I.

1 GRAVIDOGRAM

Batasan : Suatu rekam grafik (normogram) untuk memantau pertumbuhan janin dan keadaan ibu dalam kehamilan. Persiapan : Kandung kencing dikosongkan Formulir status antenatal ibu yang memuat pemeriksaan : - karakteristik pasien (umur, paritas, tinggi badan, berat badan) - tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi,suhu) - tinggi fundus uteri (cm) - lingkaran perut (cm) - letak janin - bunyi jantung janin (TBBJ,BJJ) - pemeriksaan penunjang: . laboratorium . USG . kardiotokograf i Penggunaan dan penilaian : Pengisian dilakukan setiap pasien datang untuk PNC Hari pertama haid terakhir harus jelas Pengukuran tinggi fundus uteri dilakukan setelah kandung kencing dikosongkan Ukuran tinggi fundus uteri dari puncak simfisis pubis ke puncak fundus (S-F) Nilai ada tidaknya gangguan pertumbuhan janin secara klinis dengan melihat tinggi SF yang sesuai usia kehamilannya pada grafik

Catatan : bila tinggi fundus uteri tidak sesuai dengan tuanya kehamilan (baik > 2 SD maupun < 2 SD) harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut diantaranya : 1. Tanya ulang HPHT penentuan ulang umur kehamilan 2. USG

SUB-BAGIAN FETOMATERNAL LAB/UPF OBSTETRI & GINEKOLOGI FKUP/RSHS

STATUS ANTENATAL IBU NAMA ALAMAT NO. CM : : : HPHT : TAKSIRAN PERSALINAN :

TGL PEMERIKSAAN UMUR KEHAMILAN/MG BERAT BADAN TEKANAN DARAH TINGGI P.U. LINGKARAN PERUT LETAK JANIN BJJ TBBJ Hb URINE IMUNISASI USG CTG

Simpisis fundus (S/F), cm

Lange Cm Visi More grav mg

I.6 PARTOGRAM Batasan : Suatu catatan medik atau rekam grafik kemajuan persalinan untuk memantau keadaan ibu dan janin. Macam partogram : 1. Partogram WHO (untuk pemantauan persalinan risiko rendah) 2. Partogram konvensional RSHS (untuk pemantauan persalinan risiko rendah dan tinggi)

I.2 VERSI LUAR

Batasan : Suatu tindakan untuk merubah letak anak didalam rahim yang dikerjakan dari luar dan dilakukan untuk : Mengubah letak sungsang menjadi letak kepala Mengubah letak lintang menjadi letak memanjang (letak kepala atau letak sungsang) Indikasi :

Letak lintang pada kehamilan > 34 minggu Letak sungsang pada kehamilan > 36 minggu

Kontra indikasi : Syarat : umur kehamilan : - letak lintang > 34 minggu - letak sungsang > 36 minggu pada letak sungsang bagian terendah janin masih dapat dimobilisasi bunyi jantung janin baik ketuban belum pecah pada inpartu O < 3 cm Teknik : Kandung kencing dikosongkan Periksa bunyi jantung janin Posisi berbaring dengan kaki fleksi Bagian terendah anak dilakukan mobilisasi Eksenterasi/Sentralisasi : kepala dan bokong didekatkan Versi/Rotasi : pemutaran dilakukan kearah yang paling rendah tahanannya (kearah perut janin ) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat terkemuka. Bekas seksio sesarea Pasca miomektomi Panggul sempit absolut Hidramnion Insersi plasenta pada dinding anterior Perdarahan antepartum Hipertensi Kelainan bentuk uterus Hidrosefalus dan anensefalus Kehamilan kembar Dugaan DKP (CPD) Pada letak sungsang kepala janin defleksi

 Pantau selama 5 10 menit pasca rotasi, bunyi jantung janin diperiksa ulang. Bila menjadi tidak teratur dan meningkat, diputar kembali ke posisi semula. Fiksasi Bila BJJ baik ibu berbaring sebentar (15 menit) untuk kenyamanan dan ketenangan ibu, fiksasi dinding perut dengan gurita atau stagen. Catatan : Prosedur lengkap lihat buku panduan keterampilan Versi luar dianggap gagal bila : Timbul gawat janin Letak anak yang diharapkan tidak tercapai Versi luar ulangan : Dilakukan setiap kunjungan antenatal, maksimal 3 kali selama tidak ada kontra indikasi. Dilakukan oleh residen kepala/konsulen Jika masih gagal dicoba lagi saat pasien masuk dalam persalinan, apabila syarat terpenuhi. Komplikasi : Solusio plasenta Lilitan tali pusat Ruptura uteri Gawat janin Ketuban pecah

I.3 TES TANPA KONTRAKSI /NON STRESS TEST (NST) Batasan : Cara pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi, pada umur kehamilan > 28 minggu. Pemeriksaan ini dilakukan dengan maksud menilai kesehatan janin melalui hubungan perubahan denyut jantung dengan gerakan janin yang dirasakan oleh ibu.

