PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN PERSALINAN KALA

III, IV, DAN BBL
 Pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau
merekan peristiwa dan objek maupun aktifitas
pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga
dan penting

Dokumentasi asuhan dalam pelayanan

kebidanan adalah bagian dari kegiatan
yang harus dikerjakan oleh bidan setelah
memberi asuhan kepada pasien.
Dokumentasi merupakan suatu informasi
lengkap meliputi status kesehatan pasien,
kebutuhan pasien, kegiatan asuhan, serta
respon pasien terhadap asuhan yang
diterimanya. Disamping itu dokumentasi
juga sebagai wahana komunikasi dan
koordinasi antar profesi (Interdisipliner)
yang dapat dipergunakan untuk
PENDOKUMENTASIAN
MANAJEMEN
KEBIDANAN
Pendokumentasian Manajemen
Kebidanan dengan Metode Varney

• Pengumpulan Data Dasar

• Interpretasi Data Dasar
• Identifikasi Diagnosis
• Identifikasi dan Penetapan Kebutuhan
• Perencanaan Asuhan
• Pelaksanaan Perencanaan
• Evaluasi
PENDOKUMENTASIAN
MANAJEMEN
KEBIDANAN DENGAN
METODE SOAP
• S = Data Subjektif
• O = Data Objektif
• A = Analysis atau Asessment
• P = Planning
ASUHAN PERSALINAN
KALA III
Kala III persalinan adalah kala uri atau waktu pelepasan
plasenta dari insersinya. Kala III persalinan dimulai saat
proses kelahiran janin selesai dan berakhir dengan lahirnya
plasenta secara keseluruhan, tali pusat, dan ketuban. Lama
kala III <10 menit pada sebagian besar pelahiran dan <15
menit pada 95% pelahiran (Sinclair, 2009). Normalnya, saat
plasenta dilahirkan maka rahim berkontraksi (mengeras dan
menyusut) untuk menghentikan perdarahan dari tempat
perlekatan plasenta.
 PROSEDUR KALA III
Kala III adalah setelah bayi lahir hingga plasenta keluar.
Asuhan persalinan yang dilakukan adalah:
• Periksa apakah ada bayi ke-2
• Suntikkan oksitosin intramuskular pada lateral paha ibu,
atau intravena bila sudah terpasang infus
• Pasang klem tali pusat 3 cm dari umbilikus bayi, lalu tali
pusat ditekan dan didorong ke arah distal atau ke sisi
plasenta, dan pasang klem tali pusat ke-2 sekitar 2 cm
dari klem pertama
• Gunting tali pusat di antara kedua klem, hati-hati dengan perut bayi
• Lalu bayi diberikan kepada petugas kesehatan lain yang merawat bayi,
atau bayi segera diletakkan di dada ibu untuk inisiasi menyusu dini
(IMD)
• Lakukan peregangan tali pusat saat uterus berkontraksi untuk
mengeluarkan plasenta
• Cara peregangan tali pusat adalah satu tangan membawa klem ke arah
bawah, sedangkan tangan lainnya memegang uterus sambil didorong
ke arah dorso kranial
• Jika tali pusat bertambah panjang maka pindahkan klem hingga jarak
5-10 cm dari vulva ibu, lakukan peregangan tali pusat berulang dengan
perlahan hingga plasenta lahir spontan
• Jika dalam 30 menit plasenta tidak lahir spontan, atau terjadi
retensio plasenta, maka lakukan manual plasenta
HAL YANG PENTING
UNTUK
DIDOKUMENTASIKAN
→Jam berapa placenta lahir
→Kelengkapan placenta
→Jumlah perdarahan
→Kontraksi uterus
→Keadaan ibu dan janin
(Plasenta bentuk oval/bulat, diameter 15-20 cm, tebal
2- 3 cm dan berat 500-600 gram)
 PENDOKUMENTASIAN PADA
KALA III MENURUT VARNEY
Pengkajian
1. Data Subjektif
- Pasien mengatakan bahwa bayinya telah lahir
- Pasien mengatakan bahwa ia merasa mulas dan ingin meneran - Pasien
mengatakan bahwa plasenta belum lahir
2. Data Objektif
- Jam bayi lahir spontan
- Perdarahan pervaginam
- TFU
- Kontraksi uterus : intensitasnya (kuat, sedang, lemah atau tidak ada) selama 15
menit pertama

Interpretasi Data
Pastikan bahwa saat ini pasien berada pada kala III beserta kondisi normalnya dan
mengkaji adanya diagnosis masalah atau tidak.
CONTOH RUMUSAN
DIAGNOSIS
Ny X Umur 25 Tahun G1P0A0 Inpartu kala III normal.


Diagnosis Potensial
Pada langkah ini bidan memprediksi apakah kondisi
pasien sebelumnya mempunyai potensi untuk meningkat
ke arah kondisi yang semakin buruk.

