ASUHAN

KEPERAWATAN
PADA PASIEN
SYOK
Kelompok 1 :

1. Agazi Hendria Putra

2. Aprilia Dwi Andriyani
3. Dhea Elfira Maulidina
4. Lalu Satria Parmandani
 DEFINISI SYOK
Syok merupakan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang
adekuat organ-organ vital. Syok merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa dan
membutuhkan tindakan segera dan intensif untuk menyelamatkan jiwa klien
(BPPPKMN, 2010).
Syok adalah suatu keadaan disebabkan gangguan sirkulasi darah kedalam jaringan
sehingga tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi jaringan dan tidak
mampu mengeluarkan hasil metabolisme (Sarwono, 2012).
ETIOLOGI
SYOK SYOK SYOK SEPTIC SYOK
HIPOVOLEMIK KARDIOGENIK ANAFILAKTIK

• Kehilangan darah, • Penyakit jantung • Infeksi bakteri gram • Makanan

misalnya iskemik, seperti negative • Obat-obatan
perdarahan infark • Malnutrisi • Bahan-bahan
• Kehilangan • Obat-obat yang • Luka besar terbuka kimia
plasma, misalnya mendepresi • Iskemia saluran • Gigitan serangga
luka bakar dan jantung pencernaan
dehidrasi) • Gangguan irama
• Cairan keluar yang jantung
banyak (misalnya
fistula )
 PENILAIAN AWAL SYOK
• Langkah pertama dalam pengelolaan penderita syok adalah dengan mengenali
adanya syok itu sendiri melalui gejala syok atau tanda-tanda klinis terjadinya
syok, Tidak ada tes laboratorium yang bisa mendiagnosa syok dengan segera.
• Langkah kedua adalah menentukan sebab dari syok. Pada penderita trauma,
semua jenis syok mungkin ditemukan. Kebanyakan penderita dalam hemoragik
syok, namun kardiogenik syok atau syok karena tension pneumotoraks harus
dipertimbangkan pada perlukaan diatas diafragma.
 JENIS – JENIS SYOK
1. SYOK HIPOVOLEMIK
Syok hipovolemik terjadi karena tubuh kehilangan cairan dalam jumlah yang besar. Hal ini bisa
disebabkan oleh kehilangan darah, plasma atau cairan tubuh yang lain.
2. SYOK KARDIOGENIK
Syok kardiogenik terjadi karena penurunan fungsi pompa jantung.
3. SYOK HEMORAGIK
Perdarahan dalam jumlah besar, melebihi 15 % volume darah yang beredar, akan menyebabkan
perubahan-perubahan fungsi tubuh seseorang.
4. SYOK DISTRIBUTIF
Syok distributif terjadi disebabkan oleh kondisi distribusi volume darah intravaskuler yang tidak normal
sebagai akibat dari penurunan fungsi saraf simpatis, akumulasi darah pada vena dan kapiler serta
peningkatan permeabilitas kapiler
 JENIS – JENIS SYOK
5. SYOK SEPTIC
Syok septik adalah salah satu jenis syok distributif yang paling sering dijumpai, terjadi karena
adanya agen mediator yang menyebabkan infeksi sistemik.
6. SYOK ANAFILAKSIS
Anafilaksis merupakan kondisi mengancam nyawa yang disebabkan oleh reaksi pseudoallergic
atau hypersensitivity terhadap agen exogenous.
7. SYOK NEUROGENIK
Syok neurogenik terjadi karena tidak seimbangnya stimulasi saraf simpatis dan parasimpatis
pada otot polos pembuluh darah.
8. SYOK OBSTRUKTIF
Syok obstruktif terjadi karena tidak adekuatnya volume darah yang bersirkulasi karena adanya
obstruksi atau penekanan pada pembuluh darah.
 PATOFISIOLOGI