Fisiologi : Frekuensi jantung janin secara normal dapat naik atau turun di bawah pengaruh sistem saraf autonom yaitu simpatis dan parasimpatis. Hal ini berhubungan dengan refleks neurologis, oleh karena itu tergantung pada usia kehamilan. Denyut jantung janin dasar dan variabilitas yang normal terjadi apabila oksigenasi jantung dalam keadaan baik. Pada keadaan neurologis tidak tertekan dan tidak ada asidos (oksigenasi plasenta baik), maka gerakan janin akan menghasilkan akselerasi denyut jantung janin. Pada usia kehamilan 28 minggu 65% janin yang sehat akan menunjukkan akselerasi, 85% pada usia kehamilan 32 minggu dan 95% pada usia 34 minggu. Karena janin dapat mempunyai siklus tidur sampai 40 menit, penting untuk membedakannya dengan keadaan janin yang buruk. Persiapan tes tanpa kontraksi : Ibu hamil telah makan 1 2 jam sebelum prosedur dilakukan Ibu tidak sedang memakai obat-obatan sedativa. Kandung kencing dikosongkan Informed consent Indikasi : Semua kondisi yang dapat menyebabkan janin lahir dalam keadaan buruk yaitu antara lain: Kondisi Ibu: Hipertensi kronis Diabetes Anemia berat (Hematokrit < 26%) Penyakit vaskuler kolagen Gangguan fungsi ginjal Penyakit jantung Pneumonia dan penyakit paru-paru berat Penyakit dengan kejang Kondisi Anak: Pertumbuhan Janin terhambat Kelainan kongenital minor Aritmia jantung Isoimunisasi Infeksi janin seperti toksoplasmosis, parvovirus, sifilis, dll. Kematian Janin dalam rahim sebelumnya yang tidak diketahui penyebabnya. Kondisi yang berhubungan dengan kehamilan: Kehamilan mutipel Ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan (PPROM)

Polihidramnion Oligohidramnion Plasentasi abnormal Solusio plasenta Kehamilan lewat waktu

Prosedur pelaksanaan : Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler, 45 derajat miring ke kiri. Tekanan darah diukur setiap 10 menit Dipasang kardio dan tokodinamometer Pada ibu diberikan tombol penanda yang harus dipijit apabila ibu merasakan gerak janin Frekuensi denyut jantung janin dicatat, selama 10 menit pertama supaya dicatat data dasar denyut jantung jantung Pemantauan tidak boleh kurang dari 20 menit. Apabila pada 20 menit pertama didapatkan hasil nonreaktif, lanjutkan pemantauan 20 menit lagi. Pastikan bahwa tidak ada hal-hal yang mempengaruhi hasil pemantauan (misalnya pemakaian sedativa) apabila hasilnya tetap nonreaktif Pemeriksaan NST ulangan dilakukan berdasarkan pertimbangan individual hasil NST secara individual. Komplikasi : Supine hypotension Pembacaan hasil : Reaktif, bila : Denyut jantung janin basal antara 120-160 kali per menit Variabilitas denyut jantung janin 6 25 per menit Gerakan janin terutama gerakan multipel dan berjumlah 5 gerakan atau lebih dalam pemantauan, dengan kenaikan minimal 15 dpm selama minimal 15 detik.

Tidak reaktif, bila : - Denyut jantung basal 120-160 kali per menit - Variabilitas kurang dari 6 denyut/menit - Gerak janin tidak ada atau kurang dari 5 gerakan dalam 20 menit - Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan rangsangan dari luar (akustik atau taktil)_

Selain hasil yang reaktif dan tidak reaktif ini ada bentuk antara yaitu kurang baik (non reassuring). Keadaan ini interpretasinya sukar; dapat disebabkan pemakaian obat seperti : barbiturat, demerol, fenotiasid dan metildopa. Pada keadaan kurang reaktif dan pasien tidak menggunakan obat-obatan, dianjurkan NST diulang keesokan harinya. Bila reaktivitas tidak membaik dilakukan pemeriksaan tes dengan kontraksi (OCT). Deselerasi variabel dapat terdeteksi selama pemantauan. Apabila tidak berulang dan lamanya tidak lebih dari 30 menit, biasanya tidak menunjukkan keadaan janin yang buruk dan tidak memerlukan intervensi obstetri. Deselerasi lambat yang berlangsung lebih dari 1 menit pada pemeriksan NST biasanya berhubungan dengan keadaan janin yang buruk. Pedoman pemeriksaan kesehatan janin dalam kehamilan (Antenatal) Indikasi Pemantauan awal Frekuensi Kehamilan lewat waktu 41 minggu 2 kali seminggu Preterm Prelabor Rupture Pada saat terjadi/ Setiap hari of Membrane (Ketuban diketahui Pecah pada Kehamilan kurang bulan) Perdarahan antepartum Diatas 26 minggu 2 kali seminggu atau pada saat diketahui Oligohidramnion Diatas 26 minggu 2 kali seminggu atau saat diketahui Polihidramnion 32 minggu Seminggu sekali Diabetes: 36 minggu Seminggu sekali Kelas A1 (terkontrol, tidak ada komplikasi) Kelas A2 dan B(terkontrol, 32 minggu 2 kali seminggu tanpa komplikasi) Kelas A dan B tidak 28 minggu Setiap hari terkontrol atau K\Kelas CR Hipertensi kronis atau 28 minggu Seminggu sekali Hipertensi dalam kehamilan Penyakit kolagen vaskuler 28 minggu Seminggu sekali termasuk Sindroma Anti Fosfolipid Asthma yang tidak 28 minggu Seminggu sekali terkontrol atau dengan ketergantungan steroid Penyakit Sickle 32 minggu Seminggu sekali Cell/Anemia berat Gangguan fungsi ginjal 28 minggu Seminggu sekali Penyakit tiroid yang tidak 32 minggu Seminggu sekali terkontrol

Pernah lahir mati

Kehamilan multipel Kelainan kongenital Pertumbuhan Janin Terhambat Pergerakan anak terasa berkurang

2 minggu sebelum usia kehamilan yang mengalami lahir mati terdahulu. 32 minggu 32 minggu 32 minggu Pada saat keluhan

