Bimbingan SKILLS LAB

Problem Base Learning

Ilmu Penyakit Saraf
Dr.dr. M.R.Arimbi, Sp.P

FAK. KEDOKTERAN
UNIV. WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2017
 Pemeriksaan Fisik Neurologi
1. Pemeriksaan Status Mental
2. Pemeriksaan Motorik
3. Pemeriksaan Sensorik
4. Pemeriksaan Reflek
5. Pemeriksaan Fungsi Saraf Otak
6. Pemeriksaan Koordinasi & Keseimbangan

2
 STATUS MENTAL
GCS (GLASGOW COMA SCALE)

3
DERAJAT KESADARAN
KUALITAS KESADARAN
 Pemeriksaan Motorik Pemeriksaan Sensorik
1. Kekuatan kontraksi otot 1.Eksteroseptik
2. Tonus otot -Rasa nyeri Superficial
3. Reflek Fisiologi - Rasa nyeri suhu
- Biceps Physiology Reflex / BPR - Rasa raba ringan
- Triceps Physiology Reflex / TPR 2. Proprioseptik
- Periosto Radialis Reflex -Rasa getar
- Patela Reflex - Rasa tekan
- Periosto Radialis Reflek - Rasa nyeri tekan
- Achiless Reflex - rasa gerak dan posisi
- Reflek Klonus Lutut 3. Enteroseptik
- Reflek Klonus Kaki -Reffered pain
- Reflek dinding Abdomen 4. Rasa kombinasi
- Reflek Interskapula dan Reflek Glutea - Stereognosi
- Reflek Cremaster dan Reflek Anal - Barognosi
4. Reflek Patologi: - Graphestesi
- Babinsky - Chaddok - Sensory Extention
- Openheim - Gordon - Loss of Body Image
- Gonda - Schaeffer - Two point tactile discrimination
- Rossolimo - Mendel Bechterew
- Stransky - Hoffman
- Trommer - Leri
- Mayer
Pemeriksaan Sistem Motorik

Pemeriksaan Motorik, meliputi:

1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Pemeriksaan Gerak Pasif
4. Pemeriksaan Gerak Aktif
 INSPEKSI

1. Sikap
2. Bentuk
3. Ukuran
4. Gerakan Abnormal yg tak terkendali
 Sikap saat berdiri

GG. Cerebelum (muka menoleh ke sisi kontralateral

lesi, sedangkan badan miring ke sisi lesi)
Parkinson (kepala & leher di bungkuk kan ke depan
, sedang lengan dan tungkai fleksi), berjalan spt jat
uh ke depan, gerak asosiatif terganggu, lengan kur
ang dilenggangkan dan tremor)
 Sikap saat berjalan

Distrofia Musculorum progresiva, nampak sikap

lordosis, panggul seolah berputar agar tak jatuh.
Hemiparese (gg. Ekstra piramidal), lengan sikap
fleksi, sedangkan tungkai ekstensi.
Paraparese sentral, tungkai gerak Sirkumduksi (jalan
spt gunting)
Cerebelum,berjalan dengan kaki mengkangkang
Tabes dorsalis, berjalan dengan mengangkat kaki
tinggi-tinggi , mengkangkang dan selalu memperhati
kan kaki (takut jatuh)
Polineuritis, berjalan spt ayam jago, kaki diangkat
tinggi pada sendi lutut, agar kakinya mudah terangkat
 Bentuk
Perhatikan deformitas/kelainan bentuk anggota
tubuh

Ukuran
Bandingkan anggota tubuh kiri-kanan dalam hal:
- Panjang anggota tubuh
- Besar otot pada tubuh
- Diameter otot pada tubuh
 Gerakan abnormal tak terkendali

Tremor
Gerakan involunter, ritmis, bergetar dengan otot
kontraksi secara bergantian.

Beberapa macam Tremor :

a. Tremor Fisiologi
b. Tremor Halus
c. Tremor Kasar
 Gerakan abnormal tak terkendali
Tremor Fisiologi
Tremor terjadi apabila anggota gerak diletakan pada posisi sulit
Tremor sebagai gerakan volunter yang lambat
Mis: tremor pada orang sedang marah atau ketakutan
Tremor Halus (Tremor Toksik)
Tremor, nampak saat px diminta meletakkan kertas diatas kedua
punggung tangan dengan posisi tangan diangkat sejajar
Mis: Hipertiroid, keracunan Nikotin,Cafein, adrenalin, Efedrin
atau barbiturat
Tremor Kasar
Tremor kasar, lambat, majemuk, seperti menghitung uang kertas
atau membuat pil / Pill Rolling tremor (Mis: Parkinson)
 Gerakan abnormal tak terkendali
Khorea (menari)- Lesi Ganglia basal
Gerak otot cepat, sekonyong-konyong,aritmik dan kasar
Lokasi pada satu ekstremitas, separuh tubuh /seluruh tubuh
Saat menggenggam (tenaga genggam tak konstan/fluktuasi)
Penderita selalu melawan perintah
Contoh: Khorea (Syndenham, Huntington, Gravidarum &
Demam Reumatik)
Atetose- Lesi Ganglia basal
Gerakan pronasi-supinasi gantian (gerakan lambat spt ular)
Distonia- Lesi Ekstrapiramidal
Gerakan diawali dengan gerak Atetose (spt ular), dilanjutkan
gerak torsi dan berbelit
 Gerakan abnormal tak terkendali
Balismus
Gerakan datang sekonyong-konyong, kasar dan cepat ( otot le
ngan proksimal )
Spasme-iritasi saraf perifer atau pusat
Spasme Klonik, sekonyong-konyong, sebentar & berulang.
Spasme Tonik, berlangsung lama, terus-menerus
Trimus (spasm ot kunyah), Risus sardonicus (spasm ot wajah)
Tic (Tik)- Psikogenik dan gang sist ekstrapiramidal
Gerakan terkoordinir, berulang, melibatkan sekelompok otot
yang sinergis.
Fasikulasi (kedutan)- iritasi neuron motorik
Terdiri: Fasikulasi Benign dan miokimia
Gerak halus, cepat, berkedut dari satu unit serabut otot)
Cara memeriksa dengan pukulan mekanik pada otot tsb
 PALPASI

Cara melakukan Palpasi :

- Penderita di minta merelakskan otot nya
- Pemeriksa melakukan palpasi pada otot
- Bandingkan bagian kiri dan kanan tubuh
- Nilai : Konsistensi dan adanya nyeri tekan
 Pemeriksaan Gerakan pasif

