LAPORAN KASUS

STROKE HEMORAGIC

Oleh
dr. Serli Ulfa Novia Dewi

Pembimbing
Dr. Thanthawy Jauhary Sp.Rad
 IDENTITAS PASIEN
RM : 00.90.54
Nama : Ny. Sulikah
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 59 tahun
Alamat : Taman Prijeg RT6 RW2 Lamongan
Waktu IGD : 07Sept 2022, (07:58 WIB)
Triage awal : Kuning
 1 ANAMNESA
1. Keluhan Utama : Bicara Pelo

2. Telaah :
Pasien datang dengan dibawa keluarga pasien ke IGD RS Muhammadiyah Lamongan dengan keluhan
bicara pelo sejak tadi pagi pukul 1;20 WIB. Bicara pelo dirasakan setelah pasien terjatuh di kamar
mandi. Sehabis jatuh, pasien megalami penurunan kesadaran selama 5 menit dan kemudian pasien langsung
sadar. Pasien juga mengalami mual muntah sebanyak 2x dan merasakan anggota gerak kanan tidak bisa
digerakkan. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak tadi pagi . Sesak disangkal, nyeri dada (-), demam
(-), BAK dan BAB lancar. Kebiasaan makan berlemak, gorengan, asin, manis, dan bersantan (+).

3. Riwayat penyakit sebelumnya :

DM (-)
Hipertensi (+)
Kolesterol (+)
Riwayat Jantung Koroner 2 tahun yang lalu
 2 PEMERIKSAAN FISIK

 Status Generalisata
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

 Tanda Vital
Tekanan darah : 189/102 mmHg
Nadi :77x/menit
Napas : 20 x/menit
Suhu : 37,1oC
SP02 : 97%
GCS : E4V5M1
 Primary Survey

A : Clear, Gargling -, Snoring -, Speak fluently +, Potensial obstruksi -

B : Spontan, RR 20 x/menit, Ves/Ves, Rh -/-, Wh -/-, SaO2 97%

C : Akral HKM, CRT < 2detik, N x/menit TD 133/74 mmHg

D : GCS: 451, lateralisasi Kanan +, PBI 3mm/3mm, RC +/+

E : temp 37,1 °C
 SECONDARY SURVEY
Kepala
GCS 456, Anemis -/ Icteric -/Cyanosis -/Dyspneu -
Thorax
I : simetris
P : Sonor +/+, batas jantung kesan normal
P : Fremitus N/N
A : Cor : S1S2 Tunggal, murmur -, gallop –
Pulmo : Ves +/+, Rh -/-, Wz -/-
Abdomen
I : Flat
A : BU + N
P : timpani
P : nyeri tekan - epigastrium, H/L ttb, Undulasi -
Ekstremitas
Akral HKM, CRT < 2, pitting oedema -/-
 STATUS NEUROLOGI

N I : Tidak di lakukan

N.II (Opticus) : PBI 3/3mm reflex cahaya +/+

N.III, IV, VI ( Okulomotorik, Trochlearis, Abduscen ) :

Nistagmus - -

Pergerakan bola mata Baik ke Baik ke

6 arah 6 arah
Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia
Reflek Cahaya Langsung & Tidak + +
Langsung
Diplopia - -
 STATUS NEUROLOGI

N.V (Trigeminus) : Tidak dilakukan

N. VII ( Fasialis ) :

Perasaan lidah ( 2/3 anterior ) Tidak dilakukan

Motorik Oksipitofrontalis Baik Baik
Motorik orbikularis okuli Baik Baik
Motorik orbikularis oris Baik Baik

N.VIII ( Vestibulokoklearis ) :

Tes pendengaran Tidak

dilakukan
Tes keseimbangan Tidak
dilakukan
 STATUS NEUROLOGI
N. IX,X ( Vagus ) : Tidak di lakukan pemeriksaan

N.XI (Assesorius) :

Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Tidak Dilakukan

Refleks Menelan Tersedak
Refleks Muntah Tidak Dilakukan

XII ( Hipoglosus ) :

