MANAJEMEN NUTRISI

PASIEN DIALISIS
 PENDAHULUAN
• Keadaan status nutrisi pasien hemodialisis (HD) rutin
sangat menentukan kualitas hidup pasien tersebut
• Status nutrisi yang buruk pada populasi ini
menyebabkan angka morbiditas dan mortalitas
kardiovaskular menjadi tinggi
• Mengenal secara dini keadaan nutrisi pasien
hemodialisis rutin akan dapat mencegah atau
memperbaiki keadaan gangguan nutrisi pasien
hemodialisis tersebut
 NUTRISI
• Nutrisi adalah zat yang terkandung di dalam
makanan yang berguna bagi tubuh.
• Nutrisi juga disebut “gizi”  substansi organik yang
dibutuhkan organisme untuk fungsi normal dari
sistem tubuh, pertumbuhan dan pemeliharaan
kesehatan.
• Fungsi nutrisi adalah sebagai sumber energi untuk
membangun tubuh dan melindungi tubuh.
 Mengapa nutrisi penting untuk pasien dialisis rutin?

• Akibat dari tindakan dialisis dan akibat penyakitnya dapat

timbul keadaan :
– anoreksia (nafsu makan menurun)
– uremia (penumpukan ureum di darah)
– gangguan metabolisme
– kehilangan protein serta vitamin yang larut dalam air

gangguan status gizi  karena proses dialisis ini adalah proses

yang berulang dalam jangka waktu panjang

MALNUTRISI
 Bagaimana keadaan nutrisi pasien
hemodialisis rutin ?

• Gangguan nutrisi/malnutrisi pada pasien HD

 Protein Energy Wasting syndrome (PEW)

• Prevalensi PEW di pasien HD rutin cukup tinggi

: 20 – 70 % (ESPEN)
INTERVENSI NUTRISI
 MALNUTRITION

Overnutrition Undernutrition
OBESITY MALNUTRITION

Macronutrient Micronutrient
Malnutrition Malnutrition

Protein Energy
Malnutrition Malnutrition
(kwashiorkor) (marasmus)

Protein - Energy
Malnutrition / Protein Energy Wasting
 DEFINISI
Protein Energy Wasting syndrome (PEW) :
adalah keadaan penurunan cadangan energi yang
berupa massa protein dan lemak, hal ini disebabkan
oleh banyak faktor, umumnya didahului dengan stress
metabolik atau fisiologis dan ditandai dengan lesu,
lemah ( fatique), kehilangan massa otot, massa lemak,
berat badan dan serum protein.
Penyebab PEW pada penderita hemodialisis :

1. Kurangnya asupan energi atau protein

2. Penyakit kronis yang menyertai, penyakit
akut yang terjadi, inflammatory cytokine
meningkat
3. Stimulus katabolik dari proses hemodialisis
4. Hilangnya nutrient ke dalam dialisat
terutama asam amino, peptide, glukosa dan
vitamin yang larut dalam air
 Penyebab PEW pada penderita dialisis :

5. Kehilangan darah secara kronis setiap HD dan

pemeriksaan laboratorium
6. Gangguan endokrin
• Resistensi insulin
• Hiperglukagonemia
• Hiperparatiroidisme
• Defisiensi 1,25-dihydroxycholecalciferol
7. Hasil akhir metabolik tubuh yang menumpuk
(toksin uremia)
MODEL KONSEPTUAL ETIOLOGI DAN KONSEKUENSI
PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK DENGAN PEW

Ikizler et al, Kideny Int 2013; May: 1-12

 Manifestasi Malnutrisi pada
pasien PGK
MALNUTRISI PROTEIN MALNUTRISI PROTEIN & ENERGI

↓protein ↓ kalori
+stress  Penampilan kurus
Penampilan -↓ berat badan
tidak malnutrisi -↓ lipat kulit tricep
- Edema -↓ lingkar lengan
- Rambut rontok atas
↓ albumin  Albumin rendah
 Kriteria Diagnostik PEW
Suggested by the PEW Consensus Conferences

