Case Report

Gastroesophageal Reflux Disease

(GERD)

Ismi Masyithah
Pembimbing: dr. Putri Novianty
Terminology
 Terminology &
Classification

Suatu gangguan di mana isi lambung mengalami refluks

secara berulang ke dalam esofagus, yang menyebabkan
terjadinya gejala dan/atau komplikasi yang “mengganggu”.

Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux
Disease/GERD) di Indonesia. Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
Epidemiology
 Epidemiology

GERD is one of the most common gastrointestinal disorders

Prevalensi GERD di negara-negara barat pada dewasa berkisar 20%¹

Prevalensi GERD dan komplikasinya di Asia, termasuk

Indonesia, secara umum lebih rendah dibandingkan
dengan negara barat, namun berdasar data
prevalensinya menunjukkan peningkatan.²

Peningkatan ini terjadi berkaitan dengan populasi penuaan dan juga obesitas³

1
Antunes, C., Aleem, A. and Curtis, S., 2022. Gastroesophageal Reflux Disease. [online] Ncbi.nlm.nih.gov. Available at:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441938/> [Accessed 9 July 2022].
2
Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia.
Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
3
Hampel, H., Abraham, N. and El-Serag, H., 2005. Meta-Analysis: Obesity and the Risk for Gastroesophageal Reflux Disease and Its Complications.  Annals of
Internal Medicine, 143(3), p.199.
Aetiology
 Aetiology

MULTIFAKTORIAL

Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux
Disease/GERD) di Indonesia. Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
Risk Factor
 Risk Factor

Pada populasi Asia-Pasifik¹

● Usia lanjut
● Pria
● Ras
● Riwayat keluarga
● Hormon
● Peningkatan indeks massa tubuh: terdapat korelasi pada lebih dari 25
studi klinis²
● Status ekonomi tinggi
● Merokok
1
Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia.
Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
2
Rosaida, M. and Goh, K., 2004. Gastro-oesophageal reflux disease, reflux oesophagitis and non-erosive reflux disease in a multiracial Asian
population. European Journal of Gastroenterology &amp; Hepatology, 16(5), pp.495-501.
Pathophysiology
 Pathophysiology
Ketidakseimbangan antara faktor defensif dan faktor ofensif dari
sistem pertahanan esofagus dan bahan refluksat lambung¹
● Faktor defensif1
o Lower Esophageal Sphincter
(LES)
o Bersihan esofagus
o Epitel esofagus

● Faktor ofensif1
o Sekresi gastrik Bahan refluksat
o Daya pilorik

Etiopatogenesis GERD2
¹Saputera, M. and Budianto, W., 2017. Diagnosis dan Tata Laksana Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) di Pusat Pelayanan Kesehatan Primer. [online] Cdkjournal.com.
Available at: <http://www.cdkjournal.com/index.php/CDK/article/view/797> [Accessed 10 July 2022].
²Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia. Jakarta:
Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
 Pathophysiology

 Kontak dalam waktu yang cukup lama antara bahan refluksat

dengan mukosa esofagus
 Penurunan resistensi mukosa esofagus, walaupun waktu kontak
antara bahan refluksat dengan esofagus tidak cukup lama
 Gangguan sensitivitas terhadap rangsangan isi lambung, yang
disebabkan oleh adanya modulasi persepsi neural esofageal baik
sentral maupun perifer

Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux
Disease/GERD) di Indonesia. Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
Signs & Symptoms
 Signs & Symptoms

Gejala
Tanda & Gejala Gejala lain¹ Ekstraesofageal¹
Khas¹
• Nyeri dada non-kardiak
• Batuk kronik
• Kembung • Asma
• Heartburn • Mual • Laringitis
• Regurgitasi • Cepat kenyang
(asam pahit di lidah) • Bersendawa Sindrom ekstraesofageal
• Hipersalivasi biasanya terjadi akibat refluks
• Disfagia gastroesofageal jangka panjang
• Odinofagia