Melakukan pemeriksaan gerakan pasif :

- Penderita merelakskan anggota gerak
- Pemeriksa menggerakkan anggota gerak
penderita ke segala arah, bervariasi, sem
barang, dan teratur
- Rasakan : “Apakah ada tahanan saat an
ggota gerak di gerakkan ?”
 Pemeriksaan Gerak Aktif
Melakukan pemeriksaan gerakan aktif:
Prinsip dasar: penderita melakukan gerakan
yang diperintahkan oleh pemeriksa serta
berusaha mempertahankan posisi tersebut
selama pemeriksaan
Beberapa lokasi pemeriksaan :
M. Deltoid (Abduksi lengan atas )
M. Biceps (Fleksi lengan bawah )
M. Triceps (Ekstensi lengan bawah )
Fleksi dan Ekstensi sendi gelang tangan
Membuka dan Menutup Jari-jari tangan
Palpasi...

Pemeriksaan
Gerak Aktif

Kekuatan genggaman
jari dan telapak tangan

Kekuatan regangan
jari tangan
 Kekuatan
regangan
jari tangan

Kekuatan
himpitan
jari tangan

Pemeriksaan
Palpasi... Gerak Aktif
Kekuatan
tendangan t
elapak kaki
Kekuatan
tahanan
betis
 Palpasi...
Kekuatan regangan
jari-jari tangan
Pemeriksaan Gerak Aktif

Kekuatan tekanan
lengan bawah

Kekuatan tahanan Kekuatan pijakan

lengan dan tungkai bawah jari kaki
Pemeriksaan Gerak Aktif
 Pemeriksaan Sistem Sensorik

Eksteroseptik Enteroseptik
- Rasa nyeri Superficial - Reffered pain
- Rasa nyeri Suhu Rasa kombinasi
- Rasa Raba ringan - Stereognosi
- Barognosi
Proprioseptik
- Graphestesi
- Rasa Getar
- Sensory Extention
- Rasa Tekan - Loss of Body Image
- Rasa Nyeri tekan - Two point tactile
- Rasa Gerak dan Posisi discrimination
 Sistem Sensorik ...

Barognosis, Roughed different dan Stereognosi

(benda dengan beda volume, kekasaran dan bentuk)
KEKASARAN
BERAT BENDA MUKA BENDA

Cara melakukan
tes sensorik
BENTUK BENDA
 Sistem Sensorik (Eksteroseptik )

Rasa
nyeri Superficial @

Rasa
nyeri Suhu @
Rasa
Raba ringan @
Sistem Sensorik (Proprioseptik )

Rasa Getar @ Rasa Gerak dan Posisi @

 Sistem Sensorik (Rasa kombinasi)

Graphestesi @

Two point tactile

discrimination @
Stereognosi @
 Pemeriksaan Saraf Otak

N1 N. Olfactorius N7 N. Facialis
N2 N. Opticus N8 N. Vestibulocochlearis
N3 N. Occulomotorius N9 N. Glosopharingeus
N4 N. Trochlearis N10 N. Vagus
N5 N. Trigeminus N11 N. Accesorius
N6 N. Abducen N12 N. Hipoglosus
 N.1...

Cara pemeriksaan :
Pastikan kelancaran udara lewat rongga hidung
Bau bahan yang dipakai untuk pemeriksaan telah dikenal
oleh penderita
Sambil menutup mata , mintalah penderita untuk menebak
bau apa yang sedang di sodorkan oleh pemeriksa pada
satu sisi lubang hidung px secara bergantian.
Tanyakan pada px, tentang kekuatan bau dengan mem
bandingkan kekuatan penciuman lubang hidung kiri kanan
Hasil: dijumpai gangguan penciuman, dapat disebabkan
oleh riwayat trauma kepala, akibat inhalasi bahan yang
bersifat toksik adanya masa / polip sehingga lubang
hindung buntu
N. 1...
 N.1. ...
Hasil Pemeriksaan:
Anosmia : tidak membau aroma sama sekali
(satu lubang hidung: polip hidung, ca lob. frontalis cerebelum)
(dua lubang hidung: meningioma cekung olfaktorius)
Hiposmia : fungsi pembauan kurang peka
(rhinitis, sinusitis akut, amandel)
Hiperosmia : fungsi pembauan terlalu peka / berlebihan
(akibat trauma capitis, gg psikiatri)
Parosmia : salah mengidentifikasi bau
(gangguan psikiatri, sinusitis kronis)
Kakosmia : terasa membau sesuatu yang busuk
(Sinusitis maksilaris kronis)
Halusinasi : membau sesuatu, dimana orang lain tidak
mencium bau tsb (akibat epilepsi, gg psikiatri)
 N.2...

Penglihatan Penglihatan Fundus Oculi Tes Warna

sentral Perifer (Opthalmoskop) Ishihara

Snellen Card Tes Konfrontasi Papil Edema Tes buta

Hitung Jari tangan Tes Perimeter Optic atropi warna
Lambaian tangan Tangens Screen Perdarahan
Uji terang gelap Pembuluh Retina
Keradangan Retina
 Pemeriksaan
Lapangan Pandang Sentral
1. Uji Optotipe ( Snellen Cart / E Cart)
- Snellen Cart untuk penderita non buta huruf
- E Cart untuk penderita buta huruf
- Inform consent & Information for Inform Consent
- Penderita duduk dg jarak 6 m dari kartu periksa
- Pemeriksaan mata bergantian (Mata yang tidak diperiksa
harus di tutup)
Hasil Pemeriksaan:
Normal: 6/6 (semua huruf dapat dibaca)
Abnormal:
Mis: Penderita dapat membaca hanya sampai huruf dengan
code 30 (Visus 6/30 ), artinya penderita dapat membaca huruf
tersebut pada jarak 6 meter, sedangkan orang sehat dapat
membaca pada jarak 30 meter
35
 Optotipe Optotipe
Snellen Cart E Cart

36
Lapangan Pandang Sentral
(Snellen Card)
 Lapangan Sentral ...

2. Uji Hitung Jari

Pada penderita yang sudah tidak dapat membaca
Snelen/E cart pada huruf yang terbesar
Hasil pemeriksaan:
-Normal: 60 m dapat menghitung jari tangan
-Abnormal: bila dapat menghitung jari pada 1 meter
(visus 1/60)
 Lapangan Sentral ...