Pergerakan Lidah -
Disatria (+)
 PEMERIKSAAN MOTORIK

Kanan Kiri Kanan Kiri

Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Postur Tubuh Lebih pasif Baik Postur Tubuh Lebih pasif Baik
Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik
Tonus Otot (-) Normal
Tonus Otot (-) Normal
Gerak (-) (-)
Gerak involunter (-) (-)
involunter
Kekuatan Otot 1111 3333
Kekuatan Otot 1111 3333
 PEMERIKSAAN REFLEKS

Pemeriksaan Kanan Kiri Pemeriksaan Kanan Kiri

Reflek Patologis Refleks

Babinski + - Fisiologis
Bisep - +
Chaddok - - Trisep - +
Oppenheim - - Patela - +

Achiles - -
Gordon - -
 SIRIRAJ STROKE SCORE
JENIS PEMERIKSAAN POINT INDEX SCORE
COMPOSMENTIS 0
SOMNOLEN &
1
KESADARAN STUPOR x 2,5 2,5
SEMI COMA &
2
COMA

MUNTAH ADA 1
2 JAM x2 2
TIDAK ADA 0
TERAKHIR
NYERI TIDAK ADA 0
KEPALA 2
x2 2
JAM ADA 1
TERAKHIR
TIDAK ADA 0
ATHEROMA x3 3
ADA 1

TEKANAN DIASTOLIK 87 x 0,1 8,7

JUMLAH 1,7
SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) - (3 x atheroma) - 12
SSS = (2,5 x 1) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 102) – ( 3 x 1 )- 12 = 1,7

INTERPRETASI:
Score >1 = STROKE HEMORAGIK
Score <-1 = STROKE NON HEMORAGIK
Score -1 <SSS> 1 = MERAGUKAN (Gunakan KURVA atau CT-Scan)
(No Doc : 1108127, Parameter Hasil Nilai Normal

Tanggal/Jam :7/9/2022: 12:12) Gula darah acak 130 -

Kalium Serum 3.9 3.6-5.5
Natrium Serum 140 135-155
Clorida Serum 107 70-108

Leukosit 12.2 (↑) 4.0-11.0

Neutropil 85.8 (↑) 49.0-67.0
Limposit 10.9 (↓) 25.0-33.0
Monosit 1.8 (↓) 3.0-7.0

Eosinofil 0.8 (↓) 1.0-2.0

Basofil 0.7 0.0-1.0
NLR 7.9 (↑) 0.0-3.13
Eritrosit 4.26 3.80-5.30
Hemoglobin 11.2 (↓) P13.0-18.0/ L14.0-18.0
Hematokrit 33.6 (↓) L40-54/ P35-47
MCV 83.60 (↓) 87.00-100
MCH 26.30 (↓) 28.00-36.00
MCHC 31.50 31.00-37.00
RDW 14 10-16.5
Trombosit 281 150-450
MPV 6 5-10
Laju Endap Darah 41 (↑) 0-1
 Hasil :
• Nampak lesi hyperdens berdensitas darah (72 HU) ukuran +/- 2,7 x
2,5 x 4 cm (Vol +/- 14 cc) di corona radiata hingga thalamus kiri
• Tampak lesi dengan karakteristik sama di ventrikel lateralis kanan
kiri, III dan IV
• Tidak tampak midline shift Pemeriksaan Penunjang
• Sulcy dan gyri tampak effacement
• Sistem ventrikel dan sisterna tampak baik
• Tak tampak kalsifikasi abnormal
• Pons dan serbellum tak tampak kelainan
• Orbita dan mastoid kanan kiri tampak baik
• Sinus frontalis, sinus ethmoidalis, sinus maxilaris dan sphenoidalis
kanan kiri tak tampak kelainan
• Calvaria tampak baik
Kesimpulan :
• ICH Vol +/- 14 cc di corona radiata hingga thalamus kiri
•
Pemeriksaan Penunjang
IVH di ventrikel lateralis kanan kiri, III dan IV
• Brain Edema
Hasil :
Cor : kesan membesar
Pulmo : Tak nampak fibroinfiltrat, lapang paru kiri lebih opaque
karena posisi yang asimetris Pemeriksaan Penunjang
Sinus phrenicostalis kanan kiri tajam, tulang dan soft tissue tak
nampak kelainan