Seminggu sekali

Seminggu sekali Seminggu sekali Seminggu sekali -

I.4. TES DENGAN KONTRAKSI (Contraction Stree Test/CST ) atau TES DENGAN OKSITOSIN (Oxytocin Challenge Test/OCT) Batasan : Cara pemeriksaan kesehatan janin dengan menggunakan kardiotokografi yang menilai perubahan denyut jantung janin pada saat kontraksi rahim. Tujuan : Untuk memantau kondisi janin pada kehamilan usia lanjut sebelum janin dilahirkan. Untuk menilai apakah janin dapat mentolerir beban persalinan normal Untuk menilai fungsi plasenta Patofisiologi : Pada saat uterus berkontraksi aliran darah dan oksigenasi janin akan menurun. Pada kebanyakan janin yang normal, keadaan ini tidak merupakan masalah, namun pada keadaan oksigenasi janin tidak optimal/berkurang seperti pada insufisiensi plasenta, maka janin tidak dapat menahan beban kontraksi ini sehingga terjadi penurunan denyut jantung janin (deselerasi lambat). Kontraksi juga dapat menyebabkan deselerasi variabel yakni karena kompresi tali pusat yang pada beberapa kasus berhubungan dengan oligohidramnion. Klasifikasi : Tes dengan kontraksi (CST), bila pemeriksaan pola denyut jantung janin tersebut dihubungkan dengan kontraksi uterus yang spontan. Tes dengan oksitosin (OCT), bila kontraksi ditimbulkan dengan pemberian infus oksitosin Indikasi : Keadaan yang diduga terdapat insufisiensi plasenta, antara lain: a. Tes tanpa kontraksi yang tidak reaktif b. Diabetes melitus c. Preeklamsia d. Hipertensi khronis e. Pertumbuhan Janin Terhambat f. Kehamilan lewat waktu g. Pernah mengalami lahir mati h. Ketagihan narkotika i. Hemoglobinopati akibat sel Sikcle j. Penyakit paru khronis k.Gangguan fungsi ginjal Kontra indikasi :

a. Luka parut pada rahim (bekas seksio atau bekas miomektomi) b. Kehamilan ganda sebelum 37 minggu kehamilan c. Ketuban pecah sebelum usia kehamilan 37 minggu (PPROM) d. Risiko tinggi untuk persalinan kurang bulan. e. Perdarahan antepartum f. Serviks inkompeten atau pasca operasi serviks g. Kelainan bawaan / cacat janin berat h. Adanya indikasi untuk seksio sesarea (misalnya:panggul sempit absolut, disproporsi kepala panggul) Komplikasi : partus prematurus Prosedur pelaksanaan : Persiapan: Ibu tidak makan/minum atau merokok 4 8 jam sebelumnya Ibu tidak memakai obat sedativa sebelumnya Inform consent Cara: - Pasien ditidurkan secara semi Fowler dan miring ke kiri - Tekanan darah diukur setiap 10-15 menit, dicatat di kertas monitor - Dipasang kardio dan tokodinamometer - Selama 10 menit pertama supaya dicatat data dasar seperti, frekuensi, akselerasi, varia bilitas denyut jantung, gerakan janin dan kontraksi rahim yang spontan. - Pemberian tetesan oksitosin untuk mengusahakan terbentuknya 3 kontraksi rahim dalam 10 menit. a. Bila telah ada kontraksi uterus spontan tapi kontraksi < 3 x/10 menit, tetesan dimulai dengan 0,5 mU/menit (10 tetes/menit) b. Bila belum ada kontraksi rahim, tetesan dimulai dengan 1 mU/menit (20 tetes/ menit) - Bila kontraksi yang diinginkan belum tercapai, setiap 15 dinaikan 5 tetes/menit, sampai maksimal 60 tetes/menit. menit tetesan

- Tetesan oksitosin dihentikan apabila terjadi : a. lima kontraksi atau lebih dalam 10 menit b. dalam 10 menit terjadi 3 kontraksi yang lamanya lebih dari 50-60 detik c. kontraksi uteri hipertonus d. prolonged deselerasi e. terjadi deselerasi lambat yang berkurang selama 1 jam hasilnya tetap mencurigakan (suspicious)

Bila hasil yang diperoleh negatif, mencurigakan maupun tidak memuaskan maka pasien hendaknya tetap diawasi selama 30 menit setelah tetesan oksitosin dihentikan Pembacaan hasil : Negatif, bila : Tidak terjadi deselerasi lambat atau deselerasi variabel yang nyata (significant variable decelerations) Denyut jantung janin normal (120 160 dpm), variabilitas 6 25 dpm)
-

Bila hasil OCT negatif maka kehamilan dapat diteruskan sampai 7 hari lagi, selanjutnya dilakukan OCT ulangan, atau diartikan bahwa janin dapat mentolerir beban persalinan normal. Positif, bila : Terjadi deselerasi lambat yang menetap pada sebagian besar kontrasi rahim, meskipun tidak selalu disertai dengan variabilitas yang menurun dan tidak ada akselerasi pada gerakan janin OCT positif menandakan adanya insufisiensi uteroplasenta. Kehamilan harus segera diakhiri, kecuali bila paru-paru belum matang. Mencurigakan, bila : -Terjadi deselerasi lambat yang tidak menetap, atau deselerasi variabel yang terus menerus. - Deselerasi lambat terjadi hanya bila ada kontraksi rahim hipertonus - Bila dalam pemantauan 10 menit meragukan kearah positif atau negatif - Adanya takikardia Bila hasilnya mencurigakan maka harus dilakukan pemeriksaan ulang 1-2 hari kemudian.

