STUDI KASUS KLINIS

RSUD IBNU SINA GRESIK

 KASUS KLINIS 1
IDENTITAS PASIEN

NAMA : Sdr. K
No RM : 408***
Usia : 22 tahun .
BB/TB :-
DPJP : Dr.***
Keluhan : nyeri perut kanan atas dan ulu hati, perut terasa keras dan nyeri
ketika miring ke kiri, tidak mual muntah, menggigil, urin berwarna merah, bab normal.
Diagnosis : Ikterus + Hepatitis alkolik + Hipokalemik + cholecystitis akut
Tanggal MRS : 10 Mei 2022
1. Riwayat keluhan: perokok Data lab pada tanggal 10/05/22:
(+) ; minum alcohol (+) Leukosit : 16.800 (3.800-10.600) tinggi
2. Riwayat penyakit : tidak ada
Trombosit: 77.000 (150.000-450.000) rendah
3. Riwayat pengobatan : tidak
ada Bilirubin dir : 4,30 (<0,2) tinggi
4. Data riwayat social : pekerja Bilirubin tot : 5,04 (0,1 – 1,0) tinggi
swasta
SGPT : 188,8 (0 – 50) tinggi
5. Data Lab tanggal
10/05/2022:
 10/05 11/05 12/05 13/05 14/05 15/05 16/05 17/05 18/05
R
I
Asering (infus) √ √ √ √ √ √ √ W
A
Pantoprazol (inj) √ √ √ √ √ √ √ √ √
Y
Cefotaxim (inj) √ √ √ √ √ √ √ √ √ A
T
Santagesic (inj) √ √ √ √
P
Ondancentron (inj) √ √ √ √ √ √ √ √ √ E
Nophagen (inj) √ N
G
Sucralfat (syr) √ O
B
Buscopan (tab) √ √ √ √ √ A
T
Curcuma (tab) √ √ √ √ √ A
N
UDCA (cap) √ √ √ √
KSR (tab) √ √ √ √ √ M
R
Methyl prednisolon √ S
(inj)
Antrain (inj) √ √ √ √ √
 10/05 13/05 16/05 18/05
Hemoglobin (13,2-17,3 g%) 15,2
Leukosit (3.800-10.600) 16.800 15.600 21.800
LED (0-10) -
PVC (40-52%) 46 D
Trombosit (150.000-450.000) 77.000 27.400 254.000 A
MCV (80-100) 92 T
A
MCH (26-34) 30
MCHC (32-36) 33 L
GDA (<200) 164 A
Bilirubin dir (<0,2) 4,30 13,50 4,21 B
Bilirubin tot (0,1-1,0) 5,04 14,70 6,22
SGOT (0-50) 44,7 28,3
SGPT (0-50) 188,8 28,1
BUN (8-18 mg/dl) 12,9
Serum creatinine (0,62-1,10mg/dl) 0,75
 10/05

Natrium (135-147) 130

Kalium (3,5-5,0 ) 3,3

Klorida (95-105) 95

Data pemeriksaan fisik

Suhu 37

TD 115/57

HR 98

RR 20

SatO2 47%
Analisis SOAP
 SOAP (10 MEI 2022) Obyektif
10/05
Subyektif
Hemoglobin (13,2-17,3 g%) 15,2
nyeri perut kanan atas dan 10/05
Leukosit (3.800-10.600) 16.800
ulu hati, perut terasa keras Natrium (135- 130
LED (0-10) - 147)
dan nyeri ketika miring ke
kiri, tidak mual muntah, PVC (40-52%) 46 Kalium (3,5-5,0 ) 3,3

menggigil, urin berwarna Trombosit (150.000-450.000) 77.000 Klorida (95-105) 94

merah, bab normal. MCV (80-100) 92 Data pemeriksaan fisik

Suhu 37
MCH (26-34) 30
TD 115/57
MCHC (32-36) 33
HR 98
GDA (<200) 164
RR 20
Bilirubin dir (<0,2) 4,30
SatO2 47%
Bilirubin tot (0,1-1,0) 5,04
SGOT (0-50) 44,7
SGPT (0-50) 188,8
 SOAP
Plan
Assesment

M 3.2 obat ondancentron tidak di perlukan -Penggunaan ondancentron tidak diperlukan

