FORMAT PENDOKUMENTASIAN

Meri rahmayuni
1. Ibu Hamil

Subjektif :
 Biodata (nama, umur, dsb)
 Paritas G P A
 HPHT
 Riwayat obstetric, riwayat persalinan, haid, riwayat
kesehatan
 Riwayat kesehatan keluarga
 Data psikologis
 Riwayat kehamilan sekarang, ANC berapa kali, obat-
obatan apa yang didapat
 Kebiasan sehari-hari
 objektif
 Px fisik, kepala-kaki
 Px pelvic/obstetric, px panggul, px dalam, palpasi leopold
 Px lab, Hb, protein uri, gula darah
 Px penunjang lain, rontgen, USG
2 Ibu Bersalin
Subjekktif
 Umur
 Gravida dan para untuk , untuk deteksi dini komplikasi,
pengawasan
 Kontraksi uterus (frekuensi, durasi, intensitas)
 Lokasi rasa sakit
 Riwayat persalinan yang lalu (lama, penolong, BBLR,
jarak persalinan tindakan persalinan)
 HPHT
 Bloody show
 Pengeluaran air, KPD
 Objektif

Px fisik
 Vital sign
 BB,TB
 Djj
 Kontraks uterus
 Engagement
 TBJ (TFU – 12/11) x 155
 Palpasi (Leopold)
 Refleks
 Px Pelvix (obstetri)
 Effacement dan dilatasi cx
 Posisi cx
 Bloody show
 Station , Hodge
 Kulit ketuban
 CDP tidak ada kesesuaian antara kepala bayi dengan
panggul (jalan lahir)
 
3 Ibu Nifas

Yang harus dikaji :

 1. Catat ANC dan INC
 2. Waktu persalinan, sudah berapa hari, janin
 3. TTV PP ,demam/tidak
 4. Hasil px lab , trombosit, leukosit
 5. Catatan medis pasien , riwayat persalinan lalu
 6. Ambulasi
 7. Ketidaknyamanan ibu (nyeri)
 8. Keadaan ibu + janin
 9. Perasaan ibu tentang persalinan + prosesnya
 10. Perasaan ibu tentang bayinya
 11. Kemauan menyusui bayinya
Objektiv

 Px fisik
 TTV
 Tanda-tanda iritasi/infeksi
 Payudara
 Px adomen (kk, uterus involusi)
 Lochea (warna, jumlah, bau)
 Haemorrhold
 Ekstrimitas (varises, edema, hormonis sign, reflek)
 Tromboflebilitis, kemerahan pada betis
3. Bayi Baru Lahir

 Yang harus dikaji :

 1. Riwayat persalinan
 2. Proses menyusui
 3. Antropometri
 4. Px fisik
 5. Imunisasi
 6. Pola tidur
 7. Refleks
4. TUMBANG

Yang harus dikaji :

 1. Identitas anak
 Identitas orang tua
 Riwayat persalinan, vacum (kel otak)
 3. Px antropometrik
 - BB - Lk - L leher
 - TB - LD
 - LLA - L perut
 4. Px fisik
 5. Px laboratorium
 6. Penilaian terhadap perkembangan anak berdasarkan umur
  
  
5. Kesehatan Reproduksi

Yang harus dikaji :

 1. Identitas (umur paritas)
 2. Status perkembangan
 - Berapa lama menikah
 - Berapa kali ganti pasangan
 - Umur saat menikah, kurang 20 tahun (tidak sehat)
 3. Riwayat K Š H. estrogen (tumor)
 4. Perdarahan
 5. Masa (uterus, ovarium, vag)
 6. Luka/inveksi (vaginitis, erosi, porsio psb)
 7. Fistula
 8. Riwayat PMS
 
6. Keluarga Berencana

Yang dikaji :
 1. Identitas
 - Agama
 - Umur
 - Ras
 2. Status ekonomi
 3. Status pernikahan
 4. Pola seksual
 5. Riwayat kesehatan, tidak boleh hamil, penyaki jantung
stadium IV
 6. Px fisik
 7. Px obstetric