Tidak memuaskan (unsatisfactory), bila : - Kontraksi rahim kurang dari 3 kali dalam 10 menit - Pencatatan tidak baik, terutama pada akhir kontraksi Dalam hal demikian maka pemeriksaan harus diulang pada hari berikutnya . Hiperstimulasi, bila : - Terjadi 5 atau lebih kontraksi rahim dalam 10 menit

- Lama kontraksi 90 detik atau lebih - Tonus basal uterus meningkat (di atas 20 mmHg) Dalam hal demikian maka tetesan oksitosin harus dikurangi atau dihentikan . Pustaka acuan : American College of Obstetricians and Gynecologists, Medical Library. Antepartum fetal surveillance. ACOG Practice Bulletin no. 9, October 1999. Levitin MS, Petrikovsky B, Schneider EP. Practical Guidelines for antepatum etal surveillance./ American Family Physician Volume 56, No.8, Nov 15, 1997.

PEMANTAUAN DENYUT JANTUNG JANIN DALAM PERSALINAN Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring Pemantauan denyut jantung janin (DJJ) selama persalinan bertujuan untuk mengurangi hasil persalinan yang buruk akibat kemungkinan hipoksia atau asidosis yang dapat dialami janin selama persalinan. Saat ini pemantauan djj dapat dilakukan dengan cara pemantauan DJJ elektronik. Pada pemeriksaan kehamilan, setiap ibu hamil wajib diberi tahu mengenai kegunaan pemantauan DJJ selama persalinan. Dengan bertambahnya pemakaian pemantauan DJJ secara elektronik pada institusi pelayanan/pendidikan, hal ini perlu dibatasi secara proporsional. Pemakaian alat pemantau DJJ elektronik yang tidak benar akan meningkatkan kejadian persalinan dengan seksio sesarea. Untuk ibu hamil risiko rendah, pemantauan DJJ cukup dilakukan berkala / intermiten secara auskultasi dengan stetoskop monoaural Pinard atau doppler ultrasound (doptone), sedangkan pemantauan secara terus menerus/kontinyu hanya dilakukan pada ibu bersalin dengan risiko gawat janin hipoksia. Pemantauan DJJ secara intermiten: Dilakukan pada ibu bersalin risiko rendah yang ditentukan saat persalinan (admission test) Pemantau/pemeriksa harus terlatih Pemantau harus dapat menginterpretasikan hasil pemantauannya sesuai panduan yang berlaku Pada Kala I: Pada kala I fase latent, pemantauan DJJ secara intermiten setiap jam. Pemantauan dengan doppler ultrasound lebih dianjurkan daripada pemakaian stetoskop Pinard Auskultasi DJJ intermiten dilakukan minimal setiap 15 - 30 menit pada kala I fase aktif. Pada Kala II: Auskultasi DJJ dilakukan setiap 5 menit setelah kontraksi/ setelah ibu selesai meneran. Pemantauan DJJ secara kontinyu: Dilakukan pada ibu hamil dengan risiko untuk mendapatkan bayi dengan hipoksia/gawat janin, antara lain pada keadaan sbb: Masalah ibu: Riwayat seksio sesarea sebelumnya Preeklamsi Kehamilan lewat waktu (>42 minggu) Ketuban pecah lama (>24 jam) Induksi persalinan Diabetes Perdarahan antepartum

Penyulit medis ibu lainnya Masalah Janin: Pertumbuhan janin terhambat Kehamilan multipel Prematuritas Cairan ketuban terwarnai mekonium Oligohidramnion Letak sungsang Doppler velocimetry yang tdk normal Pembacaan hasil pemantauan DJJ secara elektronik: Pembacaan hasil pemantauan kardiotokografi didasarkan pada empat kriteria yakni -Baseline (frekuensi dasar denyut jantung janin) -Variabilitas (amplitudo DJJ) -Ada tidaknya deselerasi (penurunan frekuensi DJJ yang dihubungkan dengan kontraksi rahim) -Akselerasi (meningkatnya frekuensi DJJ pada saat adanya gerakan janin atayu kontraksi) NORMAL : Apabila keempat kriteria masuk dalam katagori reassuring MENCURIGAKAN (SUSPICIOUS) : Apabila satu kriteria non-reassuring dan yang lainnya reassuring PATOLOGIS : Apabila dua atau lebih kriteria non-reassuring atau satu atau lebih kriteria masuk katagori abnormal Klasifikasi pola denyut jantung janin Baseline (bpm) Variabilitas (bpm) Deselerasi Akselerasi Reassuring 110-160 Non Reassuring 100-109 161-180 5 < 5 utk 40 tapi < 90 menit Tidak ada Deselerasi dini, variabel, prolonged deselerasi 3 mnt Deselerasi variabel atipik Deselerasi lam bat, prolonged deselerasi > 3 mnt Ada

Abnormal

<100 < 5 untuk 90 >180 menit Pola sinusoidal Lebih dr 10 mnt

Daftar Pustaka: The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologist. Clinical Guidelines, Intrapartum Fetal Surveillance. July 2004.

I.5 PEMBERIAN OBAT-OBATAN TOKOLITIK

Batasan : Obat tokolitik adalah obat yang mempunyai pengaruh mengurangi, melemahkan atau menghilangkan kontraksi rahim.