PRIMARY CRITERIA SUPORTIVE CRITERIA

1. Biochemical markers 1.Appetite,food intake, and energy expenditure
Albumin < 3.8g/dl (BCG) Appetite assessment
Prealbumin (transthyretin) < 30mg/dl (dyalisis pts) Food frequency questionnaires
Total cholesterol < 100mg/dl 2. Body Mass and composition
2. Body composition indices Total body nitrogen or potassium
Body Mass Index <22 kg/m2 (<65 years) or <23 kg/m2 Energy-beam based methods
(>65 years) Dual-emmision X-ray absorptiometry
Unintentional weight loss > 5% over 3 mo or 10% over 6 Bioelectric Impedance Analysis
mo Near Infrared Reactance
Total body fat percentage < 10% 3.Other laboratory biomarkers
3. Muscle mass Serum biochemistry : transferin, urea, triglyceride, bicarbonate
Muscle wasting 5% over 3 mo or 10% over 6 mo Hormones : leptin, ghrelin, growth hormones
Reduced mid-arm muscle circumference area Inflammatory markers : CRP,IL-6, TNF-α, IL-1β,SAA
Creatinin appearence Peripheral blood cell count lymphocyte count or percentage
4. Dietary intake 4.Nutritional scoring systems
Unintentional dietary protein intake (DPI) < 0,80 Subjective Global Assessment
g/kg/day Malnutrition-Inflation Sore (MIS )
(Evidence indicates that ≤ 1.0 g protein/kg/day may 5.Other novel markers
engender protein wasting in some patients) 14kD Actin fragment [82,97]
Unintentional dietary energy intake (DEI) < 25 Gelsoiln [98]
Kcal/kg/day
(Data indicate that some patient may need ≥ 30 kg/day)

Nutritional Management of Renal Disease

http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-12-391934-2.00011-4
 Bagaimana mengetahuinya ?
Menilai status nutrisi secara berkala

 ESPEN dan NKF K/DOQI :

• Konseling diet tiap 6 bulan
• BMI tiap bulan
• SGA/MIS tiap 3 bulan (sistem skoring nutrisi)
• Serum albumin dan prealbumin tiap 1 – 3 bulan
PENILAIAN STATUS NUTRISI PADA
PASIEN PGK SANGAT PENTING
 PENILAIAN STATUS NUTRISI

• Merupakan proses diagnosis yang dapat menentukan derajat

beratnya malnutrisi dan risiko komplikasi yang dapat terjadi
akibat malnutrisi

• Meliputi :
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Test fungsional
• Parameter laboratorium
 Penilaian Status Nutrisi

• Penilaian asupan makanan

• Kehilangan massa otot
• Kebutuhan tercukupi
(lingkar lengan atas)
– Kualitas
– Kuantitas
• Hilangnya lemak subkutan
(lipatan kulit triceps)
• Makanan dan minuman yang
dikonsumsi
• Berat badan
• Tinggi badan
• Indeks Massa Tubuh (IMT)

IMT : < 23kg/m2  risiko malnutrisi

Ideal : 22 – 26 kg/m2
 Mortality and BMI in 54,535 hemodialysis patients

2.2

2
Highest Unadjusted
Mortality Case-mix*
Relative Risk of All-Cause Death

1.8

y
Case-mix & MICS **

e r g
n
1.6

n - E o n
t ei 1.4

r it i
r o u t Over- Obese Morbidly
P aln 1.2
weight Obese
M 1

0.8
Under- Normal
weight BMI
0.6

0.4
<18 18-19.99 20-21.49 21.5- 23-24.49 25-27.49 27.5- 30-34.99 35-39.99 40-44.99 >=45
22.99 29.99
Body Mass Index (kg/m2)

Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2005, & Kidney Int 2003 (& multiple other publications)
 PENILAIAN STATUS NUTRISI:
PARAMETER BIOKIMIA