P 1.3 tidak ada indikasi (mual muntah) penggunaan karena pasien tidak mual muntah
obat
-Pengurangan dosis aturan pakai KSR
M 1.2 Efek obat KSR tidak optimal
P 3.2 Dosis obat KSR terlalu tinggi
SOAP (17 MEI 2022) Obyektif
Subyektif 10/05 16/05
Hemoglobin (13,2-17,3 g%) 15,2
Leukosit (3.800-10.600) 16.800
Cegukan sehari 3 kali
LED (0-10) -
Menggigil setiap sore
PVC (40-52%) 46
Tidak nyeri perut, tidak
Trombosit (150.000-450.000) 77.000
mual muntah, bab normal,
MCV (80-100) 92
urin tidak berwarna merah MCH (26-34) 30
MCHC (32-36) 33
GDA (<200) 164
Bilirubin dir (<0,2) 4,30 13,50
Bilirubin tot (0,1-1,0) 5,04 14,70
SGOT (0-50) 44,7 28,3
SGPT (0-50) 188,8 28,1
BUN (8-18 mg/dl) 12,9
Serum creatinine (0,62-1,10mg/dl) 0,75
 SOAP
Plan
Assesment
DRP : 17 -Penggunaan pantoprazole tidak diperlukan karena tidak
M 3.2 obat pantoprazole tidak di perlukan ada tanda – tanda penyakit lambung
P 1.3 tidak ada indikasi (keluhan nyeri perut kanan
-Penggunaan ondancentron tidak diperlukan karena tidak
atas dan ulu hati) penggunaan obat
menngeluhkan mual muntah

M 3.2 obat ondancentron tidak di perlukan -Penggunaan biscopan tidak diperlukan karena tidak nyeri
P 1.3 tidak ada indikasi (mual muntah) penggunaan perut

obat

M 3.2 obat Buscopan tidak di perlukan

P 1.3 tidak ada indikasi (nyeri perut) penggunaan
obat
SOAP (18 MEI 2022) Obyektif
10/05 13/05 16/05 18/05
Subyektif
Hemoglobin (13,2-17,3 g%) 15,2

Leukosit (3.800-10.600) 16.800 15.600 21.800

Tidak cegukan, tidak
LED (0-10) -
Menggigil setiap sore,
badan panas dalam, PVC (40-52%) 46

Tidak nyeri perut, tidak Trombosit (150.000-450.000) 77.000 27.400 254.000

mual muntah, bab normal, MCV (80-100) 92

urin tidak berwarna merah MCH (26-34) 30

MCHC (32-36) 33

GDA (<200) 164

Bilirubin dir (<0,2) 4,30 13,50 4,21

Bilirubin tot (0,1-1,0) 5,04 14,70 6,22

SGOT (0-50) 44,7 28,3

SGPT (0-50) 188,8 28,1

BUN (8-18 mg/dl) 12,9

 SOAP
Plan
Assesment
DRP : 17 -Penggunaan pantoprazole tidak diperlukan karena tidak
M 3.2 obat pantoprazole tidak di perlukan ada tanda – tanda penyakit lambung
P 1.3 tidak ada indikasi penggunaan obat
-Penggunaan ondancentron tidak diperlukan karena tidak
menngeluhkan mual muntah
M 3.2 obat ondancentron tidak di perlukan
P 1.3 tidak ada indikasi (mual muntah) penggunaan
obat
 PERHITUNGAN
KEBUTUHAN KALIUM
Pasien termasuk kategori Hipokalemia ringan 3,3 mEq/L (3,5 – 5,0 mEq/L)

Rumus = 0,3 x BB x (4,5- nilai kalium pada pemeriksaan)

= 0,3 x 50 x (4,5 – 3,3)

= 18 mEq/L (Kekurangan kebutuhan kalium)

Perhitungan Konsumsi
kalium dalam sehari
Asering 14 TPM = 2 botol (@500ml)
1 botol mengandung :
Na = 130 mEq/L
K = 4 mEq/L
Ca = 2,7 mEq/L
Cl = 108,7 mEq/L
Perhari
Asetat = = 28 mEq/L

Asering = 2 x 2 = 4 mEq/L

KSR = Sehari 3 kali

1 tab KSR = 600 mg ~ 8 mEq

8 mEq x 3 = 24 mEq

Total kalium per hari 24 + 4 = 28 mEq

Kekurangan kalium 18 mEq jadi kelebihan konsumsi kalium pada

pasien sebesar 10 mEq
 PERHITUNGAN
KEBUTUHAN
NATRIUM
Kadar Natrium pasien 130 mEq/L (135 – 147 mEq/L)

Rumus = 0,6 x BB x (140 – nilai natrium pada pemeriksaan)

= 0,6 x 50 x (140 – 130)

= 300 mEq/L (Kekurangan kebutuhan natrium)

Perhitungan Konsumsi
nalium dalam sehari
Asering 14 TPM = 2 botol (@500ml)
1 botol mengandung :
Na = 130 mEq/L
K = 4 mEq/L
Ca = 2,7 mEq/L
Cl = 108,7 mEq/L
Perhari
Asetat = = 28 mEq/L

Asering = 65 x 2 = 130 mEq/L

Total Natrium per hari 130 mEq

Kekurangan natrium 300 mEq jadi kekurangan konsumsi

natrium pada pasien sebesar 170 mEq

Solusi : penambahan cairan infus PZ (Na 154 meq/L dan Cl

154 meq/L) sebanyak 21 TPM = 3 botol (@500ml)
THANK
YOU 