Patofisiologi : Kontraksi otot rahim bisa dihambat melalui perangsangan reseptor B-adrenergik, (Misalnya antara lain dengan : Ritodrin, Terbutalin, Isoksuprine). Indikasi Pemberian - Pencegahan partus prematurus Kontra Indikasi Pemberian : Umur kehamilan < 20 minggu Solusio plasenta Plasenta previa Infeksi intrauterin Febris yang tidak diketahui sebabnya Pertumbuhan janin terhambat Penyakit jantung Hipertensi dalam kehamilan Penyakit paru-paru Hipertiroidea Diabetes mellitus

Kriteria pemberian obat tokolotik 1. 2. 3. 4. 5. Umur kehamilan 20-34 minggu Minimal terdapat 2 kontraksi dalam 15 menit, dengan pemeriksaaan KTG. Adanya pengaruh kontraksi rahim yang jelas terhadap serviks Pembukaan serviks kurang dari 3 cm Tidak ada kontra indikasi pemberian obat-obat adrenergic agonis

Pemeriksaan khusus : Untuk menyingkirkan kontra indikasi : urin gula darah sewaktu EKG hematokrit lekosit foto torak USG

Macam dosis dan cara pemberian 5.1. Salbutamol : Diberikan dengan dosis 10 mg dalam larutan NaCl atau Ringer Laktat. Dimulai dengan infus 10 tetes/menit bila kontraksi masih ada tingkatkan tetesan infus 10 tetes/menit setiap 30 menit sampai kontraksi berhenti atau nadi ibu melebihi 120x/menit, bila kontraksi berhenti tetesan tersebut dipertahankan sampai 12 jam setelah kontraksi berakhir. Sebagai dosis jaga, diberikan Ventolin peroral 3 x 4 mg perhari selama 7 hari. 5.2. Isoksuprin : Diberikan per infus dengan kecepatan 0,25-0,5mg/menit(1,53cc/ menit) bisa di-naikkan sampai 1 mg/menit. Dua jam setelah kontraksi menghilang, dilanjutkan dengan pemberian 10 mg/3-6 jam secara i.m, selama 12-24 jam kemudian dilanjutkan dengan pemberian 10-20 mg tablet setiap 6 jam selama 3 hari. : Diberikan dengan dosis 3 x 20 mg perhari sampai kontraksi berhenti. Perhatikan tekanan darah untuk mencegah keadaan hipotensi. : Diberikan dengan dosis awal sebanyak 4 gr i.v (MgSO4 20% 20cc), diikuti dengan pemberian 1-2 gr setiap jam perinfus dengan cara 10 gr MgSO4 dalam 50cc Ringer Laktat dengan tetesan 20-30 tetes/menit. Diperhatikan syaratsyarat pemberian MgSO4 dan tersedia antidotum berupa Calsium Glukonas 10% 10cc. : 250 ug secara i.v dilanjutkan dengan pemberian per infus 10 ug/menit. Pengobatan dipertahankan sampai 8 jam, kemudian dilanjutkan dengan pemberian subkutan 250 ug setiap 4 jam selama 24 jam. Pengobatan dilanjutkan secara oral dengan dosis 2,5 ug/4-6 jam.

5.3. Nifedipin

5.4. MgSO4

5.5. Terbulatin

Pengawasan : Selama pemberian pengobatan perlu diawasi ketat : Keadaan Umum Nadi Pernafasan Tekanan darah Berat Jantung Janin Kontraksi rahim dan

 Timbulnya tanda-tanda kontra dekompensasi kordis atau edema paru.

indikasi

pemberian,

antara

lain

PEMBERIAN OBAT-OBATAN TOKOLISIS

INDIKASI Kontra Indikasi Evaluasi kembali Pemberian Parenteral

Kontraksi menetap

Kontraksi menghilang

Lanjutkan pemberian per oral

PARTOGRAF Partograf dipakai untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan dalam mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf dimulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif). Partograf sebaiknya dibuat untuk setiap ibu yang bersalin, tanpa menghiraukan apakah persalinan tersebut normal atau dengan komplikasi. Petugas harus mencatat kondisi ibu dan janin sebagai berikut: Denyut jantung janin. Catat setiap 1 jam. Air ketuban. Catat warna air ketuban setiap melakukan pemeriksaan vagina : -U : selaput Utuh, -J : selaput pecah, air ketuban Jernih, -M : air ketuban bercampur Mekoneum, -D : air ketuban bernoda Darah, -K : tidak ada cairan ketuban/Kering. Perubahan bentuk kepala janin (molding atau molase) : -0 : sutura terpisah -1 : sutura (pertemuan dua tulang tengkorak) yang tepat/bersesuaian, -2 : sutura tumpang tindih tetapi dapat diperbaiki, -3 : sutura tumpang tindih dan tidak dapat diperbaiki. Pembukaan mulut rahim (serviks). Dinilai setiap 4 jam dan diberi tanda silang (x). Penurunan : mengacu pada bagian kepala (dibagi 5 bagian) yang teraba (pada pemeriksaan abdomen/luar) di atas simfisis pubis; catat dengan tanda lingkaran (O) pada setiap pemeriksaan dalam. Pada posisi 0/5, siniput (S) atau paruh atas kepala berada di simfisis pubis. Waktu : menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima. Jam : Catat jam sesungguhnya. Kontraksi. Catat setiap setengah jam; lakukan palpasi untuk menghitung banyaknya kontraksi dalam 10 menit dan lamanya tiap-tiap kontraksi dalam hitungan detik : - kurang dari 20 detik; - antara 20 dan 40 detik; - lebih dari 40 detik. Oksitosin. Jika memakai oksitosin, catatlah banyaknya oksitosin per volume cairan infus dan dalam tetesan per menit. Obat yang diberikan. Catat semua obat lain yang diberikan. Nadi. Catatlah setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar (). Tekanan darah. Catatlah setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah. Suhu badan. Catatlah setiap dua jam. Protein, aseton, dan volume urin. Catatlah setiap kali ibu berkemih. Jika termuan-temuan melintas ke arah kanan dari garis waspada, petugas kesehatan harus melakukan penilaian terhadap kondisi ibu dan janin dan segera mencari rujukan yang tepat.

