama lengkap, nama panggilan,
asal dan hobi
e. Terapis menjelaskan langkah berikutnya : tape recorder akan dinyalakan, saat music
terdengar bola tenis dipindahkan dari satu klien ke klien lain. Saat music dihentikan,
klien yang sedang memegang bola tenis menyebutkan nama lengkap, nama panggilan,
asal dan hobi dari klien yang lain (minimal nama panggilan)
f. Terapis memutar tape recorder dan menghentikan. Saat music berhenti klien yang
sedang memegang bola tenis menyebutkan nama lengkap, nama panggilan, asal, dan
hobi klien yang lain.
g. Ulangi langkah F sampai semua klien mendapatkan giliran
h. Terapis memberikan ujian untuk setiap keberasilan klien dengan mengajak klien lain
bertepuk tangan.

4. Terminasi
1. evaluasi
a. terapis menanyakan perasaan klien setelah mengikuti TAK
b. terapis memberikan pujian atas keberhasilan kelompok
2. tindak lanjut
a. terapis menganjurkan klien menyapa orang lain sesuai dengan nama panggilan
3. kontrak yang akan datang
a. terapis membuat kontrak untuk TAK yang akan datang yaitu mengenal tempat
b. menyepakati waktu dan tempat


Evaluasi dan dokumentasi
Evaluasi
Evaluasi dilakukan saat proses TAK berlangsung khususnya pada tahap kerja. Aspek
yang dievaluasi adalah kemampuan klien sesuai dengan tujuan TAK. Untuk TAK orientasi
realitas orang, kemampuan klien yang diharapkan adalah dapat menyebutkan nama, panggilan,
asal,dan hobi klien. Formulir evaluasi sebagai berikut

SESI 1 : TAK
Orientasi realitas orang
Kemampuan mengenal orang lain
No
Aspek yang dinilai
Nama klien

1. Menyebutkan nama klie
2. Menyebutkan nama panggilan klien
3. Menyebutkan asal klien lain
4. Menyebutkan hobi klien lain

Petunjuk :
1. Tulis nama panggilan klien yang ikut TAK pada kolom nama klie
2. Untuk tiap klien, beri penilaian tentang kemampuan klien mengetahui nama, panggilan,
asla dan hobi klien lain. Beri tanda jika klien mampu dan jika klien tidak mampu.

Dokumentasi
Dokumentasikan pada catatan proses keperawatan tiap klien. Comtoh : klien mengikuti
TAK orientas realitas orang. Klien mampu menyebutkan nama, nama panggilan, asal, hobi dank
lien lain di sebelahnya. Anjurkan klie mengenal klien lain di ruangan.

Sesi 2 : PengenalanTempat
Tujuan
1. Klien mampu mengenal nama rumah sakit
2. Klien mampu mengenal nama ruangan tempat perawat
3. Klian mampu mengenal kamar tidur
4. Klien mengenal temat tidur
5. Klien mampuu mengenal ruangan perawat, ruang istirhat, ruag makan, kamar mandi dan
WC
Setting
1. Terapis dank lien duduk bersama dalam lingkaran
2. Ruangan tempat perawaatan klien
Alat
1. Tape rcorder
2. Kaset lagu dangdut
3. Bola tenis
Metode
1. Diskusi kelompok
2. Orientasi lapangan
Langkah Kegiatan
1. Persiapan
a. Mengingatkan kontrak pada klien pesrtan Sesi 1 TAK orientaso realitas.
b. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan
2. Orientasi
a. Slam terapeutik
1. Salam dari terapis kepada klien.
2. Erapis dan klien memakai papan nama
b. Evaluasi/validsi
1. Menanyakan perassan klien saat ini
2. Menanyakan apakah klien masih mengingat nama-nama klien yang lain.
c. Kontrak
1. Terapis menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu mengenal tempat yang bisa dilihat.
2. Terapis menjelaskan aturan ain berikut
Jika ada klien yang ingin meninggalkan kelompok, harus minta ijn kepada
terapis
Lama kegiatan 45 menit
Setiap klien mengikuti kegiatan
3. Tahap kerja
a. Terapis menanyakan kepada klien nam rumah sakit, nam ruangan, klien diberi
kesempatan menjawab. Beri pujian pada klien yang mampu menjawab dengan tepat.
b. Terapis menjelaskan dengan menyalakan tape mrecorder lagu dangdut, sedangkan
bola tenis diedarkan dari satu peserta ke peserta yang lain searah jarum jam. Pada saat
lagu berhenti, klien yang sedang memegang bola tenis akan diminta menyebutkan
nama rumah sakit dan nama ruangan tempat klien dirawat.
c. Terapis menyalakan tape recorder, menghentikan lagu, dan meminta klien yang
memegang ble tenis untuk menyebutkan nam ruangan dan nama rumah sakit.
Kegiatan ini diulang smapai semua peserta mendapat giliran.
d. Terapis memberikan pujian saat klien telah menyebutkan dengan benar.
e. Terapis mengajak klien berkeliling serta menjelaskan nama dan funsi ruangan
yang ada. Kantor perawat, kamr mandii, WC, ruang istirahat, ruang TAK dan
ruangan lainya
4. Tahap terminasi
a. Evaluasi
1. Terapis menanyakan perasaan klien setalah mengikuti TAK
2. Terapis memberikan pujian atas keberhasilan kelompok.
b. Tindak lanjut
Terapis menganjurkan klien untuk mengahafal nama-nama tempat.
c. Kontrak yang akan datang
1. Menyepakati kegiatan TAK yang akan datang, yaitu mengenal waktu.
2. Menyepakati waktu dan tempat.
Evaluasi dan Dokumentasi
Evaluasi
Evaluassi dilakukan saat proses TAK berlangsung, khususnya pada tahap kerja. Aspek
yang dievaluasi adalh kemampuan klien sesuai dengan tujuan TAK. Untun TAK orieentasi
realitas tempat, kemampuan klien yang diharapkan adalah mengenal tempat di rumah sakit.

