PRESENTASI KASUS

EKA YOGA WIRATAMA

200900310013
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. APJ
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 th
BB : 25 kg
Tempat, tanggal lahir : Bantul, 4 Juli 2003
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Kebonagung, Imogiri, Bantul
 Bapak Ibu

Nama : Bp.Y Nama : Ib. FSS

Umur : 42 tahun Umur : 37 tahun
Agama : Kristen Protestan Pend. Agama :Kristen Protestan
terakhir : S1 Pend. terakhir : S1
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Guru
Alamat : Kebonagung, Imogiri, Alamat : Kebonagung, Imogiri,
Bantul Bantul
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Anamnesis : Tanggal 9 November 2013, Anamnesis
dengan pasien, Alloanamnesis dengan ibu pasien dan RM atas
izin dokter yang merawat
KELUHAN UTAMA : Demam

• Lima hari sebelum MRS (2 November 2013, jam 20.30 WIB)

Pasien mengeluh demam, suhu 37,7C, batuk (-), pilek (-), muntah (-) Nyeri sendi(-),
Nyeri telan(-), nyeri kepala(-), nafsu makan berkurang, BAB padat, BAK lancar,
minum cukup. Panas turun setelah minum obat paracetamol ¼ tablet

1 Hari sebelum MRS (7 November 2013)

Pasien mengeluh demam, suhu 38.2C, muntah 3x setelah makan, ibu pasien
mengatakan pasien tampak sangat lemah, pucat, kaki dan tangan teraba dingin.
Menggigil (+), dibawa ke puskesmas kemudian di rujuk ke RS swasta, cek AT:42
HMT:40.2, diinfus, kemudian dirujuk ke RSUD

SMRS (8 November 2013)

Pasien ke UGD dengan keluhan demam (+), Batuk (-), Pilek (-), Mual (+), muntah(-),
Nyeri sendi(+), nyeri telan(-), mimisan (-), Gusi berdarah(-), nyeri kepala(+), bintik-
bintik kemerahan (-), riwayat bepergian ke daerah endemis malaria -), nyeri pada
betis(-), Riwayat kebiasaan ke sawah tidak pakai alas kaki (-), kejang(-), Riwayat
kontak dengan orang yang pulang dari haji dengan keluhan seperti flu (-).
Hasil Lab DL :
Hb: 12.8 g/dl
AL: 3 x103/µdl
AE: 3.20 x 106/µdl
AT: 100 103/µdl
HMT: 30.4 vol%
Eos 0 / Bas 0 / Bat 0 / Seg 58/ Lym 33/ Mono 9
SGOT: 84
SgPT: 25

Rontgen Thorak RLD: tampak efusi pleura dextra

DIAGNOSIS BANDING
DHF
MALARIA
DF

ISK
CORONA
VIRUS FEBRIS HARI
KE-5

CAMPAK
OMA

RFA
LEPTOSPIRA FA
DF • Demam atau riwayat demam +
DHF mendadak tinggi selama 2-7 hari
DSS • Manifestasi perdarahan (sekurang- +
kurangnya uji bendung positif)
• Pembesaran hati -
• Tanda-tanda gangguan sirkulasi
• Peningkatan HMT, trombositopenia dan -
leukopenia +
• Ada riwayat keluarga atau tetangga
sekitar menderita atau tersangka DHF -

Malaria • Demam tinggi bersifat intermitten -

• Demam terus-menerus
• Menggigil, nyeri kepala, berkeringat +
dan nyeri otot
• Anemia -
• Hepatomegali, splenomegali
• Hasil apus darah positif -
(plasmodium) Tdk dicek
ISK •Demam terutama di bawah umur 2 -
tahun
•Nyeri ketika berkemih -
•Berkemih lebih sering dari biasanya -
•Mengompol (diatas usia 3 tahun)
•Ketidakmampuan menahan kemih pada -
anak yang sebelumnya bisa dilakukan -
•Nyeri ketuk sudut kostovertebral atau
nyeri tekan suprapubik, Hasil urinalisis
menunjukkan proteinuria, leukosituria -
(5/lpb) dan hematuria (>5/lpb)