• Albumin
• Jumlah limfosit
• Serum transferrin
• Serum pre-albumin
• Total iron-binding capacity
• Serum cholesterol
 MALNUTRITION INFLAMMATION
SCORE (MIS)
• Merupakan suatu penilaian komprehensif dari status nutrisi
• Merupakan pengembangan dari alat sebelumnya : SGA
konvensional , Dialysis Malnutrition Score (DMS)
• 10 komponen penilaian :
• 7 komponen SGA
• 3 komponen baru : IMT, albumin serum dan TIBC
• MIS terdiri dari 4 bagian :
• Riwayat gizi
• Pemeriksaan fisik
• IMT
• Parameter laboratorium
NO KOMPONEN MIS SCORE
0 1 2 3
A. Riwayat Medis
1 Perubahan berat badan kering < 0,5 kg 0,5-1,0 kg ≥ 1 kg tapi <5 % ≥5%
di akhir dialysis (perubahan
secara keseluruhan pada 3-6
bulan terakhir)
2 Asupan diit Nafsu makan baik, Berkurangnya asupan Starvasi karena diit cair pun
asupan tidak Asupan diit padat sub makan padat dan cair tidak masuk
menurun optimal
3 Gejala Gastrointestinal Tidak ada gejala, Gejala ringan, nafsu Sering diare atau muntah,
nafsu makan baik makan buruk atau Kadang muntah atau anoreksia berat
kadang mual gejala GI sedang

4 Kapasitas Fungsional Kapasitas Kadang sulit Bed/ chair-ridden atau aktivitas

(hubungan nutrisi dengan fungsional normal, melakukan aktivitas Sulit melakukan aktivitas fisik minimal sampai tidak ada
gangguan fungsional) merasa sehat dasar atau sering mandiri (misal pergi ke
merasa lelah kamar mandi)

5 Komorbiditas, termasuk lama Tanpa Komorbiditas ringan Komorbiditas sedang Setiap komorbiditas berat,
(tahun) dialysis komorbiditas (tanpa MCC), dalam (Termasuk 1 MCC), dalam multipel (2 atau lebih MCC)
dalam dialysis < 1 dialysis 1-4 tahun dialysis > 4 tahun
tahun

 MCC (Major Comorbid Condition) meliputi gagal jantung kongestif klas III atau IV, AIDS stadium
akhir, Penyakit jantung koroner berat, penyakit paru obstruksi kronik sedang-berat, sekuele neurologi
berat, metastasis keganasan, atau baru mendapatkan kemoterapi.
 Disarankan kenaikan setara untuk serum transferin adalah: > 200 (0), 170-199 (1), 140-169 (2), and
< 140 mg/dl (3)
 A. Pemeriksaan Fisik
6 Berkurangnya cadangan lemak atau Tiadak ada Ringan Sedang Berat
kehilangan lemak subkutan perubahan
(dibawah mata, trisep, bisep, dada)
7 Tanda kehilangan masa otot Tidak ada Ringan Sedang Berat
(kening, klavikula, scapula, costae, perubahan
kuadrisep, lutut, interoseous)
 Ukuran Tubuh
8 Indeks Masa Tubuh kg/m² ≥ 20 18-19,9 16-17,99 <16
Parameter Laboratorium
9 Albumin serum (g/dl) ≥4 3,5-3,9 3,0-3,4 < 3,0
10 TIBC (Total Iron-Binding ≥ 250 200-249 150-199 < 150
Capacit Serum) mg/dl ♣

BB
IMT =
(TB)2  dalam meter

CONTOH :
BERAT BADAN KERING PASIEN 70 KG,TB: 175 CM
MAKA IMT = 70/ (1,75 x1,75) = 22,86
 INTERPRETASI MIS

• Tidak ada batas tegas

• Penelitian (Yamada 2008):

• 0-5 (tanpa malnutrisi)
• 6-10 (malnutrisi ringan),
• ≥ 11 (malnutrisi sedang sampai berat)

•Tiap kenaikan 10 skor MIS meningkatkan 10 kali risiko

kematian
Pasien hemodialisis

GANGGUAN METABOLISME GLUKOSA

GANGGUAN METABOLISME LIPID
GANGGUAN METABOLISME PROTEIN
GANGGUAN METABOLISME ASAM AMINO
 Perubahan metabolisme pada keadaan uremia

• Metabolisme karbohidrat
 terjadi gangguan toleransi glukosa yang
disebabkan oleh :
• Meningkatnya resistensi insulin di perifer
• Berkurangnya sensitivitas sel beta terhadap
glukosa
• Terjadi peningkatan glukoneogenesis di hepar
 Perubahan metabolisme pada keadaan uremia