3. Uji lambaian Tangan :

Pada penderita yang sudah tidak dapat menghitung
jari tangan pemeriksa pada jarak terdekat
Hasil pemeriksaan:
Normal: 300 m dapat melihat lambaian tangan pemeriksa
Abnormal: dapat melihat lambaian tangan pada 1
meter (visus 1/300)
4. Uji Terang Gelap:
Pada penderita yang sudah tidak dapat melihat
lambaian tangan pemeriksa pada jarak terdekat
Hasil pemeriksaan:
Bila dapat melihat sinar saat pupil disinari (visus 1/~)
 Pemeriksaan
Lapangan Pandang Perifer
Pemeriksaan lapangan pandang dapat mendeteksi
kehilangan penglihatan perifer dan memberikan
gambaran peta dari defek penglihatan tersebut yang
dapat membantu dalam menemukan penyebabnya.

Pemeriksaan lapangan pandang Perifer, al:

1. Tes Konfrontasi
2. Tangens Screen
Penglihatan Perifer...
Tes Konfrontasi
- Penderita duduk berhadapan dengan pemeriksa (jarak 1 m)
- Penderita menutup mata kiri dan pemeriksa menutup mata kanan
- Penderita melihat hidung pemeriksa (sebagai “titik awal”)
- Pemeriksa menggerakkan jari telunjuk ke arak 4-8 mata angin
- Penderita memberi "kode" bila jari tangan pemeriksa yang
digerakkan dari “titik awal” ke lateral, dari “titik awal” ke bawah, dari
“titik awal” keatas (4-8 mata angin) sudah tidak terlihat untuk
PERTAMA KALI

Hasil Pemeriksaan :
Kesalahan interpretasi penderita mengindikasikan kelainan seperti :
Ablatio retina, kelainan nervus optikus, dan Iskemik pada jalur visual
interkranial.
 Penglihatan Perifer...
Tes Tangens Screen (Bjerrum Screen )
Tangent screen merupakan alat sederhana untuk perimetri standar
Pemeriksaan ini memakai jarum dengan berbagai ukuran pada tongkat
hitam yang ditampilkan pada layar hitam dan dipakai terutama untuk
menguji lapangan pandang sentral 30°
Cara pelaksanaan:
Pasien duduk 1 meter dari suatu layar hitam berukuran 2 m2
dengan target di tengah. Mata yang tidak diperiksa ditutup.
Saat pasien memandang target tersebut, objek dengan ukuran 3 - 50 mm
digerakkan dari perifer ke pusat dan pasien memberi tahu ketika objek
tersebut terlihat untuk PERTAMA KALI
Objek digerakkan kearah 4-8 mata angin
 Penglihatan Perifer...

Hasil pemeriksaan Penglihatan Perifer

- Total blindness (Buta total)
- Hemianopsia (1/2 bagian buta)
(temporal, nasal, bitemporal /binasal)
- Homonimous Hemianopsia
- Homonimous Quadrantanoppsia
N.3.4.6/ Nervi Occularis

Terdiri dari:
1. Motor Somatik (kontraksi otot bola mata)
2. Motor Visceral (reflek akomodasi dan cahaya
pada pupil)

Pemeriksaan N. Oculomotorius meliputi:

1. Pemeriksaan pupil:
- Reflek Pupil
- Bentuk dan Diameter pupil
- Akomodasi dan Konvergens pupil
2. Pemeriksaan Bola mata dan palpebrae
N.3.4.6...

Pemeriksaan Pupil:
Reflek pupil langsung
Cahaya langsung dijatuhkan pada
pupil mata yang diperiksa
(Normal: Miosis pada pupil dijatuhi sinar )

Reflek pupil tdk langsung/ Konsensual

Pada saat cahaya dijatuhkan pada pupil
mata satu sisi
(Normal: mata kontralateral nya ikut me
ngalami miosis)
N.3.4.6...

Reflek pupil Akomodasi dan Konvergensi

Penderita dan pemeriksa duduk berhadapan jari pemeriksa d
igerakkan dari posisi dekat hidung pemeriksa diarahkan men
uju hidung penderita
Normal: Bola mata mengumpul di tengah
Bentuk Pupil: bundar, tepi reguler,
simetri pada mata kiri & kanan
Diameter Pupil: 3-5 mm
 N.3,4,6...

Pemeriksaan Bola mata & palpebrae

1. Kedudukan Bola mata
(di tengah saat melihat di depan)
2. Pergerakan Bola mata
(tes putar bola mata)
3. Keadaan Palpebrae
N. 5. Trigeminus

Pemeriksaan N. Trigeminus, al:

1. Pemeriksaan fungsi motorik
2. Pemeriksaan fungsi sensorik
3. Reflek Kornea
4. Reflek Maseter
 N. 5...
Pemeriksaan Motorik, al:
- Gerakan membuka dan menutup mulut
- Kekuatan gigitan
- Kekuatan otot maseter dan temporal
Pelaksanaannya:
Penderita diminta melakukan gerakan meng
gigit dan relaks beberapa kali, kemudian
pemeriksa melakukan palpasi pada lokasi
maseter dan temporal (mengetahui
kekuatan otot )
Pemeriksaan Sensorik, al:
- Sensasi nyeri dengan jarum disposible
- Sensasi panas dengan botol air hangat, air dingin
- Sensasi raba dengan kapas digores pada area pemeriksaan
Area pemeriksaan, al: dahi, Pipi dan dagu
N. 5...

