ASKEP STROKE

OLEH KELOMPOK 3 :
AOZA’I – RIJAL – RINI - MAJDI
 01 02 03
Tinjauan Patofisiolog
ASKEP
Teori i
Pengertian
Stroke adalah gangguan
peredaran darah otak yang
menyebabkan defisit neurologis
mendadak sebagai akibat
iskemia atau hemoragi sirkulasi
saraf otak. Istilah stroke
biasanya digunakan secara
spesifik untuk menjelaskan
infark serebrum (Nurarif &
Hardhi, 2015).
Anatomi Otak
Otak adalah alat tubuh yang sangat penting karena merupakan
pusat komputer dari semua alat tubuh. Bagian dari saraf sentral
yang yang terletak didalam rongga tengkorak (cranium) dibungkus
oleh selaput otak yang kuat. Otak terletak dalam rongga cranium
berkembang dari sebuah tabung yang mulanya memperlihatkan tiga
gejala pembesaran otak awal (Otak depan, tengah, dan belakang).

Otak manusia kira-kira 2% dari berat badan orang dewasa (3Ibs).

Otak menerima 20% dari curah jantung dan memerlukan sekitar
20% pemakaian oksigen tubuh, dan sekitar 400 kilo kalori energi
setiap harinya. Secara anatomis sistem saraf tepi dibagi menjadi 31
pasang saraf spinal dan 12 pasang saraf cranial.
 Saraf Otak
Urutan
Nama Saraf Sifat Saraf Memberikan saraf untuk dan fungsi
saraf

Nervus
I Sensorik Hidung, sebagai alat penciuman
olfaktorius
II Nervus optikus Sensorik Bola mata, untuk penglihatan
Nervus Penggerak bola mata dan mengangkat
III Motorik
okulomotoris kelopak Mata
● DQ Mata, memutar mata dan penggerak bola
IV Nervus troklearis Motorik
mata

N. Trigeminus Motorik dan sensorik Kulit kepala dan kelopak mata

N. Oftalmikus Motorik dan sensorik atas, Rahang atas, palatum
V
N. Maksilaris Sensorik dan hidung Rahang bawah
N. Mandibularis Motorik dan sensorik dan lidah

VI Nervus abdusen Motorik Mata, penggoyang sisi mata

 Next….

VII Nervus fasialis Motorik dan Sensorik Otot lidah, menggerakkan lidah dan
selaput lendir rongga mulut
VIII Nervus auditorius Sensorik Telinga, rangsangan pendengaran

IX Nervus vagus Sensorik dan Faring, tonsil, dan lidah, rangsangan

motorik citarasa
Sensorik dan Faring, laring, paru-paru dan
●X DQ Nervus vagus motorik esophagus
XI Nervus asesorius Motorik Leher, otot leher

XII Nervus Motorik Lidah, citarasa, dan otot lidah

hipoglosus
 SARAF
OTONOM

SIMPATIS PARASIMPATIS
 Thrombosis Cerebral
(Atherosklerosis, Hypercoagulasi, Arteritis)

EMBOLI
ETIOLOGI
STROKE HEMORAGIC

HYPOXIA
 Manifestasi Klinik

 Gangguan keseimbangan
 Hipertensi  Nyeri kepala (migran, vertigo)
 Gangguan motorik (kelemahan  Muntah

otot, hemiparese)  Disartria (kesulitan berbicara)

 Perubahan mendadak status mental
 Gangguan sensorik
(apatis, somnolen, delirium, suppor,
 Gangguan visual
koma)
 Komplikasi

 Trombosis
 Dekubitus
 Pneumonia
 Depresi
 Atrofi
 kontraktur
 Perbedaan Stroke Non
Hemoragik dengan Hemoragik

Gejala Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik

Saat kejadian Mendadak, saat istirahat Mendadak, sedang aktifitas
Nyeri kepala Ringan, sangat ringan Hebat
Kejang Muntah Tidak ada Ada Ada
Adanya tanda peringatan Tidak ada Ada Tidak ada
Sakit kepala Tergantung luas daerah Mulai dari pingsan – koma
  yang terkena  