I.7 TES MASUK RUMAH SAKIT (ADMISSION TEST)

Batasan :

Cara pemeriksaan janin dengan menggunakan kardiotokografi. Pemeriksaan ini dibuat segera setelah pasien masuk dan dipantau secara singkat untuk menilai keadaan janin. Diutamakan pada kasus risiko tinggi dengan dugaan insufisien plasenta.

Prosedur pelaksanaan : Segera setelah pasien masuk kamar bersalin dilakukan pemantauan dengan kardiotokografi Pasien ditidurkan secara santai semi Fowler 45 derajat miring ke kiri Tekanan darah diukur setiap 10 menit Dipasang kardio dan tokodinamometer Dilakukan pemantauan selama 30 menit Bila pada pemantauan terdapat kecurigaan adanya kelainan denyut jantung janin ataupun kontraksi rahim maka pemantauan dilanjutkan. Tes ini diakhiri bila janin dalam keadaan normal. Pembacaan hasil : Reaktif, bila : - Denyut jantung basal antara 120-160 kali per menit - Variabilitas denyut jantung 6 atau lebih per menit - Terdapat 2 aselerasi dengan tinggi > 15 denyut selama 15 detik - Tidak ditemukan deselerasi Bila didapatkan tes reaktif (normal), pemantauan cukup dilakukan 2-3 jam sekali selama 20 menit. Mengcurigakan, bila : - Denyut jantung basal > 160 atau < 120 kali per menit - Variabilitas denyut jantung kurang dari 5 per menit - Tampak adanya deselerasi yang abnormal - Tidak ada akselerasi denyut jantung janin meskipun diberikan dari luar

rangsangan

Sangat mencurigakan, bila : - Ditemukan lebih dari satu gambaran abnormal dari denyut jantung janin - Terdapat deselerasi abnormal yang menetap.

Bila hasil dilanjutkan.

mencurigakan atau sangat mencurigakan

pemantauan

I.8 ASFIKSIA INTRAUTERIN

Batasan : Asfiksia intrauterin adalah keadaan kekurangan oksigen dan adanya penimbunan karbon-dioksida yang menyebabkan asidosis intrauterin akibat gangguan pertukaran gas melalui plasenta. Klasifikasi : Akut : Klinis : berupa episoda hipoksemia sementara yang tidak disertai asidosis Kronis : Klinis : hipoksemia menetap disertai asidosis metabolik atau respiratorik Etiologi : Insufisiensi utero plasenta Kompresi tali pusat Komplikasi janin misalnya akibat sepsis atau perdarahan. Kriteria diagnosis : Asfiksia akut : Profil biofisik janin (seperti gerakan nafas, gerakan tubuh, tonus fleksor janin) berkurang atau menghilang NST dan OCT memperlihatkan kelainan Terdapat tanda-tanda gawat janin Asfiksia kronis : Oligohidramnion PJT (pertumbuhan janin terhambat) Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban maupun bagian luar janin Sonografi Doppler: memperlihatkan adanya pertumbuhan janin terhambat. Pemeriksaan penunjang : a. Ultrasonografi dan Sonografi Doppler b. Kardiotokografi (CTG), NST dan OCT c. Amnioskopi d. Pengambilan contoh darah janin (fetal blood sampling) Penatalaksanaan : Resusitasi intra uterin (lihat Bab resusitasi intrauterin) Pengahiran kehamilan tergantung keadaan asfiksia dan keadaan janin

I.9 TERMINASI KEHAMILAN Batasan Pengakhiran kehamilan untuk mengeluarkan buah kehamilan baik janin dalam keadaan hidup ataupun mati Indikasi :
-

Abortus tertunda (missed abortion) Telur kosong (Blighted Ovum) Mola hidatidosa

Abortus insipien Abortus inkomplit Ketuban Pecah Sebelum Waktunya Kehamilan lewat waktu Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) berat Kematian janin dalam rahim Indikasi Ibu : penyakit yang membahayakan ibu apabila kehamilan diteruskan

A. Pengakhiran kehamilan sampai umur kehamilan 12 minggu atau besar uterus sebesar umur kehamilan 12 minggu atau kurang : Persiapan : Keadaan umum memungkinkan yaitu Hb > 10gr%, tekanan darah baik Pada abortus febrilis (infeksiosa), diberikan dahulu antibiotika parenteral sebelum dilakukan kuretase tajam atau tumpul (lihat bab abortus) Pada abortus tertunda (missed abortion) dilakukan pemeriksaan laboratorium tambahan yaitu : = pemeriksaan trombosit = fibrinogen = waktu pembekuan = waktu perdarahan = waktu protrombin

Tindakan : kuretase vakum kuretase tajam dilatasi dan kuretase tajam

Pada kasus mola hydatidosa, dilakukan kuretase vakum setelah keadaan umum memungkinkan (lihat pengelolaan penyakit trofoblas). B. Pengakhiran kehamilan > 12 minggu sampai 20 minggu atau uterus sebesar umur kehamilan tersebut (dipilih salah satu, disesuaikan dengan kondisi kehamilan ): 1. Pemberian oksitosin secara seri yaitu 5 IU intramuskuler setiap 30 menit, dengan maksimal pemberian 6 kali. 2. Misoprostol 200 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama. 3. Kombinasi pemasangan batang laminaria 12 jam sebelumnya dengan cara 1 4. Kombinasi pemasangan batang laminaria dengan pemberian tetes oksitosin 10 IU dalam 500 cc Dekstrose 5% mulai 20 tetes permenit sampai maksimal 60 tetes permenit. Catatan : Dilakukan kuretase bila masih terdapat sisa jaringan.