Reflek Kornea:
Reflek Kornea Langsung
pada kornea yg dirangsang
terjadi refleks berkedip

Reflek Kornea Konsensuil

Pada kornea kontralateral
dari kornea yg dirangsang ada refleks berkedip
N. 7. Facialis

Pemeriksaan N. Fascialis, al:

1. Pemeriksaan fungsi motorik
2. Pemeriksaan fungsi sensorik
3. Pemeriksaan fungsi visceromotor
N. 7(motorik)

Saat DIAM Saat GERAK

Kerutan dahi Mengerutkan dahi

Tinggi alis Menutup mata
Sudut mata Bersiul
Lipatan nasolabialis Memperlihatkan gigi
N. 7(motorik-Saat wajah digerak kan)
 N. 7. (sensorik)
Pemeriksaan pengecapan 2/3 depan lidah
Oleskan bahan yang berasa manis, asam, dan asin pada ujung
lidah secara berurutan / bergantian. Mintalah penderita untuk
menulis kan apa yang baru saja di rasakan.
Produksi kelenjar ludah
Penderita diminta mencium bau masakan yang sedap.
Apakah dijumpai adanya air liur keluar saat akibat mencium
bau masakan yang sedap tsb.
Hiperakusis
Penderita diminta memasang stetoskop pada kedua lubang
telinga, kemudian pemeriksa menggesek permukaan difragma
pada bell stetoskop.
Penderita mendengar suara sangat keras, sehingga
berusaha melepas stetoskop secepat nya
N. 7. (visceromotor)

Pemeriksaan visceromotor, al:

- Kondisi kelenjar lacrimasi
- Kondisi kelenjar sublingual
- Kondisi mukosa hidung dan mulut
Hasil: saat diraba terasa basah atau kering
N. 8. Vestibulochochlearis

Vestibular Cochlear
Vertigo Rinne
Nistagmus Webber
Tinitus aureum Schwabach
 N. 8...

Tes Pendengaran ( Cochlear )

1. Tes Rinne (telinga sakit)
Ujung garputala di pukulkan pada hipotenar / kursi dst
Tempelkan pemegang penala pada mastoid penderita (HT )
Penderita memberi tanda / kode, bila tidak lagi mendengar /
merasakan getaran penala. Kemudian pindahkan penala di s
amping telinga penderita (HU). Penderita memberi tanda / k
ode, bila tidak lagi mendengar suara getaran penala di samp
ing telinga nya.
Hasil:
Rine Positif ( HU > HT ) normal
Rine Negatif ( HU < HT ) tuli konduksi
Hantaran Tulang = HT Hantaran Udara = HU
 N. 8...

Tes Pendengaran ...

2. Tes Webber (telinga sakit)
Ujung garputala di pukulkan pada hipotenar / kursi dst
Tempelkan pemegang penala pada Vertex Penderita
Penderita memberi tanda / kode, telinga mana yang yang pal
ing keras mendengar
Hasil:
Bila telinga sakit mendengar lebih keras ( Tuli Konduksi )
Bila telinga sakit mendengar lebih lemah ( Tuli Persepsi )
 N. 8...
Tes Pendengaran ...
3. Tes Swabach (telinga sakit)
Ujung garputala di pukulkan pada hipotenar / kursi dst.
Tempelkan pemegang penala pada mastoid penderita (HT)
Penderita memberi tanda / kode, bila tidak lagi merasakan/ m
endengar getaran ,maka pindahkan pemegang penala pada
mastoid pemeriksa (HT)
Hasil:
Swabach memanjang ( Hantaran Penderita > Pemeriksa )
Swabach memendek (Hantaran Penderita < Pemeriksa )
PENDERITA PEMERIKSA
N. 9. Glosopharingeus

 Sensasi pengecapan
pada lidah
 Bedakan rasa
asam,asin dan pahit
N. 10. Vagus
Motorik Sensorik
Suara yang keluar : Refleks muntah
normal,parau,atau tak bersuara ( pharing )

Kedudukan arcus pharing Reflek Palatum Mole

Kedudukan uvula

Pergerakan arcus pharing / uvula

Detak jantung
Bising usus
N. 11. Acessorius
Memeriksa kekuatan m. Sternocleidomastoideus:
Memberi tahanan pada pipi penderita, selanjutnya penderita melawan
tahanan pemeriksa pada pipi penderita. Pemeriksaan dilakukan pada pipi
kiri dan kanan
Memeriksa kekuatan m. Trapezius:
Memberi tahanan dengan menekan kebawah pada bahu penderita,
selanjutnya penderita berusaha untuk melawan tahanan yang dilakukan
oleh pemeriksa
Hasil pemeriksaan: catat kekuatan tahanan otot penderita
 N. 12. Hipoglosus
Pemeriksa meminta pada penderita untuk menjulurkan lidah
(pemeriksa menilai posisi lidah saat menjulur dan ada tidaknya
tremor lidah). Pemeriksa meminta pada penderita untuk
menekankan lidahnya pada dinding / mucosa pipi kiri dan kanan
Hasil pemeriksaan:
Saat diam (menjulurkan lidah): lidah lurus atau lidah deviasi ke
arah parese , serta ada/tidaknya tremor
Saat digerakkan :lidah deviasi ke arah sehat, lidah area sehat
menekan > kuat dibanding
bagian sisi parese
 Reflek Fisiologi & Patologi
Reflek Fisiologi Reflek Patologi
Babinsky
Reflek Biceps / BPR
Openheim
Reflek Triceps / TPR
Gonda
Reflek Patela
Reflek Periosto Radialis
Rossolimo
Reflek Achiless
Reflek Klonus Lutut Bechterew
Reflek Klonus Kaki Stransky
Reflek dinding Abdomen Hoffman
Reflek Interskapula Leri
Reflek Glutea Chaddok
Reflek Cremaster Gordon
Schaeffer
Mendel
Trommer
Mayer
 Reflek Fisiologi

Reflek Biceps / Bicepas Physiology Reflex / BPR

Reflek Triceps / Triceps Physiology Reflex / TPR
Reflek Patela
Reflek Periosto Radialis
Reflek Achiless
Reflek Klonus Lutut
Reflek Klonus Kaki
Reflek dinding Abdomen
Reflek Interskapula
Reflek Glutea
Reflek Cremaster
Reflek fisiologi otot
Reflek Biceps / Biceps Physiology Reflex / BPR
Reflek Biceps ...

