Morning Report

Pembimbing:
Identitas Pasien
• Nama Pasien : Tn. R
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 70 Tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : -
• Pendidikan : SLTA
• Alamat : Jogodalu, Benjeng, Gresik
• Tgl MRS : 15 September 2018
• Tgl Periksa : 15 September 2018
Anamnesa
Keluhan Utama: Pusing

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh pusing berputar sejak pagi, mual (+), muntah (+) 3 kali
sejak pukul 11.00, setelah muntah pasien merasa lemas. Pasien
mengatakan BAB hitam 1x
Anamnesa
Riwayat Penyakit Dahulu: DM (+), pasien baru mengetahui sejak ± 1
minggu yang lalu saat memeriksakan diri ke puskesmas, HT(-)

Riwayat Pemakaian Obat:

Pemeriksaan Fisik

• GCS : 456

• Keadaan umum: Lemas

• Tekanan Darah : 106/55 mmHg

• Nadi : 99 x/menit

• Pernafasan : 18 x/menit

• Suhu : 36,3 ˚C
Pemeriksaan Fisik
KEPALA /LEHER

• Rambut : normal

• Mata : normal , Anemis (+) , ikterus (-)

• Telinga : normal

• Hidung : normal , dypsneu (–)

• Mulut : normal , sianosis (-), bibir kering (-) , lidah kotor (–)

• Leher : normal , pembesaran KGB (-) , pembesaran tiroid(-) , peningkatan JVP (-) , deviasi trakea
(-)
Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN PARU

• Inpeksi : Pergerakan dada kanan-kiri simetris, retraksi (-/-)

• Palpasi : Fremitus raba & suara simetris kanan kiri.

• Perkusi : Sonor pada paru KIRI dan KANAN

• Auskultasi :Suara nafas vesikuler +/+, wheezing-/-, ronkhi -/-

Pemeriksaan Fisik
PEMERIKSAAN JANTUNG

• Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

• Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra

• Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II PSL dekstra
bawah ICS IV Parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas ICS II PSL sinistra
bawah ICS V MCL sinistra

• Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik

ABDOMEN

• Inspeksi : Soepel

• Auskultasi : BU (+) normal

• Palpasi : Nyeri tekan (-) Hepar (-), Lien (-)

• Perkusi : timpani
Pemeriksaan Fisik
EKTREMITAS
• Superior : AKRAL HANGAT +/+
CRT < 2 detik
OEDEM -/-

• Inferior : AKRAL HANGAT +/+

CRT < 2 detik
OEDEM -/-
Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin 5,1 13
Leukosit 16.400
Hematokrit 16
Trombosit 523.000
Eritrosit
 Assesment Planning
TPL
PPL
Planning Diagnosa:
• Berak kehitaman dan muntah • Melena + vomiting
• Pusing • cephalgia DL

Planning Terapi:
DD  Bedrest
 Diet DM
• Hepatitis B Kronis  Inf. RL 1000 cc/24 jam
• Pemeriksaan fisik :  Tranfusi PRC 1 bag

A/I/C/D : +//-/- Planing Monitoring :

- Keluhan utama
• Pemeriksaan penunjang • Anemia - Vital sign
- Evaluasi DL post transfusi
Hb : 5,1