Campak • Ruam yang khas -

• Batuk, hidung berair, mata merah -
• Luka di mulut -
• Kornea keruh -
• Baru saja terpajan dengan kasus campak -
• Tidak memiliki catatan sudah diimunisasi
-
Otitis Media Akut • Nyeri telinga -
• Otoskopi tampak membran Tdk dicek
timpani hiperemia(ringan-berat),
cembung keluar (desakan
cairan/mukous), perforasi
• Riwayat otorea <2 minggu
-

Rhinofaringitis Akut • Batuk -

• Pilek -
• Nyeri telan -
• Faring hiperemis -
• Pembesaran kel. limfonodi -

Faringitis Akut • Batuk -

• Nyeri telan -
• Faring hiperemis -
• Pembesaran limfonodi -
Leptospira • Nyeri otot terutama betis -
• Sklera ikterik -
• Sakit kepala mendadak -
• Conjunctival suffusion bilateral -
• Albuminuria
• Kontak dengan air yg -
terkontaminasi -

Corona virus • Batuk -

• Bersin-bersin -
• Demam tinggi -
• Riwayat bepergian ke Timur tengah
• Riwayat kontak dengan orang yang
pulang dari daerah timur tengah dan -
sedang sakit dengan gejala seperti
flu
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat kejang pertama kali usia 1 tahun, pada bulan-bulan
berikutnya, sering kejang (1 bulan 1-2 kali ) kejang berlanjut
sampai umur 3 tahun. Saat usia >5 tahun sudah tidak pernah
kejang. Tidak ada perawatan pengobatan OAE.
• Riwayat mondok dengan keluhan yang sama disangkal
• Riwayat demam lebih dari 3 hari disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA YANG

DITURUNKAN
Tidak terdapat penyakit keluarga yang diturunkan dan
berhubungan dengan penyakit pasien

RIWAYAT LINGKUNGAN
Keadaan lingkungan rumah dan sekitarnya kotor dan
banyaknya sampah mendukung pertumbuhan nyamuk
sebagai vektor dengue virus dan berhubung dengan faktor
penyebab penyakit pada pasien ini
RIWAYAT KEHAMILAN
 Usia ibu saat hamil 26 tahun
 Rutin kontrol kehamilan tiap bulan di puskesmas,
imunisasi TT 2 kali, minum tablet besi secara rutin.
 Riwayat adanya perdarahan selama hamil, muntah
berlebih saat hamil, pingsan saat hamil disangkal
RIWAYAT PERSALINAN
 Persalinan spontan pada usia kehamilan 36 minggu di Bidan,
G2P1A0, KPD -, AK jernih, bayi laki-laki.
 BBL 3500gram
 Bayi lahir langsung menangis, kulit kemerahan, gerak aktif

RIWAYAT PASCA PERSALINAN

o Pasien langsung dirawat di rumah bersama ibu
o Bayi tidak tampak kuning setelah lahir
o Riwayat inisiasi menyusu dini +

Kesan: Riwayat kehamilan, persalinanm dan pasca persalinan

baik
RIWAYAT MAKANAN
 ASI eksklusif sampai 6 bulan
 ASI lanjut sampai usia 3 tahun  prolong ASI

 Pada usia >6 bulan pasien mendapat asupan MP-ASI (nasi tim,
wortel, bayam, hati ayam dll)
 Pada usia 2 tahun pasien baru mulai makan nasi

Kesan: prolong ASI, terjadi keterlambatan makan makanan padat

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Perkembangan dan kepandaian pasien sesuai umur
PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum : Tampak lemah

Kesadaran : Compos mentis
Vital sign :
-Suhu 36,5o C
-Nadi 88x/menit
-Respirasi 28x/menit
-Tek. darah 90/60
RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi Frekuensi Umur Keterangan
BCG 1x 1 bulan Di bidan
Hepatitis B 4x 0,2,3,4 bulan Di Puskesmas
DPT 3x 2,3,4 bulan Di Puskesmas
Polio 4x 2,3,4 bulan Di Puskesmas
Campak 1x 9 bulan Di Puskesmas

Kesan: Pasien mendapat imunisasi lengkap sesuai PPI

SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN
 Sosial
Pasien tinggal bersama ayah ibu dan 1 kakak perempuan, sejak umur 1-6 thn
lebih sering diasuh tetangga karena ayah dan ibu bekerja, hubungan dengan
anggota keluarga dan tetangga sekitar baik
 Ekonomi

Penghasilan dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, tetapi

belum bisa manabung
 Lingkungan

Lingkungan di dalam rumah dirasa tidak layak huni (rumah ayah angkat),
ventilasi kurang, dinding rumah dari bambu, lingkungan sekitar rumah dan
tetangga kotor, banyak sampah.