C. Pengakhiran kehamilan > 20 minggu atau uterus sebesar umur kehamilan tersebut: Usia kehamilan > 20 minggu sampai 28 minggu atau uterus sebesar umur kehamilan tersebut (dipilih salah satu disesuaikan dengan kondisi kehamilan) : 1. Misoprostol 100 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama. 2. Pemasangan batang laminaria selama 12 jam (untuk kasus kematian janin dalam rahim). 3. Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam Dekstrose 5% mulai 20 tetes permenit sampai maksimal 60 tetes permenit (Bisa diberikan > dari 2 labu sepengetahuan konsulen). 4. Kombinasi 1 dan 3 untuk janin hidup maupun janin mati. 5. Kombinasi 2 dan 3 untuk janin mati. Catatan : Dilakukan histerotomi bila upaya melahirkan pervaginam dianggap tidak berhasil atau atas indikasi ibu, dengan sepengetahuan konsulen. Usia kehamilan > 28 minggu atau uterus sebesarumur kehamilan tersebut (dipilih salah satu disesuaikan dengan kondisi kehamilan) : 1. Misoprostol 50 mg intravaginal, yang dapat diulangi 1 kali 6 jam sesudah pemberian pertama (untuk kasus kematian janin dalam rahim). 2. Misoprostol 50 mg diberikan 1 kali intravaginal untuk pematangan serviks. 3. Tetes oksitosin 2 IU dalam dekstrose 5% 20-40 tetes permenit sebanyak 1 labu untuk pematangan serviks. 4. Pemasangan metrolisa 100 cc 12 jam sebelum induksi untuk pematangan serviks (tidak efektif bila dilakukan pada KPSW). 5. Pemberian tetes oksitosin 5 IU dalam Dekstrose 5% mulai 20 tetes permenit sampai maksimal 60 tetes untuk primi dan multigravida, 40 tetes untuk grande multigravida untuk serviks yang sudah matang (untuk janin hidup maupun janin mati ) 6. Kombinasi 1 dan 5 untuk kasus kematian janin dalam rahim. 7. Kombinasi 2 dan 5 untuk kasus janin hidup maupun janin mati. 8. Kombinasi 3 dan 5 untuk kasus janin hidup maupun janin mati. 9. Kombinasi 4 dan 5 untuk kasus janin hidup maupun janin mati. Catatan : 1. Dilakukan SC bila upaya melahirkan pervaginam dianggap tidak berhasil, atau bila didapatkan indikasi ibu maupun janin untuk menyelesaikan persalinan. 2. Pemberian tetes oksitosin (5) bisa diberikan > dari 2 labu dengan sepengetahuan konsulen. 3.Bisa diberikan valethamate bromide (epidosinR) 1 ampul intramuskuler sebanyak 3 kali dengan selang pemberian 1 jam bila pembukaan sudah fase aktif dan his kuat pada serviks yang masih tebal atau kaku. 4. Upaya pematangan serviks bisa dilakukan sampai 2 kali dengan selang 24 jam.

5. Serviks dianggap matang bila skor pelvik 6. 6. Pemecahan ketuban dilakukan bila serviks sudah matang.

I.10 PEMBERIAN TETES OKSITOSIN

Batasan : Pemberian oksitosin secara tetes melalui infus dengan tujuan menimbulkan atau memperkuat his. Indikasi : 1. Mengakhiri kehamilan 2. Memperkuat kontraksi rahim selama persalinan Kontra indikasi : - Kehamilan dengan luka parut rahim - Disproporsi kepala-panggul - Letak lintang Cara pemberian : Lima unit oksitosin dalam 500 cc dextrose 5%, diberikan dengan kecepatan awal, 10 tetes per menit, dinaikkan 10 tetes per menit setiap 15 menit sampai didapatkan

his yang memadai (3 sampai 4 kali per 10 menit atau sampai batas maksimum 20 mIU/menit). Maksimal tetesan 60 tetes per menit, kecuali untuk grande multipara kehamilan ganda dan bayi besar 40 tetes per menit. Tetesan oksitosin diberikan maksimal 2 labu dengan istirahat diantaranya 2 jam, kecuali untuk letak sungsang dan serotinus tanpa fasilitas CTC hanya 1 labu. Untuk kasus tertentu seperti perdarahan antepartum, infeksi intra uterin dan kemajuan persalinan yang nyata setelah pemberian tetes oksitosin labu pertama, tetes oksitosin labu II langsung diberikan. Upaya untuk meningkatkan keberhasilan tetes oksitosin dapat dilakukan : 1. Amniotomi, dilakukan sebelum pemberian oksitosin (segera setelah pembukaan memungkinkan). 2. Pemberian Valethamate Bromide ( Epidosin R ) Syarat pemberian : - kontraksi uterus harus sudah memadai - pembukaan serviks > 3cm - Nadi ibu < 120/m. Kontrak indikasi : - glaucoma Efek samping : - takhikardi - mual - mulut kering - pandangan kabur ( jarang )

Cara pemberian : 1 ampul ( 8 mg ) Valethamate bromide i.m dapat, diulang tiap jam sampai 3 kali 3. Metrolisa. Cara pemakaian : Dilakukan tindakan a dan anti septik pada vagina dan sekitarnya. Metrolisa dimasukkan melalui kanalis serviks, se-hingga balon terletak di kavum uteri. Selanjutnya metrolisa diisi dengan 120-150 cc Na Cl atau aquadest steril. Metrolisa akan terlepas bila pembukaan lebih besar dari diameter balon. 4. Vibrasi serviks dengan servilator. Syarat pemakaian : - O > 2 cm - His kuat - Bagian terendah telah turun menekan serviks Cara pemakaian.