• Metabolisme protein
– Meningkatnya degradasi protein dan asam amino
– Meningkatnya asam amino non esensial dan berkurangnya
asam amino esensial
• Metabolisme lipid
– Terjadi peningkatan kadar trigliserida
– Kadar kolesterol normal / sedikit meningkat
 Gangguan Metabolisme Protein
 Terjadi peningkatan turnover protein otot dan
protein di seluruh tubuh
 Penyebab kehilangan lean body mass pasien
HD:
 Inflamasi meningkatkan katabolisme
protein
 Inflamasi sistemik terjadi (50% pasien)
 Penyebab sindroma inflamasi pasien HD
kronik :
 Bagaimana pencegahannya ?
• Merencanakan nutrisi yang baik untuk pasien
HD dengan tujuan :
– mencukupi kebutuhan protein untuk menjaga
keseimbangan nitrogen  mencegah terjadinya
malnutrisi, anemia dan mencegah berlebihnya
akumulasi sisa metabolisme diantara waktu dialisis
– memberikan cukup energi  mencegah katabolisme
jaringan tubuh
– mengatur asupan garam (Na)  mengantisipasi
tekanan darah tinggi
 Bagaimana pencegahannya ?
• Merencanakan nutrisi yang baik untuk pasien
HD dengan tujuan :
– mengatur asupan kalium
– mengatur asupan cairan  mencegah kelebihan
cairan antara waktu dialisis (idealnya kenaikan BB
diantara waktu dialisis ≤ 2 kg)
– membatasi asupan phosphor
– mencukupi kebutuhan zat gizi lainnya, terutama
vitamin yang larut air/selama proses dialisis
 KEBUTUHAN ENERGI PASIEN HD
• Kebutuhan energi yang dianjurkan : 30-35
kalori/kg BB/hari
• Anjuran asupan lemak ± 30% dan karbohidrat
± 60-70% dari total energi

• Sumber energi :
– Lemak
– Karbohidrat
 JENIS & KEBUTUHAN NUTRISI PASIEN HD

• KARBOHIDRAT DAN LEMAK

• PROTEIN
• GARAM (NATRIUM) & AIR
• KALIUM
• KALSIUM DAN FOSFOR
• VITAMIN
 KARBOHIDRAT DAN LEMAK
• Mempertahankan berat badan  penting untuk
setiap pasien HD
• Karbohidrat dan lemak sebagai sumber energi,
diperlukan untuk :
- Melakukan aktifitas
- Mempertahankan berat badan sehat
- Membantu tubuh menggunakan protein untuk
membentuk otot dan jaringan
 PROTEIN
• Protein penting untuk tubuh untuk :
– Membangun
– Memperbaiki
– Mempertahankan jaringan tubuh
– Melawan infeksi
• Rekomendasi K/DOQI :
HD : 1.2 gr/kgBB/hr  50% nilai biologis tinggi
• Proses HD :
– kehilangan asam amino 10-12 gram per HD  leucine,
phenylalanine
 POTEIN
• Asupan protein yang berlebih  banyak
menghasilkan ureum dan sisa metabolisme lainnya,
akan menyebabkan :
• perasaan lelah
• mual dan muntah
• sakit kepala
• rasa pahit di mulut
• kehilangan konsentrasi dan memori/ingatan
 AIR DAN NATRIUM
• Garam akan membuat rasa haus, sehingga akan
minum lebih banyak  cairan akan tertahan di
dalam tubuh karena air seni produksinya sudah
sedikit
• Kelebihan cairan akan menyebabkan :
• Overhidrasi
• Sesak (edema paru)
• Peningkatan tekanan darah
• Bengkak di kelopak mata, betis, pergelangan kaki,
tangan
 AIR DAN NATRIUM
• Asupan garam yang dianjurkan : 900 – 2700 mg/hari
 ¼ - ½ sendok teh

• MAKANAN YANG BANYAK MENGANDUNG GARAM :

– makanan yang sudah diproses : sosis, daging asap, telor
asin, ikan asin
– fast food : pizza, hamburger, fried chicken
– makanan snack : kripik kentang, kripik singkong, dll
– makanan kaleng : sarden, kornet
 KALIUM

• Hiperkalemia dapat terjadi akibat :