Reflek patologis Tidak ada Ada

Pembengkakan otak Tidak ada Ada
 Faktor Resiko Stroke

Potensial Tidak bisa

Bisa dikendalikan bisa dikendalikan Dikendalikan
Hipertensi Diabetes Militus Umur
Penyakit jantung: Endokarditis, Fibrilasi Hiperhomosiste Jenis kelamin
atrium, Stenosis mitralis, Infark jantung, inemia Hipertrofi Herediter Ras dan
Merokok ventrikel kiri etnis Geografi
Konsumsi alkohol Stress
Anemia sel sabit
Transient Ischemic Attack (TIA) Stenosis
karotis asimtomatik Kontrasepsi oral
(khususnya dengan disertai hipertensi,
merokok, dan kadar estrogen tinggi),
Kolesterol tinggi, Penyalahgunaan obat
(kokain)
 Pengkajian Primer

Airway, Breathing, Circulation,

Disability, Exposure, EKG

Pada Tingkat Kesadaran

Biasanya ditemukan :

Letargie Stupor Semi koma

 Pengkajian Sekunder

Riwayat Penyakit

Kaji keluhan : Biasanya mengeluh Kelemahan anggota gerak

sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai penurunan
tingkat kesadaran
 
Kaji Adanya riwayat : stroke sebelumnya, hipertensi,
DM, penyakit jantung, anemia, trauma kepala, merokok,
konsumsi alcohol.
Head to toe
B1 (Breathing)
Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi karna
peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang
menurun.

B2 (Blood)
Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat
terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg).
B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada lokasi
lesi, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah
kolateral. Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih
lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.

B4 (Bladder)
Kemungkinan akan mengalami inkontinensia urine sementara karena
ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih.
B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi
dan inkontinensia alvi akibat penurunan peristaltik usus.

B6 (Bone) 
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh, perlu juga dikaji tanda- tanda dekubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami
masalah mobilitas fisik.
Pengkajian Fungsi Serebral
 
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer
 Pemeriksaan Penunjang
CT SCAN
01 KEPALA 02 MRI 03 EEG

LUMBAL ANGIOGRAFI
04 PUNGSI
05 SEREBRAL
06 LABORATORIUM

07 RO THORAX
08 USG DROPLER
 Tatalaksana Medis

Menurut (Nurarif & Hardhi, 2015) sebagai berikut :

Stadium Hiperakut
dilakukan di Instalasi Rawat Darurat. tindakan resusitasi serebro-kardio-
pulmonal bertujuan agar kerusakan jaringan otak tidak meluas. Dilakukan
pemeriksaan penunjang lab dan radiologi. Tindakan lainnya adalah
memberikan dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan
pada keluarganya agar tetap tenang.
 Next….
Stadium Akut
dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik maupun penyulit. terapi fisik,
okupasi, wicara dan psikologis serta telaah sosial untuk membantu pemulihan
pasien. Penjelasan dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut
dampak stroke terhadap pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien
yang dapat dilakukan keluarga.

Stadium Sub akut

Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi
wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik). Mengingat perjalanan
penyakit yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca
stroke di rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti,
memahami dan melaksanakan program preventif primer dan sekunder.
Patofisiologi
 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d O2 otak menurun