Patofisiologi dasar terjadinya syok meliputi inadekuat aliran oksigen ke dalam sel yang
dapat menyebabkan kondisi asidosis dan selanjutnya bisa menimbulkan gangguan organ
(Sylvia&Price, 2006). Tanda dan gejala yang menyertai periode kaskade melalui
tahapan awal, kompensasi, progresif dan refrakter. Tanda dan gejala tersebut bervariasi
pada masing-masing tahapan. Sehingga untuk memperoleh terapi yang optimal
diperlukan deteksi awal syok dan intervensi segera.
 MANIFESTASI KLINIS
1. Tekanan darah sistemik dan takikardi; puncak tekanan darah sistolik <100 mmHg atau lebih dari
10% di bawah tekanan darah yang telah diketahui.
2. Hipoperfusi perifer, vasokonstriksi; kulit dingin, lembab, dan sianosis.
3. Status mental terganggu; kebingungan, agitasi, koma.
4. Oliguria atau anuria; <0,5 ml/kg BB/jam.
5. Asidosis metabolik.
6. Pemantauan hemodinamik :
• Tekanan darah arteri
• Tekanan vena sentral
• Tekanan arteri pulmonal, dimonitor dengan kateter Swan-Ganz untuk pengukuran Pulmonary
Catheter Wedge Pressure (PCWP).
• Pengukuran tambahan. Pemantauan sensorium, jumlah urine, dan suhu kulit
 PENATALAKSANAAN

1. Airway dan Breathing

Tujuan utama meningkatkan kandungan oksigen arteri (CaO2) dengan mempertahankan
saturasi oksigen (SaO2) 98 – 100 % dengan cara :
• Jaga dan pertahankan jalan nafas tetap bebas
• Oksigenasi adekuat, pertahankan pada > 65 = 7 mmHg
• Bebaskan jalan napas. Lakukan penghisapan bila ada sekresi.
• Tengadah kepala-topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan nafas
(Gudel/oropharyngeal airway).
• Bila pernapasan/ventilasi tidak adekuat, berikan oksigen dengan pompa sungkup (Ambu
bag) atau ETT.
2. Pertahankan Sirkulasi
Segera pasang infus intravena. Bisa lebih dari satu infus. Pantau nadi, tekanan darah, warna kulit, isi vena, dan
produksi urin. Pemberian Cairan :
• Jangan memberikan minum kepada penderita yang tidak sadar, mual-mual, muntah, kejang, akan
dioperasi/dibius dan yang akan mendapat trauma pada perut serta kepala karena bahaya terjadinya aspirasi
cairan ke dalam paru.
• Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan pertama dalam melakukan resusitasi
cairan untuk mengembalikan volume intravaskuler, volume interstitial, dan intrasel.
• Pada syok hipovolemik, jumlah cairan yang diberikan harus seimbang dengan jumlah cairan yang hilang.
Pemantauan tekanan vena sentral penting untuk mencegah pemberian cairan yang berlebihan.
• Letakkan pasien dalam “posisi syok” yaitu mengangkat kedua tungkai lebih tinggi dari jantung
• Bila pasien syok karena perdarahan, lakukan penghentian sumber perdarahan yang tampak dari luar dengan
melakukan penekanan, di atas sumber perdarahan.
 KOMPLIKASI

1. Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksia jaringan
yang berkepanjangan.
2. Sindrom distress pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus
kapiler karena hipoksia.
3. DIC (Koagulasi intravascular diseminata) akibat hipoksia dan kematian
jaringan yang luas sehingga terjadi pengaktifan berlebihan jenjang koagulasi.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan AGD (nilai gas darah dan pH)

2. SGOT/SGPT (fungsi hati)
3. Tes koagulasi (PT,PTT) jika ada bukti perdarahan
4. Pemeriksaan darah lengkap/ kultur darah untuk mengetahui golongan
darah, elektrolit darah , Hb, Ht dan trombosit
5. Pemeriksaan rekam jantung /EKG
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SYOK
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
AIRWAY BREATHING CIRCULATION

• Periksa apakah • Periksa ada tidaknya pernapasan • Periksa denyut nadi,

jalan nafas paten efektif dengan 3M (melihat retraksi kualitas dan
atau tidak dada, mendengarkan suara nafas, karakternya.
• Periksa vokalisasi dan merasakan hembusan nafas) • Periksa adanya
• Ada tidaknya • Warna kulit gangguan irama
aliran udara • Identifikasi pola pernafasan abnormal jantung/abnormalitas
• Periksa adanya • Periksa adanya penggunaan otot jantung dengan atau
suara nafas bantu pernafasan, deviasi trakea, tanpa EKG
abnormal: stridor, gerakan dinding dada yang asimetris • Periksa pengisian
snoring, gurgling • Periksa pola nafas pasien : adanya kapiler, warna kulit dan
takipneu/bradipneu/pasien bias suhu tubuh serta
berbicara satu kalimat penuh atau adanya diaphoresis.
tidak, adanya pernapasan cuping
hidung.
b. Pengkajian sekunder