– Kelebihan asupan kalium
– Peningkatan katabolisme protein endogen
– Asidosis metabolik
– Penggunaan obat kalium sparing diuretic atau
ACE-I
 KALIUM
• Kadar K dalam sayuran dapat dikurangi
dengan cara :
– Cuci sayuran dan potong tipis-tipis, untuk sayuran
yang berkulit seperti kentang dan wortel buang
kulitnya
– Rendam sayuran dalam air hangat sedikitnya
selama 2 jam sebelum dimasak, bila perlu ganti
airnya tiap jam
– Masak atau rebus sayurannya
 KALIUM
• Kalium merupakan mineral yang penting diperlukan tubuh 
kerja syaraf dan kerja otot
• Jika kadar kalium terlalu tinggi atau terlalu rendah dalam
darah akan menyebabkan :
• Irama jantung tidak teratur  jantung berhenti mendadak
• Sesak nafas
• Lemah otot
• Kadar kalium normal : 3,5 – 5,5 mEq/L
• Asupan kalium: 40-120 mEq/L (1.560 – 2.730 mg/ hari)
Daftar kandungan kalium pada buah-buahan

NO BAHAN MAKANAN / KALI MAKAN (50 KANDUNGAN

GR) KALIUM
1 ALPUKAT 278*
2 ANGGUR 111
3 APEL HIJAU 130
4 APEL MERAH 203*
5 BELIMBING 130
6 DUKUH 232*
7 JERUK 162
8 NENAS 125
9 PEPAYA 221*
10 PISANG 435*
11 SAWO 181

Catatan : * kalium cukup tinggi, kurangi jumlah (berat) per kali makan apabila
hiperkalemia
Daftar kandungan kalium pada sayuran

NO BAHAN MAKANAN / KALI MAKAN (50 KANDUNGAN

GR) KALIUM
1 BAYAM 208*
2 DAUN PEPAYA 326*
3 KACANG BUNCIS 147
4 KAPRI 185
5 KEMBANG KOL 175
6 KETIMUN 61
7 KOL 175
8 SELADA 102
9 TOMAT 117
10 WORTEL 123

Catatan : * kalium cukup tinggi, kurangi jumlah (berat) per kali makan apabila
hiperkalemia
 KALSIUM & FOSFOR
• Fosfor adalah salah satu kandungan mineral yang ada
didalam tubuh bersama-sama dengan kalsium diperlukan
untuk pertumbuhan tulang
• kadarnya dalam darah harus seimbang dengan calsium
• Bila ginjal tidak berfungsi dengan baik, kadar fosfor akan
tinggi dalam darah karena tidak dapat dikeluarkan oleh
ginjal  akan menimbulkan gejala gatal-gatal, mata
menjadi sakit, nyeri sendi, tulang menjadi lemah dan
rapuh.
 KALSIUM & FOSFOR
• Asupan phosphor dibatasi sampai 400 -900 mg/hari
• Asupan kalsium tinggi 1000 – 1400 mg /hari
(biasanya diberikan sebagian dalam bentuk
suplemen kalsium)
• MAKANAN YANG MENGANDUNG FOSFOR TINGGI :
o Keju, susu dan produk lainnya dari susu
o Coca cola, pepsi cola
o Kacang, biji-bijian, mentega kacang
o Sereal
o Ikan yang dikaleng : sarden
 VITAMIN

• Pasien dialisis sebaiknya mendapat suplemen vitamin, karena :

 vitamin yang larut dalam air ikut keluar dari tubuh saat
dilakukan proses dialisis  neuropati
homosistein   PJK 
• Pemberian vitamin ini harus direkomendasikan oleh dokter,
karena tidak semua vitamin berguna, malahan dapat
menimbulkan penyakit  vitamin yang larut dalam lemak
• Pemberian rutin vitamin D pada pasien HD akan meningkatkan
penyerapan kalsium di usus, memperbaiki metabolisme tulang
dan mencegah atau mengobati hiperparatiroidisme
 Kebutuhan Vitamin
• Vitamin B1 (thiamin) : 1,1-1,2 mg/hr
• Vitamin B2 (riboflavin) : 1,1-1,3 mg/hr
• Asam panthotenat : 5 mg/ hr
• Biotin : 30 ug/hr
• Niasin : 14-16 mg/hr
• Vitamin B6 (piridoksin) : 10 mg/hr
• Vitamin B12 : 2,4 ug/hr
• Vitamin C : 75-90 mg/hr
• Asam folat : 1 – 10 mg/hr
 Kebutuhan Nutrisi Pasien Dialisis