Pasien GERD Asia: gejala

atipikal²
Nyeri dada non kardiak
1
Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia. Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
2
Fock, K., Talley, N., Fass, R., Goh, K., Katelaris, P., Hunt, R., Hongo, M., Ang, T., Holtmann, G., Nandurkar, S., Lin, S., Wong, B., Chan, F., Rani, A., Bak, Y., Sollano, J., Ho, L. and Manatsathit, S., 2007. Asia-Pacific
consensus on the management of gastroesophageal reflux disease: Update. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 23(1), pp.8-22.
Diagnosis
 Diagnosis

Berdasarkan Guidelines for the Diagnosis and Management of

Gastroesophageal Reflux Disease yang dikeluarkan oleh American College
of Gastroenterology tahun 1995 dan revisi tahun 2013
1. Empirical Therapy
2. Use of Endoscopy
3. Ambulatory Reflux Monitoring
4. Esophageal Manometry (lebih direkomendasikan untuk evaluasi
pre operasi untuk eksklusi kelainan motilitas seperti Achalasia)

¹Katz, P., Gerson, L. and Vela, M., 2013. Corrigendum: Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease.  American Journal of
Gastroenterology, 108(10), p.1672.
²Saputera, M. and Budianto, W., 2017. Diagnosis dan Tata Laksana Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) di Pusat Pelayanan Kesehatan Primer. [online]
Cdkjournal.com. Available at: <http://www.cdkjournal.com/index.php/CDK/article/view/797> [Accessed 10 July 2022].
 Diagnosis

Penegakan Diagnosis
Kriteria Klinis
1. Gejala klasik dari hasil anamnesis
2. Pengisian kuisioner (GERD-Q)

Source: Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di GERD-Q
Indonesia. Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
 Diagnosis

Pemeriksaan Penunjang
• Endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA): Gold standard untuk diagnosis GERD
dengan esofagitis erosif, tidak selalu dilakukan saat pertama kali
• Histopatologi
• PH-metri 24 jam
• PPI test: sensitivitas 80% & spesifitas 74% pada GERD dengan nyeri dada non kardiak
• Penunjang lain: Esofagografi barium, manometri esofagus, tes impedans, tes
Bilitec, tes Bernstein

Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia.
Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
Differential Diagnosis
 Differential
Diagnosis

• Sindrom dispepsia
• Angina pectoris
• Ulkus peptikum
• Gastritis

WHO. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever [Internet]. WHO Regional Publication SEARO. 2011. 159–168 p.
Management
 Management

PPI test : memberikan PPI dosis ganda

selama 1-2 minggu tanpa didahului
dengan pemeriksaan endoskopi.

Gejala menghilang dengan pemberian

PPI dan muncul kembali jika terapi PPI
dihentikan, maka diagnosis GERD dapat
ditegakkan.

Alur Diagnosis pada Pelayanan Primer

Source: Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di
Indonesia. Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
 Management

ALARM SIGN
1. Disfagia progresif
2. Odinofagia
3. Penurunan berat badan
4. Anemia awitan baru
5. Hematemesis dan/atau melena
6. Riwayat keluarga dengan keganasan lambung dan/atau esophagus
7. Penggunaan OAINS kronik
8. Usia lebih dari 40 tahun di daerah prevalensi kanker lambung tinggi
9. Tidak respons dengan terapi empirik PPI 2x sehari
Pemeriksaan Endoskopi

Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia.
Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
 Management

Non-farmakologi¹ Farmakologi²

• Memodifikasi berat badan berlebih • Proton Pump Inhibitor (PPI)

• Meninggikan kepala ± 15-20 cm agar tetap elevasi • Prokinetik
saat tidur • Antagonis reseptor H2
• Makan malam paling lambat 2 – 3 jam sebelum • Antasida
tidur • Baclofen
• Menghindari makanan yang dapat merangsang
GERD seperti cokelat, minuman mengandung
kafein, alkohol, dan makanan berlemak - asam –
pedas
• Berhenti merokok