Ketukan pada jari pemerik

sa sebagai penumpu yan
g di
tempelkan pada tendon m.
Biceps Brachii, posisi len
gan setengah di tekuk pa
da sendi siku
Respon: fleksi lengan pad
a sendi siku
Reflek Triceps / Triceps Physiology Reflex / TPR

Ketukan pada jari pemeriksa sebagai

penumpu yang di tempelkan pada
tendon m. Triceps Brachii, posisi lengan
fleksi pada sendi siku dan sedikit
pronasi
Respon: Ekstensi lengan bawah
pada sendi siku
 Reflek Brachio Radialis

Ketukan pada periosteum ujung distal os radial,

posisi lengan setengah fleksi dan sefduikit pronasi
Respon: Fleksi lengan bawah di sendi siku dan supinasi
karena kontraksi m. Brachiradialis
Reflek Patela

Ketukan pada tendon Patela

Respon: Gerakkan menendang
akibat kontraksi m. Quadrisep Fe
moris.
Reflek Achiless

Ketukan pada ten

don Achiles
Respon:
Plantar fleksi
kaki, akibat kontr
aksi
m. Gastronemeus
 REFLEKS SUPERFISIAL
Reflek Dinding Abdomen
Cara: Pemeriksa menggoresan bagian tumpul pena
dengan gerakkan melingkari umbilikus
Respon: Kontraksi otot dinding perut kearah umbilicus /
bergerak ke arah lateral, akibat kontraksi m.obliqus
abdominis externus kearah umbilicus.
 SUPERFISIAL...
Reflek Glutea
Cara: Pemeriksa menggoresan bagian tumpul pena
dengan gerakkan melingkari glutea kiri & Kanan
Respon: Kontrasi otot glutea kiri dan kanan saling
mendekat
 SUPERFISIAL....
Reflek Cremaster
Goresan pada kulit paha bagian
medial dari atas ke bawah
Respon: Elevasi testis ipsilateral
 SUPERFISIAL.....
Reflek Anus
Goresan pada area sekitar anus
Respon: kontraksi spingter ani
 REFLEK KLONUS

Klonus Lutut
Cara: pegang dan dorong os. patela ke arah distal
secara cepat dan dihentakkan
Respon: timbul kontraksi m. Quadrisep Femoris
selama stimulus berlangsung, sehingga nampak reflek
berkali kali ndengan sekali hentakkan
 KLONUS...

Klonus Kaki
Dorsofleksi kan kaki secara maksimal,
posisi tungkai fleksi di sendi lutut
Respon: Kontraksi reflek m. Gastronemeus,
selama stimulus berlangsung.
Refleks Patologi
Babinski's Sign
in a normal newborn

Respon: jari jari kaki mem

buka/menyebar/
fanning
Patologi ...

Cara: menggores kulit

dorus pedis bagian lat
eral sekitar maleolus l
ateralis dari posterior k
e anterior
Respon: jari jari kaki
membuka/ menyebar
/fanning

Chaddok
83
Patologi ...

Cara: krista anterior tibia

diurut dari proksimal ke distal
Respon: jari jari kaki membuk
a/
menyebar/fanning

Openheim
Patologi...

Gordon Gordon
Penekanan betis dengan ke
ras
Respon: jari jari kaki
membuka/ menyebar
/fanning

Rossolimo Mendel Beckhterew

Mengetuk dorsum pedis pada
os.Cuboid.
Respon: Fleksi jari-jari kaki
pada sendi interphalanx
Patologi ...
Gonda
Penekukan/plantar fleksi maksimal
jari kaki ke 4
Respon: jari jari kaki membuka/ m
enyebar/fanning

Stransky
Penekukan Jari kelingking
kaki ke arah lateral
Respon: jari jari kaki
membuka/ fanning
Patologi...
Schaeffer
Memencet tendon Achiles cukup keras
Respon: jari jari kaki membuka/ menyebar/f
anning

87
 Patologi...
Trommer
Colekan pada jari
tengah tangan penderita
Respon:
idak terjadi oposisi
bu jari

Mayer
Fleksi maksimal jari tengah
pasien ke arah telapak tangan
Respon:
tidak terjadi oposisi ibu jari
 Patologi...

Hofmann
Goresan pada kuku
jari tengah penderita
Respon: tidak terjadi
oposisi ibu jari
Leri
Fleksi maksimal pergelangan
tangan, dengan sikap lengan
lurus dan supinasi
Respon: tidak terjadi fleksi
pada sendi siku
 Reflek Primitive
Sucking reflek
Sentuhan pada bibir
Respon: gerakan bibir seolah
menyusu

Snout refflek
Ketukan pada bagian atas bibir
Respon: konstriksi otot
sekitar bibir dibawah hidung
 Primitive...
Grasp reflek
Menekankan jari pemeriksa
pada telapak tangan penderita
Respon: tangan pasien mengepal

Palmomental reflek
Goresan ujung pena terhadap
kulit telapak tangan ( thenar )
Respon: kontraksi m. mentalis
dan m. orbicularis oris
Fungsi Luhur
Apraxia: hilangnya kemampuan untuk melakukan
gerakan volunter atas perintah
Alexia: hilangnya kemampuan mengenal bahasa
tertulis
Agrafia: hilangnya kemampuan unyuk menulis
kata-kata
Fingeranogsi: kesukaran mengenal, menyebut,
memilih membedakan jari sendiri atau orang lain
Disorientasi kiri-kanan: hilangnya kemampuan
mengenal sisi Tubuh sendiri atau orang lain
Acalculia: kesukaran dalam melakukan perhitungan
aritmatika sederhana
Pemeriksaan Tanda Meningeal

 Kaku Kuduk
 Tanda Brudzinki I
 Tanda Kernig
 Tanda Brudzinki I
 Tanda Meningeal ...
Kaku Kuduk
Cara Pemeriksaan:
- Penderita berbaring telentang
- Pemeriksa melakukan fleksi dan ekstensi leher penderita
Hasil:
- Positip : saat dilakukan fleksi leher, maka dagu tidak
dapat menyentuh dada
 Tanda Meningeal ...
Brudzinki I:
Cara Pemeriksaan:
- Penderita berbaring telentang
- Tangan kiri pemeriksa dibawah kepala penderita
- Pemeriksa melakukan fleksi pada leher penderita
Hasil:
- Positip : saat dilakukan fleksi leher, maka ada gerakkan
sedikit fleksi pada kedua tungkai
 Tanda Meningeal ...

Tanda Kernig:
Cara Pemeriksaan:
- Penderita berbaring telentang
- Pemeriksa melakukan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut
- Lakukan ekstensi pada sendi lutut
Hasil:
- Positip : waktu dilakukan ekstensi pada sendi lutut < 1350
timbul rasa nyeri, sehingga tidak dapat ekstensi maksimal (1800)
 Tanda Meningeal ...
Brudzinki II:
Cara Pemeriksaan:
- Penderita berbaring telentang
- Tungkai bawah penderita dilakukan fleksi secara pasif
pada sendi panggul dan sendi lutut (seperti tanda Kernig)
Hasil:
- Positip : saat dilakukan gerakan yang kontinyu, maka
tungkai kontralateralnya ikut fleksi
 Syndroma Nyeri

Tes Provokasi Syndroma Nyeri, al:

 Tes Valsava
 Tes Naffziger
 Tes Laseque
 Tes OConnel
 Tes Patrick
 Tes Kontra Patrick
 Provokasi Syndroma Nyeri...