Nutrien NKF ESPEN

Asupan Protein (g/kgbb/hr)

- HD 1,2 (>50% HBV) 1,2-1,4(>50%HBV)
- CAPD 1,2-1,3 (>50% HBV) 1,2-1,5(>50%HBV)

Asupan Energi (kkal/kg/hr) < 60 thn: 35 35

HD dan CAPD > 60 thn: 30

Air (ml) 750-1000 + vol urine 1000 + vol urine

 Kebutuhan Nutrisi Pasien Dialisis

Nutrien NKF ESPEN

Natrium (gr/hari) 2-3 1,8-2,5

Kalium (mg/gr) 2000-3000 2000-2500

Fosfor (mg/hari) 800-1200 800-1000

Kalsium (mg/hari) 1000

Zat besi (mg/hari) 600

 Kebutuhan Nutrisi Pasien Dialisis

Nutrien NKF ESPEN

Asam folat (mg/hari) 1

Piridoksin (mg/hari) 10-20

Vitamin C (mg/hari) 30-60

Zinc (mg/hari) 15

Selenium (μg/hari) 50-70

FLOW OF NUTRITIONAL SUPPORT PROCESS

DIAGNOSIS AND INTERVENTION

MONITORING AND EVALUATION (MONEV)

 MIS : > 6
MALNUTRISI

MEMERLUKAN INTERVENSI
NUTRISI
 STEPS

DIETARY DIETARY
MONITORING
TERAPI EVALUASI
RECALL PLAN

JANGAN MEMBUAT
RENCANA TERAPI TANPA Ahli Gizi /Nutrisionist/Dietician harus
TAHU MASALAH masuk dalam tim
SEBENARNYA
MONITORING DAN EVALUASI TERAPI

• Buatlah jadwal untuk evaluasi

• Evaluasi dengan formulir
• Interval : tiap 2 – 4 minggu

NUTRISIONIST/DIETICIAN HARUS MASUK

DALAM TEAM NUTRISI
 NUTRITIONAL THERAPY /
NUTRITIONAL SUPPORT

Enteral
• Oral Nutrition Support
• Meals during dialysis treatment
• Tube feeding

Parenteral
• IDPN (intra-dialytic parenteral nutrition)
• TPN

Pharmacologic
• Appetite stimulators
• Anti-Depressant
• Anti-inflammatory
• Anabolic &/or muscle enhancing
Kalantar-Zadeh … Ikizler, Nature Nephrology 2011
ALUR DUKUNGAN NUTRISI PASIEN HD PEW

SGA or MIS

indikasi
Kontra indikasi

oral

dosis
Cara pemberian Monitoring
Interventions to prevent and/or treat PEW in CKD patients

(1) Pre-dialysis patients

- Optimal dietary protein and calorie intake
- Optimal timing for initiation of dialysis, before onset of indices of malnutrition
(2) Dialysis patients
- Appropriate amount of dietary protein intake (> 1.2 g/kg/day) along with nutritional counseling to
encourage increased intake
- Optimal dose of dialysis (Kt/V > 1.4 or URR > 65%)
- Use of biocompatible dialysis membranes
- Enteral or intradialytic parenteral nutritional supplements (hemodialysis) and amino acid dialysate
(peritoneal dialysis) if oral intake is not sufficient
- Growth factors (experimental):
• Recombinant human growth hormone
• Recombinant human insulin-like growth factor-I
(3) Transplant patients:
- Appropriate amount of dietary protein intake
- Avoidance of excessive use of immunosuppressives
- Early reinitiation of dialytic therapy with proper steroid tapering in patients with chronic rejection
Kidney Int. 1996;50:343-357
 RINGKASAN

• Prevalensi PEWcukup tinggi dengan konsekuensi peningkatan

morbiditas dan mortalitas
• Skrining dan assessment merupakan dua parameter yang
wajib dilakukan untuk perencanaan terapi nutrisi.
• Assessment yang dianjurkan digunakan adalah MIS karena
sudah meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik , IMT dan
pemeriksaaan laboratorium.
• Manajemen terapi nutrisi harus dilakukan oleh tim yang
lengkap termasuk ahli gizi
• Terapi nutrisi disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing
pasien
Terima Kasih