1
Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia. Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi
Indonesia (PGI).
2
Storr, M., Meining, A. and Allescher, H., 2000. Pathophysiology and Pharmacological Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. Digestive Diseases, 18(2), pp.93-102.
 Management

Efektivitas Obat untuk GERD

Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia.
Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
 Management

Alur diagnosis pada Pelayanan Sekunder

dan Tersier
Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia.
Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
 Management

Dosis inisial PPI: dosis tunggal per pagi

hari sebelum makan selama 2 sampai 4
minggu.
PPI Failure (+): PPI dilanjutkan dengan
dosis ganda sampai gejala menghilang.

Dosis PPI untuk GERD

Terapi dosis ganda selama 4-8 minggu pada umumnya

TIDAK ADA PERBAIKAN: Endoskopi

Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia.
Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
 Management

• Endoskopik: Argon plasma coagulation, ligasi, Endoscopic

Mucosal Resection, bouginasi, hemostasis atau dilatasi
• Bedah: tindakan pembedahan antirefluks (fundoplikasi Nissen,
perbaikan hiatus hernia, dll) dan pembedahan untuk mengatasi
komplikasi.

Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia.
Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
Classification
 Classification

ERD (Erosive Esophagitis)¹

Grade A: Diameter < 5 mm, tunggal
Grade B: Diameter < 5 mm, beberapa buah,
terkolonisasi
Grade C: Diameter > 5 mm, tunggal, ada
beberapa buah
Grade D: Lesi mengelilingi lumen

Los Angeles Classification²

1
Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia. Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia
(PGI).
2
Pandit, S., Boktor, M., Alexander, J., Becker, F. and Morris, J., 2018. Gastroesophageal reflux disease: A clinical overview for primary care physicians.  Pathophysiology, 25(1), pp.1-11.
 Classification

•Grade 1: single or multiple erosions on a

single fold. Erosions may be exudative or
erythematous.
•Grade 2: multiple erosions affecting multiple
folds. Erosions may be confluent.
•Grade 3: multiple circumferential erosions.
•Grade 4: ulcer, stenosis or oesophageal
shortening.
•Grade 5: Barrett's epithelium.
Savary-Miller Classification

Antunes, C., Aleem, A. and Curtis, S., 2022. Gastroesophageal Reflux Disease. [online] Ncbi.nlm.nih.gov. Available at: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441938/> [Accessed
9 July 2022].
Complication
 Complication

• Stenosis ataupun
perdarahan
• Striktur
• Esofagitis
• Barret’s esophagus

Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia.
Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
Case Report
 Summary of Database
Ny. T/73 yo/Emergency Room
Autoanamnesis
Chief Complaint:
Nyeri ulu hati
History of Present Illness:
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati sejak tadi sore, memberat dini
hari sejak pukul 02.00. Nyeri ulu hati terasa hingga dada bagian tengah terasa panas, nyeri
ulu hati tembus hingga punggung kiri. Mual (+), muntah (-), mulut pahit (-), demam (-), nyeri
telan (-), batuk (-), sesak (-). BAB dan BAK dbn. Nafsu makan menurun, penurunan berat
badan (-).
 Summary of Database
Past Medical History:
• Keluhan yang sama disangkal
• HT (+): obat rutin Amlodipin 10 mg
• Asma, DM, penyakit jantung disangkal
• MRS (-), operasi (-)

Family History:
• Keluhan yang sama di keluarga disangkal

Social History:
Tidak ada tetangga dengan keluhan yang sama

Allergy History:
Disangkal

Review of System:
Nyeri ulu hati (+), Heartburn (+), Mual (+). Tidak ada nyeri dada. Tidak ada nyeri telan Tidak ada batuk dan sesak. Tidak ada kelemahan ekstremitas.
BAB dan BAK dalam batas normal.
 Physical Examination
General appearance looked moderately ill Sat O2 100% on room air
GCS 456 compos mentis
BP 145/104 mmHg PR 94 bpm regular strong RR 20 tpm Tax 36.2 oC