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
b.d ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.
4. Gangguan komunikasi verbal b.d kerusakan neuromuscular,
kerusakan sentral bicara
5. Risiko kerusakan integritas kulit b.d factor risiko : lembap
 Perencanaan
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
1 Gangguan perfusi Tujuan (NOC) : Intervensi (NIC)  
jaringan serebral Gangguan perfusi 1. Pantau TTV tiap jam 1. Peningkatan tekanan darah
b.d O2 otak jaringan dapat tercapai dan catat hasilnya sistemik yang diikuti
menurun secara optimal 2. Kaji respon motorik dengan penurunan
terhadap perintah tekanan darah
Kriteria hasil : sederhana diastolik merupakan tanda
a) Mampu 3. Pantau status peningkatan TIK. Napas
mempertahankan neurologis secara tidak teratur menunjukkan
tingkat kesadaran teratur adanya peningkatan TIK
b) Fungsi sensori dan 4. Dorong latihan kaki 2. Mampu mengetahui tingkat
motorik membaik aktif/ pasif respon motorik pasien
5. Kolaborasi pemberian 3. Mencegah/
obat sesuai indikasi menurunkan
atelektasis
4. Menurunkan statis vena
5. Menurunkan resiko
terjadinya komplikasi
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
2 Ketidakseimbanga Tujuan (NOC) : Intevensi (NIC) : 1. Motivasi klien mempengaruhi
n nutrisi : kurang 1. Status gizi 1. Pengelolaan dalam perubahan nutrisi
dari kebutuhan 2. Asupan makanan gangguan makanan 2. Makanan kesukaan klien
tubuh b.d 3. Cairan dan 2. Pengelulaan nutrisi untuk mempermudah
ketidakmampuan zat gizi 3. Bantuan menaikkan BB pemberian nutrisi
untuk Kritria evaluasi: 3. Merujuk kedokter untuk
a) Menjelaskan komponen Aktivitas keperawatan : mengetahui perubahan klien
mengabsorpsi
kedekatan diet 4. Tentukan motivasi klien serta untuk proses
nutrien penyembuhan
b) Nilai laboratorium untuk mengubah
(mis,transferin,albumin,d kebiasaan makan 4. Membantu makan untuk
an eletrolit) 5. Ketahui makanan mengetahui perubahan
c) Melaporkan kesukaan klien nutrisi serta untuk pengkajian
keadekuatan tingkat gizi 6. Rujuk kedokter untuk 5. Menciptakan lingkungan
d) Toleransi terhadap gizi menentukan penyebab untuk kenyamanan istirahat
yang dianjurkan. perubahan nutrisi klien serta utk ketenangan
7. Bantu makan sesuai dalam ruangan/kamar.
dengan kebutuhan klien
8. Ciptakan lingkungan
yang menyenangkan
untuk makan
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
3 Hambatan Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) : 1. Mengajarkan klien tentang dan
mobilitas fisik b.d Klien diminta menunjukkan 1. Terapi aktivitas, ambulasi pantau penggunaan alat bantu
penurunan tingkat mobilitas, ditandai 2. Terapi aktivitas,mobilitas mobilitas klien lebih mudah.
kekuatan otot dengan indikator berikut sendi. 2. Membantu klien dalam proses
(sebutkan nilainya 1 – 5) : 3. Perubahan posisi perpindahan akan membantu
Aktivitas klien latihan dengan cara
ketergantungan (tidak
Keperawatan: tersebut.
berpartisipasi) 4. Ajarkan klien tentang dan 3. Pemberian penguatan positif
membutuhkan bantuan pantau penggunaan alat selama aktivitas akan mem-
orang lain atau alat 5. Bantu mobilitas. bantu klien semangat dalam
membutuhkan bantuan 6. Ajarkan dan bantu klien latihan.
orang lain, mandiri dengan dalam proses 4. Mempercepat klien dalam
pertolongan alat bantu perpindahan. mobilisasi dan mengkendorkan
atau mandiri penuh). 7. Berikan penguatan positif otot-otot
Kriteria Evaluasi : selama beraktivitas. 5. Mengetahui perkembngan
a) Menunjukkan penggunaan 8. Dukung teknik latihan mobilisasi klien sesudah latihan
alat bantu secara benar ROM ROM
dengan pengawasan. 9. Kolaborasi dengan tim
