Morning Report 17 Januari 2020

Resident in Charge :
DOM/SAM/RAS/DIR/GOR/TOS

Dokter Muda:
Rizqina
Rebecca P.
Identitas Pasien
▪ Nama : Tn. MO
▪ Umur : 32 tahun
▪ Jenis Kelamin : Laki-laki
▪ Alamat : Malang
▪ No. RM : 114706xx
▪ Agama : Islam
▪ Pekerjaan : Buruh Pabrik-Dominan Tangan Kanan
Primary Survey
Airway + C-Spine Control
▪ Cek airway  Paten
▪ Suara nafas tambahan (-)
▪ Risiko sumbatan jalan nafas (-)

▪ Tindakan : -
Breathing
▪ Nafas spontan
▪ Pergerakan dinding dada simetris, ventilasi adekuat.
▪ RR : 20x/menit
▪ SpO2 : 99% room air

▪ Tindakan : -
Circulation
▪ N : 92x/menit, regular, kuat angkat
▪ TD : 110/70 mmHg
▪ Akral hangat
▪ CRT < 2 detik
▪ Sumber perdarahan eksterna (-)

▪ Tindakan : -
Disability
▪ GCS : 456
▪ Pupil bulat isokor 3 mm/3 mm
▪ Refleks cahaya +/+
▪ Lateralisasi (-)

▪ Tindakan : -
Exposure
▪ Suhu 36,6° C

▪ Tindakan : Warm blanket

▪ Adjunct to primary survey: -

Secondary Survey
History
▪ Allergies : Tidak ada
▪ Medications : Tidak ada
▪ Previous medical/surgical surgery : Tidak ada
▪ Last meal : 6 jam sebelum MRS
▪ Events :
Terjepit mesin press.
Head to Toe Examination
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
GCS 456 VAS skor 4/10
TD = 110/70 mmHg; N = 92x/menit; RR = 20x/menit; Tax = 36,6°C

Pupil isokor 3mm/3mm

Reflek Kornea (+|+)
Reflek pupil (+|+)
Kepala Konjungtiva anemis (-)
Konjungtiva hiperemi -/-
Brill hematoma (-/-)
Bloody otorrhea (-)
Bloody rhinorrhea (-)
Leher Dbn
 Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V MCL Sinistra
Perkusi : batas jantung kiri
Auskultasi : S1 S2 single regular, murmur (-), gallop (-)

Thorax Paru :
Inspeksi : D=S
Palpasi : D=S
Perkusi S S
SS
SS
Aus V V Rh - - Wh - -
V V - - - -
V V - - - -
 Inspeksi : flat
Abdomen Palpasi : soefl
Perkusi : dullness
Auskultasi : BU (+) N

Akral hangat
Extremitas CRT < 2 dtk
Jejas (+)

Punggung Jejas (-)

Kelamin Discharge (-)

Rektum Discharge (-)

Status lokalis R Forearm:
▪ L : Multiple open wound (+), sized 3x1x0,5cm, 2x1x0,5 cm,
1x1x0,5cm, 1x1x0,5cm, Muscle based, Oozing (+)
▪ F : tenderness (+), NV distal (+) normal
Pulsasi a.radialis (+) teraba kuat
Pulsasi a.ulnaris (+) teraba kuat
▪ M : ROM limited dt pain
▫ Wrist palmar flexion 0-5o (limited dt pain)
▫ Wrist dorso flexion 0-5o (limited dt pain)
▫ Saturation of Finger 96-98%
Foto Klinis R Forearm
Foto Klinis R Forearm
X ray R Forearm AP/Oblique
Diagnosis Kerja

▪ Open Fracture Distal third R Radius Ulna Gr. II

R. Tindakan

▪ Debridement
▪ Backslab
▪ Open Reduction Internal Fixation planned
R. Terapi

▪ Inj. Ketorolac 30 mg iv
▪ Inj. Omeprazole 40 mg iv
▪ Inj. Cefazoline 1gr iv
▪ Inj. Tetagam 250 IU im
TERIMA KASIH
Right Hand