Head Conjunctiva Anemic (-), Sclera Icteric (-), Palpebral and maxillary edema (-) , cyanotic (-), dyspnea (-)
Neck Symmetrical, retraction (-)
Chest Symmetrical, retraction (-)
Lung Sonor | Sonor Vesicular | Vesicular Rhonchi : - | - Wheezing : -|-
Sonor | Sonor Vesicular | Vesicular -|- -|-
Sonor | Sonor Vesicular | Vesicular -|- - |-
Cardio Ictus invisible, palpable at Mid Clavicular Line (S) ICS VI
LHM ~ ictus, RHM ~ ICS IV Parasternal Line (D) S1 S2 single, irregular,
murmur (-) gallop (-)
Abdomen Flat, Soefl, Bowel Sound (+) normal, shifting dullness (-),
Organomegaly (-), Nyeri tekan epigastrium

Extremities Warm and dry acral, CRT < 2”, Edema (-), pale (-)
 Laboratory Findings
23/05/2022 (in Emergency room) VALUE NORMAL RANGE
LAB  
Leucocyte 11450 4000 – 10000 /µL  
Erythrocyte 4.70 3.9-5.0 x 10^6 /mm³  
Hemoglobin 13.2 12-14 g/dl  
HCT 38.7 35-74 %  
Thrombocyte 173000 150000 – 450000 /µL  
MCV 83.0 80-96 fl  
MCH 28.3 27-31 pg  
MCHC 34.1 32-36 g/dL
Lymphocyte% 18.0 20-40
Monocyte% 7.5 3-12
Neutrophil% 72.4 50-70
Basophil% 0.6 0.0-1.0
Eosinophil% 1.5 0.5-5.0
Random blood glucose 125 75-180
Swab antigen (Antigen
NEGATIVE  
SARS COV-20
Electrocardiography

Conclusion :
Sinus rhythm, HR 95 bpm
regular, LAD
Chest X-Ray
 Chest X-Ray
•Posisi PA, simetris,KV cukup, inspirasi cukup
•Soft tissue dan tulang normal
•Trakea di tengah
•Cor : membesar, size CTR 64%, kalsifikasi arkus aorta (+)
•Hemidiafragma D dan S dome-shaped
•Sudut phrenico-costalis angle D dan S tajam
•Pulmo : tampak bayangan opak homogen di paratrakeal kiri dan perihiler
kanan
Conclusion:
Kesan cardiomegaly, aneurisma aorta thorakalis dan arcus aorta dd
Tumor mediastinum, atherosklerosis arcus aorta
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
Planning
Cue and clue Problem List Initial Diagnosis Monitoring &
Diagnosis Therapy
Education
Subjective •  Epigastric pain • Gastroesophageal • PPI test Terapi IGD Monitoring :
• Nyeri ulu hati sejak tadi sore, memberat dini hari • Heartburn Reflux Disease • Endoskopi Non-farmakologi : Subjective, vital
sejak pukul 02.00, terasa hingga dada bagian • Nausea (GERD) - IVFD RL 15 tpm sign 
tengah terasa panas, nyeri ulu hati tembus hingga • Decreased    
punggung kiri. appetite Farmakologi:
• Mual (+) - Inj. Omeprazole 1
• Nafsu makan menurun. amp IV
• RPD: HT minum obat Amlodipin 10 mg 1 x 1 - Inj. Ondansetron 4
• ROS: Nyeri ulu hati (+), Heartburn (+), Mual (+). mg IV
Tidak ada nyeri dada. Tidak ada nyeri telan Tidak - Sucralfat sirup 3 x 10
ada batuk dan sesak. Tidak ada kelemahan cc
ekstremitas. BAB dan BAK dalam batas normal. Advis dr. Kusnadi, SpPD:
- Terapi IGD acc
  - Inj. Ceftriaxone 1g /
Objective 12 jam IV
• BP : 145/104 mmHg - Cek UL
• Cardio : Irregular  
• Abdomen : Nyeri tekan epigastrium