Tes Valsava
Tes yang merangsang peningkatan tekanan intratekal
pada canal vertebrae cervicalis
Cara pemeriksaan:
Penderita menarik napas dalam, dilanjutkan menahan
napas beberapa saat, diikuti oleh gerakan mengejan
Hasil:
Positip: timbul nyeri radikuler/nyeri yang menyebar yang
berpangkal di tingkat leher dan menjalar ke lengan
ipsilateral lesi
Provokasi Syndroma Nyeri...
 Provokasi Syndroma Nyeri...

Tes Naffziger
Tes yang merangsang peningkatan tekanan intratekal
sepanjang Arachnoid medula spinalis
Cara pemeriksaan:
- Penderita berbaring
- Pemeriksa menekan kedua vena jugularis sekitar 1-2 menit
sampai penderita merasakan kepalanya penuh
- Penderita diminta mengejan saat vena jugularis ditekan
Hasil:
Positip: timbul nyeri radikuler r/nyeri yang menyebar se
panjang tulang belakang
Provokasi Syndroma Nyeri...
 Provokasi Syndroma Nyeri...

Tes Laseque = Tes O Connel (straight leg raising test)

Tes untuk mendiagnose HNP (Hernia Nucleus Pulposus)
Cara pemeriksaan:
Penderita berbaring telentang
Pemeriksa melakukan fleksi sendi panggul, dengan cara salah satu
tangan memegang tumit penderita dan mengangkat nya , sementara
tangan yang lain menekan lutut supaya tetap lurus.
Selanjutnya catat sudut fleksi yang menimbulkan nyeri
Positip: sewaktu dilakukan gerakan fleksi tungkai sudut <600,
telah menimbulkan nyeri yang menjalar sepanjang perjalanan
n. Ischiadicus (Mis: HNP, iritasi n, Ischiadicus, artritis sacroiliaca
atau cocitis)
Provokasi Syndroma Nyeri...
 Provokasi Syndroma Nyeri...

Tes Patrick
Tes untuk membangkitkan nyeri sendi panggul yang sakit
Cara pemeriksaan:
- Penderita berbaring telentang
- Pemeriksa menempat tumit tungkai yang sakit posis fleksi
menumpang diatas lutut yang sehat
- Pemeriksa melakukan penekanan pd lutut tungkai sakit yang
difleksikan tadi
Positip: penderita merasa nyeri pada sendi panggul yg sakit
Provokasi Syndroma Nyeri...

PATRI
PATRIC
 Provokasi Syndroma Nyeri...

Tes Kontra Patrick

Tes untuk membangkitkan nyeri sendi panggul yang sakit
Cara pemeriksaan:
- Penderita berbaring telentang
- Pemeriksa melakukan fleksi tungkai yang sakit ke sisi luar,
kemudian Pemeriksa melakukan penekanan sejenak pada
lutut tungkai yang sakit tersebut
Positip, penderita nyeri sepanjang garis sendi sakroiliaka
Provokasi Syndroma Nyeri...

CONTRA PATRIC
Uji Keseimbangan & Koordinasi

A. Uji Keseimbangan
1. Tes Romberg
2. Tes Satu kaki
3. Tandem Walking
 Keseimbangan…

Tes Romberg
Pemeriksa berdiri di samping penderita
Penderita berdiri dengan kaki kiri kanan
berhimpit. Kedua mata penderita mula-mula
terbuka 10 detik, dilanjutkan denga mata
tertutup 10 detik
Hasil:
Normal: tubuh sedikit bergoyang (saat mata
tertutup). Abnormal: penderita jatuh ntuk
menjaga keseimbangan
 Keseimbangan…

Tes satu Kaki

Mintalah penderita berdiri dengan
satu kaki. Mula-mula dengan mata
terbuka 10 detik. Selanjutnya
dengan mata tertutup 10 detik
Normal:
keseimbangan < 5 detik
(dg goyangan tubuh )
Abnormal:
kaki penderita diayunkan/ di
turunkan untuk menjaga seimbangan
 Keseimbangan…

Tes Tandem Walking

Penderita diminta berjalan pada satu
garis lurus diatas lantai. Semula
dilakukan dg mata terbuka 5 langkah
kedepan & mata tertutup 5 langkah
kebelakang. Selanjutnya berjalan ke
depan mengitari kursi 1 kali dengan
mata terbuka.
Normal: penderita dapat berjalan
dengan lancar & terkoordinasi.
 Uji Koordinasi

Finger to Nose Test

Ekstensikan lengan dan sentuh
kan tiap jari kehidung sendiri
atau dapat dilakukan dengan
bantuan telunjuk penguji (orang
lain) yang disentuh pada tiap
jari kita ke hidung kita sendiri).
Uji dilakukan dengan mata
tertutup dan mata terbuka,
masing2 10 kali
Normal: uji dapat dilakukan
tepat dan terkoordinasi .
 Uji Koordinasi…
Finger to Finger Test
Mintalah pasien mengabduksikan lengan pada
bidang horisontal, dilanjutkan menggerakkan kedua
ujung jari telunjuk nya agar saling bertemu tepat di
tengah bidang horisontal tsb. Pertama gerakan
perlahan, selanjutnya makin lama makin cepat
Mintalah penderita melakukan mula-mula
dengan mata terbuka dan dilanjutkan dengan mata
tertutup.
 Uji Koordinasi…

Disdiadokonesia
Penderita diminta menggerak
kan tangan bergantian Pronasi
dan supinasi dg posisi siku
diam. Gerakan dilakukan cepat
& berkali-kali. Tes dilakukan
dng mata terbuka dan tertutup
masing-masing 10 kali
 Uji Koordinasi…

Hell to Knee to Toe Test

Posisi penderita terlentang dan
mintalah pasien menempatkan
satu tumitnya pada tulang kering
kaki yang berlawanan. Lakukan
pada kaki kiri & kanan.
Normal: dapat melakukan dng
satu garis lurus (tidak pernah
meleset)
 Uji Koordinasi …