Kesimpulan :
Cardiomegaly
Pulmo normal
 KESIMPULAN

Ibu Sulikah 59 tahun, datang dengan dibawa keluarga pasien ke IGD RS

Muhammadiyah Lamongan dengan keluhan bicara pelo sejak tadi pagi pukul 1;20 WIB. Bicara pelo
dirasakan setelah pasien terjatuh di kamar mandi. Sehabis jatuh, pasien megalami penurunan
kesadaran selama 5 menit dan kemudian pasien langsung sadar. Pasien juga mengalami mual muntah
sebanyak 2x dan merasakan anggota gerak kanan tidak bisa digerakkan. Pasien juga mengeluhkan
sakit kepala sejak tadi pagi . Sesak disangkal, nyeri dada (-), demam (-), BAK dan BAB lancar.
Kebiasaan makan berlemak, gorengan, asin, manis, dan bersantan (+).
Pasien memiliki riwayat hipertensi (+) tidak terkontrol diketahui sejak 1 tahun
terakhir sejak dan tidak minum obat secara teratur. Kebiasaan makan berlemak, gorengan, asin,
manis, dan bersantan (+).

Dari pemeriksaan fisik, didapatkan pasien tampak sakit sedang, TD 189/102 mmHg,
frekuensi nadi 77x/menit, frekuensi napas 21x/menit, suhu 37,1oC, SpO2 97%. Pada pemeriksaan
status neurologis, didapatkan adanya defisit neurologis. Pada CT scan kepala tanpa kontras
didapatkan kesan perdarahan di corona radiata hingga thalamus kiri dan intraventrikuler.
 DIAGNOSA KERJA
Diagnosis Banding
o Stroke Intraserebral Hemoragic
o Stroke Subarachoid Hemoragic
o Stroke Iskemic

Diagnosis kerja :
o Cerebral Oedem (G.93.6\-)
o CVA Bleeding (I.61.\-)
o IVH (Intracerebral Haemorrhage – Intraventricular)
o ICH (Focal Brain Injury) (I.61.5\-)
o Hipertensi grade II

Diagnosis neurologi :
o Diagnosis Klinis : Penurunan Kesadaran
o Diagnosis Etiologi : Perdarahan Intraserebral
o Diagnosis Topis : Corona Radiata
 PENATALAKSANAAN

NON
MEDIKAMENTOSA
MEDIKAMENTOSA

 Tirah baring dengan elevasi kepala Terapi Perujuk Terapi IGD RS Muhammadiyah
IVFD PZ 1500cc/hari Lamongan
30o Inj. Antrain IVFD RL 1500cc/hari
 Mengevaluasi jalan nafas 3x500mg
Inj. Santagesik 3x1gr
Inj. Ranitidine
2x50mg Inj. Ranitidin 2x50mg
Inj. Citicolin Inj. Ondancetron 2x8mg
3x500mg Inj. Beclove 3x500mg
Inj. Piracetam 3x1gr Inj. Kalnex 3x500mg
Amlodipin 1x10mg Pump Nimotop 1,5cc per jam
Konsultasi Spesialis (Oral)
Manitol 200 selanjutnya 6x100
dr. Irawan Sp.S → Amlodipin 1x10mg, Amlodipin 1x10mg (Oral)
Lisinopril 1x10mg (Oral)
Lisinopril 1x10mg, Kalnex 3x500mg, Nimotop
1,5cc per jam. Manitol 200 selanjutnya 6x100
 PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
 FOLLOW UP

GCS : 4x5, afasia global, Nadi : 98 x/menit

07 September 2022 18:23
lateralisasi kanan
(SUBJECTIVE) :
SpO2 : 99% Tekanan Darah :
Lemah anggota gerak kanan
178/103
Nafas : 23 x/menit Suhu : 36.1 C
(PLANING) :
IVFD RL 16 ttm (ASSESSMENT) :