Lab
• 23/05/22: WBC 11450
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
Planning
Cue and clue Problem List Initial Diagnosis Monitoring &
Diagnosis Therapy
Education
Subjective • Hypertension Terapi IGD  Monitoring :
• Nyeri ulu hati sejak tadi sore, memberat dini hari • History of   Farmakologi: Subjective, vital
sejak pukul 02.00, terasa hingga dada bagian hypertension - Amlodipin 1 x 10 mg sign, ECG
tengah terasa panas, nyeri ulu hati tembus hingga Advis dr. Kusnadi, SpPD:  
punggung kiri. - Terapi IGD acc  
• Mual (+) - Inj. Ceftriaxone 1g /
• Nafsu makan menurun. 12 jam IV
• RPD: HT minum obat Amlodipin 10 mg 1 x 1 - Cek UL
• ROS: Nyeri ulu hati (+), Heartburn (+), Mual (+).
Tidak ada nyeri dada. Tidak ada nyeri telan Tidak
ada batuk dan sesak. Tidak ada kelemahan
ekstremitas. BAB dan BAK dalam batas normal.

 
Objective • 145/104 mmHg
• BP : 145/104 mmHg • Irregular
• Cardio : Irregular rhythm
• Abdomen : Nyeri tekan epigastrium

Lab
• 23/05/22: WBC 11450
 POMR (Problem Oriented Medical Record)
Planning
Cue and clue Problem List Initial Diagnosis Monitoring &
Diagnosis Therapy
Education
Subjective • Probable Bacterial • UL Terapi IGD Monitoring :
• Nyeri ulu hati sejak tadi sore, memberat dini hari Infection Advis dr. Kusnadi, SpPD: Subjective, vital
sejak pukul 02.00, terasa hingga dada bagian   - Terapi IGD acc sign
tengah terasa panas, nyeri ulu hati tembus hingga - Inj. Ceftriaxone 1g /  
punggung kiri. 12 jam IV  
• Mual (+) - Cek urin
• Nafsu makan menurun.
• RPD: HT minum obat Amlodipin 10 mg 1 x 1
• ROS: Nyeri ulu hati (+), Heartburn (+), Mual (+).
Tidak ada nyeri dada. Tidak ada nyeri telan Tidak
ada batuk dan sesak. Tidak ada kelemahan
ekstremitas. BAB dan BAK dalam batas normal.

 
Objective
• BP : 145/104 mmHg
• Cardio : Irregular
• Abdomen : Nyeri tekan epigastrium

Lab • Leucocyte slightly

• 23/05/22: WBC 11450 increased
 Laboratory Findings
LAB VALUE NORMAL RANGE  
23/05/2022 (in Emergency room)
MAKROS  
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih  
Berat Jenis 1.010 1.005-1.030  
pH 6.0 5.0-8.0  
Protein Negatif Negatif  
Reduksi Negatif Negatif  
Urobilin Negatif Negatif  
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
SEDIMEN
Eritrosit urin 2-4 0-4
Leukosit urin 12-15 0-4
Epith cell Positif Positif
Silinder Negatif Negatif  
Negatif Negatif
Kristal