6. Kolaborasi dengan tim medis
b) Meminta bantuan untuk medis tentang mobilitas
beraktivitas mobilisasi jika dapat membatu peningkatkan
klien
diperlukan. mobilitas pasien seperti
c) Menyangga BAB kolaborasi dengan fisioterapis
d) Menggunakan kursi roda
secara efektif.
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
4 Risiko kerusakan Tujuan (NOC) : 1. Anjurkan pasien untuk 1. Kulit bisa lembap dan
integritas kulit b.d Tissue Integrity : Skin and menggunakan mungkin merasa tidak
factor risiko : Mucous Membranes pakaian yang longgar dapat beristirahat atau
lembap Kriteria Hasil : 2. Hindari kerutan pada perlu untuk bergerak
a) Integritas kulit yang tempat tidur 2. Menurunkan terjadinya
baik bisa 3. Jaga kebersihan kulit risiko infeksi pada bagian
dipertahankan agar tetap bersih dan kulit
(sensasi, elastisitas, kering 3. Cara pertama untuk
temperatur, hidrasi, 4. Mobilisasi pasien mencegah terjadinya
pigmentasi) (ubah posisi pasien) infeksi
b) Tidak ada luka/lesi setiap dua jam sekali 4. Mencegah terjadinya
pada kulit 5. Monitor kulit akan komplikasi selanjutnya
c) Menunjukkan adanya kemerahan 5. Mengetahui
pemahaman dalam 6. Oleskan lotion atau perkembangan terhadap
proses perbaikan kulit minyak/baby oil pada terjadinya infeksi kulit
dan mencegah derah yang tertekan 6. Menurunkan pemajanan
terjadinya sedera 7. Kolaborasi terhadap kuman infeksi
berulang pemberian antibiotic pada kulit
d) Mampu melindungi sesuai indikasi 7. Menurunkan risiko
kulit dan terjadinya infeksi
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
5 Gangguan Tujuan (NOC): Intervensi (NIC) :  
komunikasi verbal Komunikasi dapat 1. Lakukan 1. Mencek komunikasi klien
b.d. kerusakan berjalan dengan baik komunikasi dengan apakah benar-benar tidak
neuromuscular, wajar, bahasa jelas, bisa melakukan
kerusakan sentral Kriteria hasil : sederhana dan bila komunikasi
bicara a) Klien dapat perlu diulang 2. Mengetahui bagaimana
mengekspresikan 2. Dengarkan dengan kemampuan komunikasi
perasaan tekun jika pasien mulai klien tsb
b) Memahami berbicara 3. Mengetahui derajat
maksud dan 3. Berdiri di dalam /tingkatan kemampuan
pembicaraan orang lapang pandang berkomunikasi klien
lain pasien pada saat 4. Menurunkan
c) Pembicaraan pasien bicara terjadinya komplikasi
dapat dipahami 4. Latih otot bicara lanjutan
secara optimal 5. Keluarga mengetahui &
5. Libatkan keluarga mampu
dalam melatih mendemonstrasikan
komunikasi verbal cara melatih
pada pasien komunikasi verbal pd klien
6. Kolaborasi dengan tanpa bantuan perawat
ahli terapi wicara 6. Mengetahui
perkembangan komunikasi
verbal klien
 Daftar PUstaka
 
● Corwin, Elizabeh.J. 2009. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 9 Alih bahasa Tim Penerbit PSIK
UNPAD.Jakarta: EGC.
 
● Dewanto, George. 2009. Panduan Praktis Diagnosa & Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC.

● Misbach,J. 2008. Pandangan Umum Mengenai Stroke. Dalam : Rasyid,A.; dan Soertidewi,L.; (Ed). Unit Stroke.
Manajemen Stroke Secara Komprehensif. Hal 1-9.Jakarta: Balai Penerbit Universitas Indonesia.

● Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.

● Nurarif & Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & Nanda Nic-Noc Panduan
penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional. Yogyakarta : Mediaction Jogja.

● Pearce, Evelyn C. Anatomi dan Fisiologis Untuk Para Medis, Cetakan kedua puluh Sembilan. Jakarta: PT. Gramedia
Pustaka Utama, 2006. p. 141-142.

● Pudiastuti, Ratna D. 2011. Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta: Penerbit Nuha Medika.
TERIMAKASIH

Ada Pertanyaan ?