Inj. Santagesik 3x1gr Cerebral Oedema (G.93.6\-)

Inj. Pantoprazole 2x40mg CVA Bleeding (I.61.\-)

Inj. Beclove 3x500mg IVH (Intracerebral Haemorrhage – Intraventricular)

Inj. Kalnex 3x500mg (I.61.5\-)

Inj. Nimotop 1,5cc per jam Stroke Hemoragic Ec ICH (S.06.3\-)

Manitol 6x100
Amlodipin 1x10mg (Oral)
Lisinopril 1x10mg (Oral)
 FOLLOW UP

GCS : 3x5, afasia global, Nadi : 89 x/menit

08 September 2022 15:41
lateralisasi kanan
(SUBJECTIVE) :
SpO2 : 99% Tekanan Darah :
Kesadaran Menurun
181/95
Nafas : 22 x/menit Suhu : 36.5 C
(PLANING) :
IVFD RL 16 ttm (ASSESSMENT) :

Inj. Santagesik 3x1gr Cerebral Oedema (G.93.6\-)

Inj. Pantoprazole 2x40mg CVA Bleeding (I.61.\-)

Inj. Beclove 3x500mg IVH (Intracerebral Haemorrhage – Intraventricular)

Inj. Kalnex 3x500mg (I.61.5\-)

Inj. Nimotop 1,5cc per jam Stroke Hemoragic Ec ICH (S.06.3\-)

Manitol 6x100
Amlodipin 1x10mg (Oral)
Lisinopril 1x10mg (Oral)
 FOLLOW UP

GCS : 4x5x6 Nadi : 89 x/menit

09 September 2022 18:23
1/5 1/5
(SUBJECTIVE) :
SpO2 : 100% Tekanan Darah :
Mulai sadar
153/89
Nafas : 20 x/menit Suhu : 36.1 C
(PLANING) :
IVFD RL 16 ttm (ASSESSMENT) :

Inj. Santagesik 3x1gr Cerebral Oedema (G.93.6\-)

Inj. Pantoprazole 2x40mg CVA Bleeding (I.61.\-)

Inj. Beclove 3x500mg IVH (Intracerebral Haemorrhage – Intraventricular)

Inj. Kalnex 3x500mg (I.61.5\-)

Inj. Nimotop 1cc per jam Stroke Hemoragic Ec ICH (S.06.3\-)

Manitol 4x100
Amlodipin 1x10mg (Oral)
Lisinopril Stop
 FOLLOW UP

GCS : 4x5x6 Nadi : 99 x/menit

10 September 2022 13:37
1/5 1/5
(SUBJECTIVE) :
SpO2 : 99 % Tekanan Darah :
Mulai sadar
156/78
Nafas : 21 x/menit Suhu : 36.3 C
(PLANING) :
IVFD RL 16 ttm (ASSESSMENT) :

Inj. Santagesik 3x1gr Cerebral Oedema (G.93.6\-)

Inj. Pantoprazole 2x40mg CVA Bleeding (I.61.\-)

Inj. Beclove 3x500mg IVH (Intracerebral Haemorrhage – Intraventricular)

Inj. Kalnex 3x500mg (I.61.5\-)

Inj. Nimotop 1cc per jam Stroke Hemoragic Ec ICH (S.06.3\-)

Manitol 3x100
Amlodipin 1x10mg (Oral)
Lisinopril Stop
 FOLLOW UP

11 September 2022 15:50

GCS : 4x5x6 Nadi : 76 x/menit
(SUBJECTIVE) :
Pasien mulai sadar. Pasien SpO2 : 99 % Tekanan Darah :
mengeluh nyeri kepala kadang- 160/83
kadang. Tidak muntah. Nafas : 20 x/menit Suhu : 36.2 C