Negatif Negatif
Lain-lain
 SOAP

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Hari/Tanggal Anamnesis-Pemeriksaan Fisik Diagnosis Tatalaksana
24/05/2022 S: Nyeri ulu hati, terasa panas, tembus ke belakang, mual (-), muntah (-) GERD + ISK + HT • Terapi lanjut
O :Vital Sign :Tensi 110/83 Suhu : 36.5 °C HR: 83x/min, reguler kuat • Urotractin 2 x 400
angkat RR:20 SpO2: 96% mg
Kepala/Leher :Tidak anemis, tidak ikterik, tidak cyanosis, tidak dyspnea.
Thorax : Simetris, tidak ada retraksi, pulmo vesikuler/vesikuler Cor S1S2 Visite dr. Kusnadi,
tunggal reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop. Abdomen : SpPD:
Soepel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+) • Inj. Ondansetron
Ekstremitas :Akral hangat kering, CRT<2detik stop
• Metoclopamide 3 x 1
Lapor hasil UL ke dr. Kusnadi, SpPD tab
• B6 / Bio 3 x 1

25/05/2022 S: Nyeri punggung (+) GERD + ISK + HT Visite dr. Kusnadi,

O :Vital Sign :Tensi 131/96 Suhu : 36 °C, HR: 78x/min RR:20 SpO2 96% SpPD:
Kepala/Leher :Tidak anemis, tidak ikterik, tidak cyanosis, tidak dyspnea • Analsik 2 x 1
Thorax : Simetris, tidak ada retraksi, pulmo vesikuler/vesikuler • Terapi lain lanjut
Cor S1S2 tunggal reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Abdomen : Soepel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas :Akral hangat kering, CRT<2detik

•
 SOAP

Catatan Perkembangan Pasien (SOAP)

Hari/Tanggal Anamnesis-Pemeriksaan Fisik Diagnosis Tatalaksana

26/05/2022 S: TAK GERD + ISK + HT Terapi lanjut

O :Vital Sign :Tensi 131/87 Suhu : 36.3 °C HR85, reguler kuat angkat RR:20
SpO2: 98%
Kepala/Leher :Tidak anemis, tidak ikterik, tidak cyanosis, tidak dyspnea
Thorax : Simetris, tidak ada retraksi, pulmo vesikuler/vesikuler
Cor S1S2 tunggal reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Abdomen : Soepel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremitas :Akral hangat kering, CRT<2detik

27/05/2022 S: TAK GERD + ISK + HT Visite dr. Kusnadi, SpPD:

O :Vital Sign :Tensi 144/120 Suhu : 36 °C HR 91, reguler kuat angkat RR:20 • KRS
SpO2: 97% • Lanjutkan terapi
Kepala/Leher :Tidak anemis, tidak ikterik, tidak cyanosis, tidak dyspnea • Obat pulang:
Thorax : Simetris, tidak ada retraksi, pulmo vesikuler/vesikuler Amlodipin 10 mg 1-0-0
Cor S1S2 tunggal reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop. Urotractin 2 x 400 mg
Abdomen : Soepel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-) Omeprazole 2 x 1 caps
Ekstremitas :Akral hangat kering, CRT<2detik Cefixime 2 x 100 mg
• Kontrol poli
•
Discussion
 Diagnosis

Faktor risiko Usia lanjut

+
Tanda khas Heartburn GERD
+
Epigastric pain,
nausea, decreased
appetite

No ALARM SIGNS

Syam et al., (2013). Revisi Konsensus Nasional Penatalaksanaan Penyakit Refluks Gastroesofageal (Gastroesophageal Reflux Disease/GERD) di Indonesia.
Jakarta: Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
Conclusion
 Conclusion

1. GERD merupakan penyakit multifaktorial.

2. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
diagnosis Ny. T mengarah pada GERD disertai Hipertensi dan ISK.
3. Intervensi gaya hidup tidak memberikan pengaruh yang signifikan dalam
pengurangan gejala GERD dan memberikan tekanan yang berlebihan terhadap
pasien. Namun demikian, berdasarkan meta-analisis, konsensus Asia-Pasifik
menyarankan dilakukan modifikasi terhadap berat badan berlebih dan
meninggikan kepala pada saat tidur.
Thank You for Your Attention !