RS HERMINA SERPONG

PRESENTAS
I KASUSTn. R
BIOD
DATA
PA SIE
N

ATA
Nama : Tn . R
: 52 th
Umur : Lak i-lak i

PASIEN
Jenis Kelamin :
No. RM 118 0 18 0 457
ASESMEN GAWAT
29 Ju ni 2023 p k 04.23 - dr. Felix

DARURAT
KELUHAN UTAMA
K r a m perut hi la n g t i m b u l sejak 1 hari S M R S disertai nyeri ul u
hati d a n sedikit sesak. Nyeri d a d a d a n b e n g k a k di a n g go t a
gerak disangkal. D e m a m disangkal. Pasien su d a h be r o ba t
kemarin, diinjeksi o b a t l a m b u n g di IGD RS H e r m i n a Serpong,
s e m p a t m e m b a i k tapi k e l u h a n t i m b u l lagi.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

J a n t u n g (kontrol d i R S lain), D M t i d a k terkontrol

RIWAYAT PENGOBATAN
A s c a r di a 1x80 mg, C P G 1x75 mg, Nitrokaf 2x2.5 mg,
Atorvastatin 1x20 m g
ASESMEN GAWAT
29 Ju ni 2023 p k 04.23 - dr. Felix

DARURAT
PEMERIKSAAN FISIK
KU sakit sedang, C M
TD 122/86 m m H g
HR 9 0 x / m e n i t
RR 2 0 x /m eni t
S 36,7°C
SpO2 97% r o o m air

Mata: conjungtiva
a n e m i s -/- ikterik -/-
p u p i l isokor (+)
Thorax:
P u lm o : SN V +/+,
R h -/- W h -/-
C o r : S I-II
re g u le r, m u rm u r
(-), g allo p (-)
ASESMEN GAWAT
29 Ju ni 2023 p k 04.23 - dr. Felix

DARURAT
ASESMEN SEMENTARA
Colic a bd om en ec dispep sia +
susp CHF
ASESMEN GAWAT
29 Ju ni 2023 p k 04.23 - dr. Felix

DARURAT
TERAPI IGD
IVFD RL 5 0 0 c c / 24
j a m Inj. R a n i t i d i n e 5 0
m g Inj. K e t o r o l a c 30
m g D isflat yl 1 t ab
HASIL
29 Ju ni 2023 p k 06.33

LABORATORIU
M
EK
29 J un i 2023 p k 05.42

G
RADIOLOG
29 J un i 2023 p k 09.21

I
KONSULTAS
29 J un i 2023 p k 13.13 - dr. Da ni el

I
KONSULTASI D P J P
Advice dr. Kripti, Sp.PD:
v e mf l o n
pasang d c
c ek a l b u m i n
Inj. Lasix 2x2 a m p u l
S pi r o n o l ac t o n 1x25 m g
Mi nias pi 1x80 m g
Atorvastatin 1x20 m g
Inj. O m e p r a z o l e 1x40 m g
No v o ra pi d 3x10 U
C ek G D P d a n G D 2 j a m P P
O b a t rutin jant ung lanjut
Ko ns ul jantung
ASESMEN
29 Ju ni 2023 p k 17.48 - dr. Adhi, Sp.JP

JANTUNG
ASESMEN
S: Nyeri p er u t sejak 14 j a m yg lalu, K er i ng a t d i n g i n (+), Sesak
napas(+), DOE(+), O P (+) riw. Sakit j a n tu n g (+), riw. DM(+) t i d a k
terkontrol

O: KU: Sdg, Kes: CM, T: 122/86 m m h g , N : 90x/mnt, R R : 20x/mnt,

Su h u : 36 .4, Sp o 2 : 9 7% ro o m air
C o r : S1-S2 re g u le r, G (-), M (-)
P ul m o: Vesikuler, RH(+), WH(-)
EKG: ST, H R 101x/i, ST elevasi d i II, III, aVF, ST depresi d i I, aVL
R o Thorax: Cardiomegali, Infiltrat(+)