Sesi 2 : TAK
Orientasi realitas tempat
Kemampuan mengenal tempat di rumah sakit
No
Aspek yang dinilai
Nama klien

1. Menyebutkan nama rumah sakit
2. Menyebutkan nama ruangan
3. Menyebutkan letak kantor perawat
4. Menyebutkan letak kamar mandi dan WC
5. Menyebutka letak kamar tidur

Petunjuk :
1. Tulis nama panggilan klien yang ikut TAK pada kolom nama klien.
2. Untuk tiap klien, beri penilaian tentang kemampuan mengenal tempat-tempat di ruang
rawat dan nama rumah sakit. Beri tanda jika klien mampu dan tanda jika klien tidak
mampu.
Dokumentasi
Dokumentasikan kemampuan yang dimiliki klien saat TAK pada catatan proses
keperawatan tiap klien. Contoh : klien mengikuti Sesi 2, TAK orientasi realitas tempat. Klien
mampu meyebutkan nama ruangan dan letak kamar tidur yang lain belum mampu. Oriantasikan
klien dengan tempat-tempat di ruangan

Sesi 3 : pengenalan waktu
Tujuan
1. Klien dapat mengenal waktu dengan tepat
2. Klien dapat mengenal tanggal dengan tepat
3. Klien dapat mengenal hari dengan tepat
4. Klien dapat mengenal tahunn dengan tepat
Setting
1. Terapis dan klien duduk bersama dalam lingkaran
2. Klien berada di ruangan yang ada kalenderdan jam diding.
Alat
1. Kalender
2. Jam dinding
3. Tape recorder
4. Kaset lagu dangdut
5. Bola tenis
Metode
1. Diskusi
2. Tanya
Langkah kegiatan
1. Persiapan
a. Mengingatkan kontrak kepada klien peserta Sesi 2 TAK orientasi realitas
b. Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan
2. Orientasi
a. Salam terapeutik
1. Salam dari terapis kepada klien
2. Terapis dam klien memakai papn nama
b. Evaluasi/validasi
1. Menanyakan perasaan klien saat ini.
2. Menanyakan apakah klien masih meengingat nama-nama ruangan yang sudahb
dipelajari.
c. Kontrak
1. Terapis menjelaskan tujuan kegiatan, yaitu mengenal waktu
2. Terapis menjelaskan aturan main berikut
Jika ada klien yang ingin meninggalkan kelompok, harus minta ijin kepada
terapis
Lama kegiatan 45 menit.
Setiap klien mengikuti kegiatan dari awal sampai selesai
3. Tahap kerja
a. Terapis menjelaskan kegiatan yang akan dikerjakan.
b. Terapis menjelasskan akan menghidupkan tape recorder, sedangkan bola tenis
diedarkan dari satu klien ke klien yang lain. Pada saat music berhenti, klien yang
memegang bola menjawab pertanyaan dari terapis.
c. Terapis menghidupkan music, dan mematikan music. Klien mengedarka bola tenis
secara bergantian searah jarumjam. Saat music berhenti, klien yang memegang bola
siap menjawab pertanyaan terapis tentang tanggal, bulan, tahun, hari dan jam saat itu.
Kegiatan ini diulang sampai semau klien mendapat giliran.
4. Tahap terminasi
a. Evaluasi
1. Terapis menanyakan perasaan klien setelah mengikuti TAK
2. Terapis memmberikan pujian atas keberhasilan kelompok
b. Tindak lanjut
Terapis meminta klien memberi tanda/mengganti kalender setiap hari

c. Kontrak yang akan datang
1. Menyepakati TAK yang akan datang sesuai dengan indikasi klien.
2. Menyepakati waktu dan tempat.
Evaluasi dan dokumentasi
Evaluasi
Evaluasi dilakuakan saat proses TAK berlangsung, khususnya pada tahap kerja. Aspek
yang dievaluasi adalah kemamuan klien sesuai dengan tujuan TAK. Untuk TAK orientasi
realitas waktu, kemampuan klien yang diharapkan adalah mengenal waktu, hari, tanggal, dan
tahun. Formulir evaluasi sebagai berikut.






















Sesi 3 : TAK
Orientasi realitas waktu
Kemampuan mengenal waktu


Petunjuk :
1. Tulis nama panggilan yang ikut TAK pada kolom nama klien.
2. Untuk tiap klien, beri penilaian tentang kemmpuan mengenal waktu, hari,tangga;, bulan,
dan tahun . beri tanda jika klien mampu dan tanda x jika klien tidak mampu.

Dokumentasi
Dokumentasikan kemampuan yang dimiliki klien saat TAK , pada catatan proses keperawatan
tiap klien. Contoh : klien mengikuti Sesi 3, TAK orientasi realitas waktu. Klien mampu
menyebutkan tanggal dan hari, tetapi yang lain belum mampu. Orientasikan klien terhadap
waktu secara intensif.





No.

Aspek yang dinilai
Nama klien

1. Menyebutkan jam
2. Menyebutkan hari
3. Menyebutkan tanggal
4. Menyebutkan bulan
5. Menyebutkan tahun