CASE BASE DISCUSSION

Imam Fadli
6120018008

Pembimbing :
dr. Andi Roesbiantoro, Sp.THT

Departemen / SMF Telinga Hidung Tenggorokan dan Kepala Leher

Fakultas Kedokteran
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
2019
 SUBJECTIVE
• Nama : An. MR
• Nomor Rekam Medis : 695676
• Usia : 9 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Surabaya
• Pekerjaan : Pelajar
• Status Perkawinan : Belum Menikah
• Ruangan : Poli Spesialis THT-KL Rumah Sakit Islam A. Yani
Surabaya
 SUBJECTIVE
• Tanggal pemeriksaan : Rabu, 13 November 2019
• Keluhan utama
Kesulitan saat bernafas (sesak)
 ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Spesialis THT RSI A. Yani Surabaya dengan keluhan
kesulitan saat bernafas (sesak), keluhan sesak dirasakan sejak 3 hari yang
lalu, keluhan dirasakan semakin memberat pada saat anak setelah
melakukan aktifitas banyak dan kadang melakukan nafas dengan mulut
terbuka. Menurut orang tua pasien keluhan ini disertai sering mengorok
pada saat tidur tetapi tidak sampai terbangun. Keluhan lain seperti suara
bindeng, batuk, pilek, tenggorak terasa panas, nyeri telan, tenggorokan
terasa kering, badan terasa demam disangkal. Nafsu makan dan minum
pasien dalam batas normal.
 ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sering ngorok pada saat tidur sejak kecil kurang lebih usia 5
tahunan, tetapi pernah memberat sekitar bulan september 2019 yaitu
tidur disertai ngorok hingga terbangun dan tidur dengan duduk, pada
saat itu keluhan disertai kesulitan bernafas, ada nyeri telan pada saat
makan dan minum. Pasien juga sering demam disertai flu dan radang
tenggorokan hingga keluar dahaknya.
 ANAMNESIS
Riwayat Pengobatan
• Pahachlor
• Tremenza

Riwayat Alergi
• Alergi debu (-)
• Alergi makanan (-)
• Alergi obat dan lainnya (-)
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini
• Riwayat Alergi (-)
• Riwayat Asma (-)
Riwayat kebiasaan sosial
• Makan chiki-chikian dan sering minum air es (-)
Riwayat perkerjaan
• Pasien masih pelajar
 OBJECTIVE
• Status Generalis
• Keadaan Umum : baik
• Tanda-tanda Vital
• BB : 43 kg
• Tekanan Darah : mmhg
• Nadi : 88 x/menit reguler
• Pernafasan : 20 x/menit
• Suhu :ºC
 OBJECTIVE
B. Status Lokalis • Rhinoskopi anterior :
• Inspeksi Hidung Luar :
peradangan -/-, deformitas -/-,
massa-/-, deviasi septum nasi -/-
• Palpasi Hidung Luar : Nyeri
tekan -/-, nyeri tekan sinus
maxilaris -/-, nyeri tekan sinus
frontalis -/-
  Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Sekret (-) (-)
Mukosa cavum nasi Hiperemis (-) Hiperemis (-)
edema (-) edema (-)
Konka media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Konka inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-) Hipertrofi (-)
Hipertrofi (-)
Meatus media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Meatus inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Massa (-) (-)
adenoid Edema (+)
Hiperemi (+)
Sekret (-)
 OBJECTIVE
Regio facialis : Tenggorok
• Mukosa bibir : normal
• Regio facialis :
• Deformitas wajah -/-, edema
• Mukosa bukal : normal
maxilla -/-, nyeri tekan sinus • Gigi : normal
maxilla +/+, sinus ethmoidalis
-/-,sinus frontalis -/- • Gingiva : normal, merah
muda
• Lidah : normal
• Uvula : normal
 OBJECTIVE
Tenggorok

• Arkus faring : simetris, normal

merah muda
• Palatum Mole : normal
• Palatum durum : normal
• Fosa Tonsil : T2/T2, hiperemi
(+), kripta tidak melebar -/-,
abses -/-
 OBJECTIVE
Telinga

AD AS
• Canalis akustikus : normal
• Corpus alineum : -/-
• Serumen :-/-
• Cairan : -/-
• Membran timpani : intak/intak
 Subjective Objective Assasment Planning
Status Lokalis : Diagnosis :
Rinoskopi anterior : • Rhinoskopi posterior
RPS : Adenoid:Edema (+) Adenotonsilitis kronik • Endoskopi
• kesulitan saat bernafas Hiperemi (+) • Foto skull lateral soft tissue
(sesak) sejak 3 hari Sekret (-)
• memberat saat setelah Tenggorokan: Fosa Tonsil Diagnosis Banding :
melakukan aktifitas Atresia koana
banyak T2/T2, hiperemi (+), kripta Tonsilofaringitis difteri
• nafas dengan mulut tidak melebar -/-, abses -/-
terbuka
• mengorok pada saat tidur
RPD:
• sering ngorok saat tidur
• bulan september 2019
tidur disertai ngorok
hingga terbangun dan
tidur dengan duduk
• disertai kesulitan bernafas
• nyeri telan pada saat
makan dan minum (+)
• Pasien juga sering demam
disertai flu dan radang
tenggorokan
 Planning

Terapi Monitoring
Amoksisillin 2 x cth II • Gejala klinis
Parasetamol 3 x cth I 1/2 • Tanda-tanda rekurensi (keluhan berulang)

Komunikasi Informasi dan Edukasi

• Minum obat teratur
• Istirahat yang cukup, makan lunak, minum
hangat
• Menjaga daya tahan tubuh agar tidak mudah
terkena penyakit infeksi
• Perlu dilakukan tindakan lanjutan apabila tidak
membaik (pembedahan)
 Prognosis
• Vitam : dubia ad bonam
• Fungsional : dubia ad bonam
• Sanationam : dubia ad bonam