A: STEMI Inferior On set 14 jam, CHF, D M Tipe II t i d a k

terkontrol

P: E K G Ulang, c e k t r o p o n i n (lapor bila a d a hasil), terapi IPD

l anj ut kan
HASIL
29 Ju ni 2023 p k 19.33

LABORATORIU
M
Pelaporan nilai kritis
ke Dr jantung jam
19.38
melaporkan hasil troponin 5.29
respon dr jantung :
19.48. sudah masuk aspilet atau clopidogrel ?
respon sr.L
19.50 sudh masuk miniaspi 80 mg dok
Respon dr jantung :
19.53.miniaspi minum 1 tab lagi, tambah CPG 4
TA
19.54. obat berikutnya : miniaspi 1x80 mg,
besok malam, CPG 1X75 mg besok pagi
atorvastatin 1x40 mg malam enoxrin 2x60 mg
mg sc , saya maunya enoxrine ya bukan lovenok
EVALUASI DAN TINDAKAN KEPERAWATAN DINAS SORE

s:pasien mengatakan nyeri perut , Mual,

o:ku sedang kes cm akral hangat nadi kuat td:128/87 s:36 r:20 n:82 Spo2 : 97%
tampak meringis skalah nyeri 4, ews: 0
a:dx1 nyeri akut b.d rasa agen cedera biologis
dx2 penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
p:intervensi dilanjutkan
-nyeri akut belum teratasi dalam waktu 72jam
-penurunan curah jantung belum teratasi dalam waktu 72 jam
Rencana:
-kaji skala nyeri
-ajarkan relaksasi
kolaborasi pemberian analgetik
-ivfd stopper
-penolakan pasang dc(+)
-fu albumin
-besok cek dgp2pp
-konsul jantung
-obat rutin jantung lanjut
-ekg/pagi
-enoxrin 2x60 mg sc
-turun ruang ICU
ADVICE
29 Ju ni 2023 p k 20 .00 - dr. Joko R i s m a n

TAMBAHAN
JANTUNG
dr. Adhi, Sp.JP
Lapor hasil t r op I --> "miniaspi m i n u m 1 t a b l e t lagi,
t a m b a h c l o p i d o g r e l 4 tablet"
O b a t berikutnya:
M i n i a s p i 1x 80mg b e s o k m a l a m
C P G 1x75 b e s o k p a g i
Atorvastatin 1x40mg m a l a m
E n o x ri n 2x 6 0 m g sc, (saya m a u n y a en oxrin ya,
b u k a n lovenox)
P i n d a h ICU ka l a u bisa p a s a n g D C --> m e n o l a k
pasang DC
ANESTESI
dr. Sekar, Sp.An Pk. 22.47
Ya, m a s u k saja
FOLLO
30 Ju ni 2023 p k 00.40 - dr. J oko R i s m a n

W UP
LAPORAN DOKTER JAGA RUANGAN
S: h e n t i n ap a s h e n t i ja n t u n g
O: TSB . TD t i d a k t e r b a c a n a d i t i d a k
teraba R R n a p a s s p o n t a n t i d a k a d a
A: c a r d i a c arrest
P :
RJP+ Intubasi + e p i n e p r i n 1 --> evaluasi --> t i d a k a d a n a d i d a n
n a p a s s p o n t a n d i i n t u b a s i d e n g a n ETT n o 7,5 k e d a l a m a n 21 cm,
k o n d e n s a s i (+) p e n g e m b a n g a n p a r u simetris kiri=kanan
R J P + Intubasi --> evaluasi --> t i d a k a d a n a d i d a n n a p a s
s p o n t a n RJP+ Intubasi + e p i n e p r i n 2 --> evaluasi --> t i d a k a d a
nadi dan napas spontan
RJP+ Intubasi --> evaluasi --> t i d a k a d a n a d i d a n n a p a s s p o n t a n
RJP+ Intubasi + e p i n e p r i n 3 --> evaluasi --> t i d ak a d a n a d i
dan napas spontan
RJP+ Intubasi --> evaluasi --> t i d a k a d a n a d i d a n n a p a s s p o n t a n
E K G flat, p u p i l midriasis 4 m m , respon c ahaya -/-
30 Juni 2023 pk 01.01

Pasien dinyat a ka n meninggal dunia di d e p a n

keluarga d a n tenaga m e d i s lainnya p a d a
t a n gga l 30 J u n i 2023 p u k u l 01.01 WIB.
Keluarga menerima.
Terima Kasih