Antisipasi Tindakan Segera

Dilakukan jika ditemukan diagnosis potensial.
Perencanaan
✓Berikan pujian kepada pasien atas keberhasilannya
dalam melahirkan janinya. ✓Lakukan manajemen aktif kala III. ✓Pantau kontraksi uterus.
✓Beri dukungan mental pada pasien.
✓Berikan informasi mengenai apa yang harus dilakukan oleh pasien dan pendampingan agar
proses pelahiran plasenta lancar.
✓Jaga kenyamanan pasien dengan menjaga kebersihan tubuh bagian bawah (perineum).

 Pelaksanaan
Merealisasikan perencanaan sambil melakukan
evaluasi secara terus-menerus. 

Evaluasi
Menggambarkan hasil pengamatan terhadap keefektifan asuhan yang diberikan. Data yang
tertulis pada tahap ini merupakan data fokus untuk kala berikutnya yang mencakup data
subjektif dan objektif.
 Kala IV
Kala IV adalah kala pengawasan 1-2 jam
setelah bayi dan plasenta lahir untuk
memantau kondisi ibu

Hal-hal yang perlu diperhatikan

• kontraksi uterus
• plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa
• perkiraan pengeluaran darah
• laserasi atau luka episiotomi
• pemantauan evaluasi lanjut (TTV, TFU, Kandung Kemih)
Pemantauan kala IV selama dua jam pertama pasca
persalinan

• Vital Sign
Pantau TD, nadi, tinggi fundus, kandung kemih, dan pendarahan
yang terjadi setiap 15 menit dalam 1 jam pertama dan setiap 30
menit dalam satu jam kedua di kala IV. Jika ada temua yang tidak
normal lakukan observasi dan penilaian lebih sering. Pantau
suhu tubuh ibu satu kali setiap jam selama dua jam pertama
pasca persalinan.
• Kontraksi uterus
Pemijatan uterus untuk memastikan uterus menjadi keras
setiap :
• 2-3 kali, dalam 15 menit pertama pasca persalinan
• setiap 15 menit dalam satu jam pertama pasca persalinan
• setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan
• jika ada temuan abnormal lakukan observasi penilaian

• Pendarahan
nilai pendarahan, periksa perineum dan vagina 15 menit
dalam satu jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua
pada kala IV
 • Kandung kemih
jika kandung kemih penuh, bantu ibu untuk
mengosongkan kandung kemihnya dan anjurkan
untuk mengosongkan kandung kemihnya setiap
kali diperlukan
• Tonus Uterus
ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai
tonus dan pendarahan uterus, juga bagaimana
melakukan pemijatan ( rangsangan taktil) jika
uterus nya menjadi lembek. Minta anggota
keluarga untuk memeluk bayinya dan anjurkan ibu
untuk memberi asi.
 Asuhan kebidanan Bayi Baru Lahir
Bayi baru lahir (BBL) normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37- 42
mingguatau 294 hari dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000
gram, bayi baru lahir (newborn atau neonatus) adalah bayi yang baru di
lahirkan sampai dengan usia empat minggu (Wahyuni, 2012).

Bayi “cukup bulan” adalah bayi yang dilahirkan setelah usia kehamilan genap
mencapai 37 minggu dan sebelum usia kehamilan genap mencapai 41 minggu
(Williamson, 2014 : 3).
• Ciri-ciri Bayi Normal
1. Berat badan 2500-4000 gram. 2. Panjang badan lahir 48-52
cm. 3. Lingkar dada 30-38 cm.
4. Lingkar kepala 33-35 cm .
5. Bunyi jantung dalam menit-menit pertama kira-kira
180×/menit, kemudian menurun sampai 120-140×/menit.
6. Pernafasan pada menit-menit pertama kira-kira 80x/menit,
kemudian menurun setelah tenang kira-kira 40×menit.
7. Kulit kemerah- merahan dan licin karena jaringan subkutan
yang cukup terbentuk dan diliputi vernix caseosa,Kuku panjang .
8. Rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya
telah sempurna.
9. Genitalia : labia mayora sudah menutupi labia minora (pada
perempuan), Testis sudah turun (pada laki-laki).
10. Refleks isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik.
11. Refleksmoro sudah baik: bayi bila dikagetkan akan
memperlihatkan gerakan seperti memeluk.
12. Refleks grasping sudah baik: apabila diletakkan suatu benda
diatas telapak tangan, bayi akan menggengam / adanya gerakan
refleks.
13. Refleks rooting/mencari puting susu dengan rangsangan
tektil pada pipi dan daerah mulut Sudah terbentuk dengan baik.
14. Eliminasi baik: urine dan mekonium akan keluar dalam 24
jam pertama, mekonium berwarna hitam kecoklatan (Saleha,
2012)
Asuhan kebidanan Bayi Baru Lahir
KESIMPULAN
Dokumentasi asuhan kebidanan mempunyai porsi yang
besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan
faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan. Dokumentasi asuhan kebidanan
merupakan bagian integral dari asuhan kebidanan yang
dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian
pemahaman dan keterampilan dalam menerapkan standar
dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi
setiap tenaga kesehatan agar mampu membuat
dokumentasi kebidanan secara baik dan benar.
TERIMA KASIH