Tapping test
Posisi pasien duduk, mintalah
pasien menyentuh jari-jari
tangannya sendiri dengan ibu jari
di sisi tangan yang sama secara
bergantian. Mintalah melakukan
nya dng cepat dan ber-ulang 2
Normal: pasien dapat
melakukan dengan teratur,
cepat dan halus / terkoordinasi.
 Uji Koordinasi…
Toe Finger test
Pemeriksa meminta penderita
posisi duduk dengan kaki
menggantung, kemudian
pemeriksa meletakkan jari
telunjuk pada ujung jari2
penderita, selanjutnya mintalah
penderita mengetuk jari
pemeriksa jari kaki penderita
secara bergantian. Amati
kecepat an dan kehalusan
sentuhan
Normal: dapat melakukan
gerakan secara halus dan
terkoordinasi
Uji Koordinasi…

Tes Gaya berjalan

Mintalah pasien mengelilingi ruang periksa
Mintalah berjalan mula-mula dengan mata terbuka
Selanjutnya di lakukan dengan mata tertutup
Normal: Tumit pertama kali menyentuh lantai,
kemudian seluruh bagian kaki, berat badan berpindah
dari tumit pertama ke pusat kaki, demikian
cegara bergantian dengan kaki satunya .
Hasil tes Gaya berjalan:
Steppage: panggul dan lutut terangkat tinggi untuk me
naikkan kaki dan plantar fleksi dari tanah.
Distonik : gerakkan seperti kejang dan tidak terarah
Distropik: pada saat melangkah kedua tungkai jauh terpisah
KELAINAN PADA KOLUMNA VERTEBRALIS

 Scoliosis ( pd posisi lat. spt huruf S )

 Kifosis ( punggung bengkok ke depan )
 Gibus ( penonjolan tulang pada cervico
thorak)
 Lordosis ( dada terlalu membusung )
 Rachitis Rosary ( tulang iga seperti tasbih )
Scoliosis

121
Kifosis

122
Kifosis - Lordosis

123
Gibbus

124
Rachitis Rosary
BIMBINGAN SKILLS ( PBL )
ILMU PENYAKIT MATA

Dr.dr. Arimbi, Sp.P

FAK. KEDOKTERAN
UNIV. WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2017
Anatomi Bola Mata

127
128
 Pemeriksaan Mata Dasar
A. Keluhan Utama
1. Visus dan Tajam penglihatan
Penyakit yang mendasari: DM atau HT
Penurunan visus:
- Mendadak (Katarak)
- Perlahan (Glaucoma)
- Saat melihat jauh (Myopia)
- Saat melihat dekat (Hypermetropia)
- Saat melihat jauh / dekat (Presbiopia)
Gangguan Lapangan pandang
Flash of light (kilatan cahaya pd lap. Pandang)
Pemeriksaan Mata
(Opthalmoskop)
Katarak

131
132
133
 Pemeriksaan...

2. Rasa nyeri sekitar mata :

- Glaucoma acut
- Radang Iris, erosi cornea
3. Mata merah:
- Conjuctivitis, Iritis, radang/perdarahan Kornea
4. Air mata berlebihan
5. Penonjolan bola mata / Eksoftalmus
6. Penglihatan ganda / Diplopia

134
Perdarahan Cornea

135
 Ruptur Cornea
Cornea dijahit 

Ruptur
cornea

Ruptur Cornea.
diganti cornea baru 
136
Conjuctivitis

Diplopia

137
 Pemeriksaan...

A. Keluhan Utama
B. Riwayat Psikososial
C. Riwayat medik masa lalu
D. Riwayat kesehatan keluarga
(DM, HT, Kel.refraksi, Glaucoma, & Strabismus)
E. Riwayat pengobatan (ethambutol, & cloroquin)
F. Riwayat khusus (cedera mata & infeksi mata)

138
Pemeriksaan...

139
 Pemeriksaan...

1. Palpebrae
2. Conjuctiva dan Sclera
3. Cornea
4. Bilik mata depan
5. Reflek pupil (Lihat sesi Neurologi)
6. Iris
7. Lensa

140
Pemeriksaan lanjut

Uji Fluorosensi

Uji sensibilitas Kornea

141
 Pemeriksaan lanjut
Uji Pilokarpin
Pilokarpin (menurunkan tekanan intraokuler ), untuk tes
pada glaukoma
Optalmoskop
Melihat gangguan/kelainan/bentukan dalam bola
mata sampai retina

Papil edema Optic Atrophy. Proliferative Central Retinal

Diabetic Vein Occlusion
Retinopathy.
 Uji Tonometri

Tonometri tehnik pengukuran tekanan intra okuler

2 cara pengukuran tonometri:
- Tonometri digital palpasi (dengan jari tangan)
- Tonometri Schiozt (instrument metal yang dipegang
tangan)
 Uji Tonometri
Tonometri digital palpasi
Pengukuran tekanan bola mata dengan jari pemeriksa

Teknik :
Mata penderita dipejamkan dengan pandangan kedua mata
menghadap kebawah. Jari-jari kedua tangan pemeriksa
bersandar pada dahi dan pipi penderita, bersamaan dua jari
telunjuk pemeriksa menekan bola mata penderita pada
bagian belakang kornea bergantian, satu telunjuk mengimbangi
saat telunjuk lain menekan bola mata
Tonometri...

Tonometri digital palpasi...

Nilai :
Diperoleh dari kesan berapa ringannya bola mata ditekan
tinggi rendahnya tekanan dicatat sebagai berikut :
N : normal, N+1 : agak tinggi, N+2 : lebih tinggi lagi,
N-1 : lebih rendah dari normal dst.
Keuntungan : cara ini dapat digunakan, bila tonometer tidak
dapat dipakai atau sulit
Kekurangan : cara ini memerlukan pengalaman pemeriksa
karena terdapat faktor subjektif
 Tekanan Intra Okuler...

Uji Tonometri
(Tonometer SCHIOTZ)

Tonometri SCHIOTZ
 Tekanan Intra Okuler...
Cara:
Alat Tonometer diposisikan berada tepat diatas kornea dgn
sisi angka menghadap pada pemeriksa selanjutnya penderita
diminta “relaks”,
Pemeriksa membaca hasil skala pada alat Tonometer
Pemeriksaan selesai selanjutnya penderita diminta berkedip
Hasil:
Skala bacaan < 4, maka salah satu pemberat pada pencelup
harus ditambahkan untuk mendapat keakuratan tometer.
Tonometer harus dibersihkan dan di
sterilkan , kemudian dilanjutkan pada mata sisi satunya.
Perhitungan denga patokan buku “Skala Tonometer
Schiotc”
Index Predicted Tonometri Schiot
 Pemeriksaan...