1. Identitas pasien 6. Pemeriksaan fisik

2. Keluhan utama • Kulit
Klien dengan syok mengeluh sulit bernafas, • Tekanan darah
mengeluh muntah dan mual, kejang-kejang. • Status jantung
3. Riwayat Kesehatan Sekarang • Status respirasi
• Riwayat trauma (banyak perdarahan) • Status Mental
• Riwayat penyakit jantung (sesak nafas) • Fungsi Ginjal
• Riwayat infeksi (suhu tinggi) • Fungsi Metabolik
4. Riwayat Kesehatan Dahulu • Sirkulasi
5. Riwayat Kesehatan Keluarga • Keseimbangan Asam Basa
7. Pemeriksaan Penunjang
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi perifer tidak efektif b/d kekurangan volume cairan d/d akral teraba
dingin, warna kulit pucat, turgor kulit menurun.
2. Gangguan integritas kulit b/d kekurangan volume cairan d/d kerusakan
lapisan kulit, kemerahan.
3. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi perfusi d/d
dispnea,takikardi, pola nafas abnormal,gelisah.
N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
O Keperawatan Hasil
1 Perfusi perifer Setelah dilakukan asuhan Observasi :
tidak efektif b/d keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu,
kekurangan jam diharapkan perfusi Ankle Brachial Index)
volume cairan perifer meningkat dengan 2. Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (deformity /deformitas,
  kriteria hasil : 3. open wound/ luka terbuka, tenderness /nyeri tekan, swelling /bengkak )
1. Warna kulit pucat 4. Monitor status hemodinamik ( tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP jika tersedia )
menurun 5. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
2. Turgor kulit membaik Terapeutik :
3. Akral membaik 6. Berikan oksigen sesuai indikasi
  7. Catat intake output dan hitung balance cairan
8. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
9. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
10.Hindari penekanan pada pemasangan tourniquet pada area yang cedera
11.Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya ( terlalu panas atau dingin )
Edukasi :
12.Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat ( melembabkan kulit kering pada kaki )
13.Anjurkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi ( rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3 )
14.Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan ( rasa sakit yang tidak hilang
saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)
Kolaborasi :
15.Kolaborasi pemberian analgetik
16.Kolaborasi pemberian kortikosteroid
17.Kolaborasi ventilasi mekanik bila perlu
18.Kolaborasi pemberian cairan IV
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
2 Gangguan Setelah dilakukan Observasi :
integritas kulit asuhan keperawatan 1. Monitor kondisi umum (mis. Demam, tekanan darah, nadi, pernapasan, dan suhu tubuh)
b/d selama 3x24 jam 2. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan status
kekurangan diharapkan integritas nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
volume cairan dan jaringan meningkat Terapeutik :
dengan kriteria hasil : 3. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
1. Elastisitas kulit 4. Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi, jumlah
meningkat eksudat, dan jenis balutan yang digunakan)
2. Kemerahan 5. Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka (mis. Hydrocolloid, polymer,
menurun crystalline, cellulose)
Edukasi :
6. Anjurkan menggunakan pelembab (lotion atau serum)
7. Anjurkan minum air yang cukup
8. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi, buah dan sayur
Kolaborasi :
9. Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
10.Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
3 Gangguan Setelah dilakukan Observasi :
pertukaran gas asuhan keperawatan 1. Monitor frekuensi , irama, kedalaman dan upaya nafas
b/d diharapkan pertukaran 2. Monitor pola nafas
ketidakseimba gas meningkat dengan 3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
ngan ventilasi- kriteria hasil : Terapeutik :
perfusi 1. Dispnea menurun 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
2. Takikardi 5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
membaik Edukasi :
3. Pola nafas 6. Ajarkan pasien melakukan relaksasi nafas dalam
membaik Kolaborasi :
  7. Kolaborasi pemberian terapi
TERIMAKASIH