(PLANING) :
(ASSESSMENT) :
IVFD RL 16 ttm
Cerebral Oedema (G.93.6\-)
Inj. Santagesik 3x1gr
CVA Bleeding (I.61.\-)
Inj. Pantoprazole 2x40mg
IVH (Intracerebral Haemorrhage – Intraventricular)
Inj. Beclove 3x500mg
(I.61.5\-)
Inj. Kalnex 3x500mg
Stroke Hemoragic Ec ICH (S.06.3\-)
Inj. Nimotop 1cc per jam
Manitol 3x100
Amlodipin 1x10mg (Oral)
 FOLLOW UP

12 September 2022 08:53

GCS : 4x5x6 Nadi : 80 x/menit
(SUBJECTIVE) :
1/5 1/5
Sadar baik
SpO2 : 99 % Tekanan Darah :
162/73
Nafas : 21 x/menit Suhu : 36.4 C

(PLANING) :
(ASSESSMENT) :
IVFD RL 16 ttm
Cerebral Oedema (G.93.6\-)
Inj. Santagesik 3x1gr
CVA Bleeding (I.61.\-)
Inj. Pantoprazole 2x40mg
IVH (Intracerebral Haemorrhage – Intraventricular)
Inj. Beclove 3x500mg
(I.61.5\-)
Inj. Kalnex 3x500mg
Stroke Hemoragic Ec ICH (S.06.3\-)
Inj. Nimotop 1cc per jam
Manitol 2x100
Amlodipin 1x10mg (Oral)
 FOLLOW UP

13 September 2022 11:39

GCS : 4x5x6 Nadi : 99 x/menit
(SUBJECTIVE) :
1/5 1/5
Sadar baik
SpO2 : 99 % Tekanan Darah :
160/98
Nafas : 20 x/menit Suhu : 36.2 C

(PLANING) :
(ASSESSMENT) :
IVFD RL 16 ttm
Cerebral Oedema (G.93.6\-)
Inj. Santagesik 3x1gr
CVA Bleeding (I.61.\-)
Inj. Pantoprazole 2x40mg
IVH (Intracerebral Haemorrhage – Intraventricular)
Inj. Beclove 3x500mg
(I.61.5\-)
Inj. Kalnex 3x500mg
Stroke Hemoragic Ec ICH (S.06.3\-)
Inj. Nimotop 1cc per jam
Manitol 1x100
Amlodipin 1x10mg (Oral)
 FOLLOW UP

14 September 2022 18:38

GCS : 4x5x6 Nadi : 99 x/menit
(SUBJECTIVE) :
1/5 1/5
Sadar baik
SpO2 : 99 % Tekanan Darah :
155/91
Nafas : 20 x/menit Suhu : 36.2 C

(PLANING) :
(ASSESSMENT) :
IVFD RL 16 ttm
Cerebral Oedema (G.93.6\-)
Inj. Santagesik 3x1gr
CVA Bleeding (I.61.\-)
Inj. Pantoprazole 2x40mg
IVH (Intracerebral Haemorrhage – Intraventricular)
Inj. Beclove 3x500mg
(I.61.5\-)
Inj. Kalnex 3x500mg
Stroke Hemoragic Ec ICH (S.06.3\-)
Inj. Nimotop stop
Manitol stop
Amlodipin 1x10mg (Oral)
Nimotop 4x1 (oral)
 FOLLOW UP

15 September 2022 13:38

GCS : 4x5x6 Nadi : 99 x/menit
(SUBJECTIVE) :
1/5 1/5
Pasien masih susah bicar,
SpO2 : 99 % Tekanan Darah :
lemah badan sebelah kanan
169/80
Nafas : 20 x/menit Suhu : 36.5 C

(PLANING) :
(ASSESSMENT) :
IVFD RL 16 ttm
Cerebral Oedema (G.93.6\-)
Inj. Santagesik 3x1gr
CVA Bleeding (I.61.\-)
Inj. Pantoprazole 2x40mg
IVH (Intracerebral Haemorrhage – Intraventricular)
Inj. Beclove 3x500mg
(I.61.5\-)
Inj. Kalnex 3x500mg
Stroke Hemoragic Ec ICH (S.06.3\-)
Amlodipin 1x10mg (Oral)
Nimotop 4x1 (oral)
TERIMA
KASIH