Kesan: Kondisi sosial baik, kondisi ekonomi kurang, kondisi lingkungan

pasien kurang baik karena dapat menjadi faktor resiko dari penyakit pasien.
ANAMNESIS SISTEM
 Sistem Saraf pusat :
Demam +, Penurunan kesadaran -, Pusing -, Kejang -
 Sistem Cardiovasculer :

Nyeri dada –, sesak saat tidur -

 Sistem Respirasi :

Sesak napas -, Batuk -, Pilek -, Mengi –, mengorok saat tidur-

 Sistem Gastrointestinal

Nyeri telan -, Nyeri perut +, BAB cair- , muntah -

 Sistem Urinaria

BAK sedikit-, nyeri saat BAK, BAK keruh-

 Sistem Anogenital

Nyeri-
 Sistem Musculoskeletal

Kaku -, Nyeri otot –

 Sistem Integumentum

Gatal -, bengkak -, nyeri -, kemerahan –

Kesan: pasien mengeluh demam, dan nyeri perut
BERAT BADAN : 25 KG,
TINGGI BADAN : 134 CM
LINGKAR KEPALA : 52 CM
LINGKAR DADA : 53 CM
LINGKAR LENGAN ATAS : 15 CM

STATUS GIZI

BMI= BB/TB2
= 25/1,8
= 13,9  NORMAL (GIZI BAIK)
 Leher
pembesaran limfonodi -, kaku kuduk –
 Thorak

Jantung : Batas kanan atas SIC II, LPS dextra

Batas Kiri atas SIC II, LPS sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
S1-S2 reguler, suara tambahan –
 Paru : simetris +, retraksi -, vesikuler +, ronki -,
wheezing -, vokal fremitus kanan=kiri
 Abdomen
Perut : distensi -, turgor kulit dan elatisitas kulit baik +,
peristaltik usus normal, nyeri tekan +
Hati : Teraba tetapi tidak membesar
Limpa : Teraba tetapi tidak membesar

 Ekstemitas
Akral hangat +, CRT<2 detik +, pulsasi teraba kuat +,
Tonus Normal, clonus -, eutrofi, reflek fisiologis + normal,
reflek patologis –
 Kepala
Mesochepal, normocephal
 Mata : pupil isokor(-|-), konjungtiva anemis (-|-), skelra
ikteri (-|-), mata cekung (-|-)

 Hidung : napas cuping hidung -, sekret hidung –

 Telinga : sekret telinga -, nyeri tekan tragus -, canalis

aurikula hiperemis –

 Mulut : Mukosa bukal basah +, faring hiperemis -, trismus

-, sianosis +,
 Parameter Hasil
Hb 12,8gr%
AL 3 ribu/ul
AE 3,20juta/ul
AT 100 ribu/ul
Hmt 30,4 %
Hitung Jenis Leukosit:
Eosinofil 0%
Basofil 0%
Batang 0%
Segmen 58%
Limfosit 33 %
Monosit 9%
SGOT 84%

SGPT 25%

Hasil Rongent Thorak AP : Tampak efussi pleura dextra

 Data Aktif Data Pasif

• Demam 5 hari, mual+, nyeri • Ekonomi keluarga pasien dalam

sendi +, nyeri kepala + kategori cukup untuk kebutuhan
• Tidak ada riwayat bepergian ke sehari-hari tetapi tidak bisa
daerah endemis malaria menabung
• Lingkungan di sekitar
rumah/tetangga kotor, banyak
sampah
• Vital sign:
N:88x/menit
T:36.5%
R:28x/menit
TD: 90/60
• Leukopenia, Trombositopenia
• Hasil Rongent thorak RLD :
Tampak effusi pleura
DIAGNOSIS KERJA
 DHF

TERAPI
Infus RL 5cc/kgBB/jam  30 tpm
Po Paracetamol 3-4x2cth
Cek AT/HMT per 6jam
TERIMA KASIH