TES ISHIHARA:
1. Tes Ishihara (Angka /untuk penderita yang tidak buta huruf)
2. Tes Ishihara (Figur/untuk buta huruf)
- Pemeriksaan dibawah sinar lampu (standart “day light”)
- Jarak baca (75–100 cm)
- Waktu pengamatan (3-5 dt / huruf atau figur)
- Penderita tidak memakai lensa berwarna (contactlens)
- Hasil pemeriksaan:
* Normal (dapat baca > 17 huruf/figur)
* Gangguan warna (dapat baca > 13 huruf/figur)
* Buta warna Partial (Buta warna Merah/Hijau)
* Buta warna Total (semua huruf/figur salah)

150
Test Ishihara

151
BIMBINGAN SKILLS ( PBL )
ILMU PENYAKIT KULIT

Dr. dr. Arimbi, Sp.P

FAK. KEDOKTERAN
UNIV. WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2017
Morfologi Kulit

153
154
 Pemeriksaan Fisik Pada Kulit

Inspeksi : - Lokasi - Warna

- Bentuk - Ukuran
- Penyebaran - Batas
- Efloresensi khusus
Palpasi : - Tanda radang (Dolor,Kalor,Fungsio
lesia,Rubor dan Tumor)
- Indurasi
- Fluktuasi
- Pembesaran kelenjar (regional/general)

155
 INSPEKSI PADA KULIT

Inspeksi pada kulit meliputi:

 Lokasi
 Warna
 Bentuk
 Ukuran
 Penyebaran
 Batas
 Efloresensi khusus

156
 INSPEKSI PADA KULIT
BENTUK LESI
Liniar : garis lurus (mis: bekas garukan)
Annular: lingkaran (T.Corporis, T.Versicolor, Ptyriasis Rosea)
Arsinar : bulan sabit
Polikistik : rantai sambung menyambung
Irisformis/Target : lingkaran konsentris dari tepi ke tengah

BENTUK KELOMPOK
Berkelompok : bentuk group menggerombol
mis: vesikel kontak dermatitis
Korimbiformis:bentuk group seperti induk ayam dikelilingi
anaknya, mis: Herpes Zoster
Konfluens: bentuk group berupa beberapa lesi yang
menyatu, mis: urticaria
 Bentukan Bentukan
korimbiformis Konfluent

Berkelompok /
grouped
158
 INSPEKSI PADA KULIT

 UKURAN
Miliar : sebesar kepala jarum pentul
Lentikuler : sebesar biji jagung
Numular : sebesar uang logam kuningan
Rp500,-
 Ptiriasis
Rosea ( anular ) Tinea
Corporis
( anular )

Tinea
Bekas garukan / scrat
Versicolor
(liniar)
( anular )
160
 INSPEKSI PADA KULIT

PENYEBARAN
Sirkumskrip : berbatas tegas
Difus : tidak berbatas tegas
Generalisata: tersebar pada sebagian besar tubuh
Regional : pada lokasi tertentu
Universal : seluruh tubuh

161
Inspeksi Kulit

162
 Makula

Kelainan kulit berbatas tegas disertai perubahan warna

- Melanoderma (hiperpigmentasi )
- Eritrema (vasodilatasi kapiler )
- Purpura (ekstravasasi eritrosit )
- Lekoderma (?)
- Petekiae (pecahnya pembuluh darah bawah kulit/DHF)
- Ekimosis (perdarahan dibawah kulit akibat
benturan/tekanan)

163
Hiperpigmentasi Hiperpigmentasi
( melanoderma ) ( melanoderma )

ekimosis

eritrema

164
lekoderma lekoderma

petechiae

purpura

petechiae
165
 Nodus
Masa padat sirkumskrip, pada cutan/subcutan & menonjol
Diameter < 1 cm disebut: nodulus
Misal: Intradermal Nevi, Xantoma, Fibroma

Nevus

fibroma fibroma

Nevus

xantoma
 Papul
Penonjolan diatas permukaan kulit, sirkumskrip,
diameter 0,5–1 cm, dan padat
Misal: Verruca, Mole (elevated nevus)

Veruca

Veruca

167
Mole
168
 Urticaria Plakat (Plaque)
Edema setempat yang Papul datar dengan diameter >
timbul mendadak dan 1 cm (mis:Psoriasis, Lichenplanus
hilang perlahan–lahan.

Lichenplanus Lichenplanus Lichenplanus

linier anuler campuran
Urtica

psoriasis psoriasis psoriasis

patela punggung kepala
 Kista
Ruangan berisi cairan sel atau sisa sel
Misal: Cebaceous Cyst, Epidermal cyst

Epidermal Sebaseos Sebaseos

cyst cyst cyst

170
 Vesikel

Gelembung mengandung
serum, diameter < 0,5cm,
mempunyai atap & dasar
 Vesikel haemorhagic
(mengandung darah
 Pustul (mengandung
pus)
 Bula (mengandung
serum,ukuran lebih
besar )

171
vesikel vesikel

Bula
pustula

172
 Sikatrik

Jaringan tak utuh, relief

kulit tidak normal, di
permukaan kulit, licin
Acne
tidak ada adnexa kulit Acne
 Hipertrofi (healed area
dan acne) Striae
Striae
 Hipotrofi (striae)

Striae

173
 Keloid
Pertumbuhan proliferatif jaringan fibrosa, muncul
diatas kulit yang mengalami cedera atau diatas
luka berkas operasi

Keloid
Keloid

174
 Kerusakan kulit
Hilang jaringan kulit
dengan berbagai
tingkat lapisan Erosi

Erosi ( kehilangan
jaringan dari epidermis
s/d stratum basalis ),
mis: luka bekas ulcus
garukan
Erosi
Eksoriasi (kehilangan
jaringan dari epidermis
s/d stratum papilare )
Ulkus (kehilangan
jaringan dari epidermis Eksoriasi ulcus
s/d dermis ) 175
176
 Krustae
Cairan tubuh (serum,darah,nanah) yang mengering,
kadang bercampur dengan jaringan nekrotik/benda
asing (salep, cream, sabun, shampo dll)
Macam: Krustae tipis dan tebal

Krustae
Tipis

Krustae
Tebal
177
 Terima Kasih
Selamat Belajar