Setelah tindakan a dan antiseptik di daerah vagina dan sekitarnya spatula servilator ditempelkan pada serviks dengan bimbingan 2 jari tangan penolong. Kemudian jari tangan ditempatkan antara spatula dan kepala anak untuk melindungi kepala anak dan satu jari dipakai untuk sedikit meregang serviks pada arah yang berlawanan. Dilakukan vibrasi 2 - 10 menit. Bila perlu dapat diulangi kembali 1/2 jam kemudian

I.11 SKOR BISHOP (Skor Pelvik) Batasan : Suatu klasifikasi objektif untuk memilih pasien yang "favorable" bagi induksi persalinan dengan janin letak kepala. Faktor yang dinilai serta skornya SKOR Faktor 0 - Pembukaan serviks (Cm) - Pendataran serviks (%) - Station - Konsistensi serviks - Posisi serviks 0 0-30 -3 kaku Posterior 1 1-2 40-50 -2 medium tengahtengah 2 3-4 60-70 -1 atau 0 lunak Anterior 3 5-6 80 +1 atau 2 -

 Bila skor total 6 atau lebih, maka keberhasilan induksi persalinan tinggi, sedangkan bila kurang dari 6, keberhasilannya rendah. Hal ini berhubungan dengan pertimbangan untuk memilih jenis persalinan, apakah pervaginam atau perabdominam.

I.12 SKOR ZATUCHNI - ANDROS Batasan : Merupakan skor dari 6 variabel klinis yang dibuat pada saat pasien masuk rumah sakit untuk mengenal pasien yang diramalkan akan mempunyai masalah yang serius pada persalinan letak sungsang, sehingga dapat dilakukan intervensi yang cepat dan tepat. Faktor yang dinilai serta skornya SKOR Faktor 0 - Paritas - Umur kehamilan (mg) - Taksiran berat janin - Persalinan sungsang terdahulu - Dilatasi (cm) - Station Gravida 1 39 > 3600 Tidak pernah 2 >-3 3 -2 1 Multipara 38 3000-3600 2 37 <3000 2 atau 1 lebih >4 < -1

Penggunaan skor Zatuchni-Andros Skor ini dipergunakan untuk meramalkan keberhasilan persalinan letak sungsang pervaginam. Menurut beberapa peneliti, bila skornya kurang dari 4, maka hasil kehamilan buruk.

I.13 RESUSITASI INTRA UTERIN Batasan : Suatu tindakan sementara pada keadaan gawat janin akut sebagai usaha untuk mengurangi stres yang timbul pada persalinan. Prosedur ini dilakukan pada pasien sambil menunggu tindakan yang sesuai. Prosedur umum: A. Memperbaiki sirkulasi darah didalam rahim. a. Posisi ibu : Semua pasien dengan gawat janin harus diletakkan pada posisi miring ke kiri. b. Pemberian cairan : Pasien perlu diberi cairan infus. Bila infus sudah diberikan, cairan infus yang diberi-kan dekstrose 5% , atau NaCl 0,9% atau ringer laktat. c. Relaksasi rahim. Bila sedang dalam pemberian tetes oksitosin, tindakannya adalah hentikan tetes oksitosin. B. Memperbaiki sirkulasi darah tali pusat. Perlu perhatian khusus pada masalah : Bila ada kecurigaan penekanan pada tali pusat posisi ibu dirubah, sehingga gambaran kardiotokografi kembali normal. C. Memperbaiki oksigenasi janin.

Dengan pemberian O2 sebanyak 5-7 liter/menit. Meningkatkan oksigen yang dihisap ibu akan meningkatkan sedikit tekanan O2 darah janin. Mungkin hal ini menguntungkan bagi janin karena dengan sedikit peningkatan oksigen akan menghasilkan kadar oksigen darah janin yang relatif tinggi karena daya afinitas darah janin terhadap oksigen tinggi. D. Bila usaha tersebut di atas setelah 20 menit tidak berhasil maka harus diputuskan untuk mengakhiri persalinan.

Prosedur khusus : Deselerasi variabel Pengelolaan kasus dengan deselerasi variabel Tindakan - Pemeriksaan dalam - Merubah posisi ibu - Menurunkan kontraksi uterus dengan mengurangi dosis oksitosin - Pemberian oksigen - Persiapan tindakan - Meninggikan bagian terendah pasien (Trendelenberg) Efek - Mencari penyebab - Dekompresi tali pusat - Meningkatkan aliran darah uteroplasenter - Meningkatkan oksigenasi ibu dan janin - Mempersingkat waktu antara putusan dengan tindakan - Mengurangi efek tekanan tali pusat

Deselerasi lambat : Pengelolaan kasus dengan deselerasi lambat Tindakan - Menurunkan frekuensi kontraksi pemulihan dengan menghentikan tetesan oksitosin - Merubah posisi pasien menjadi posisi miring kiri - Pemberian oksigen 100% 5-7 liter per menit - Meningkatkan volume darah meningkatkan dengan pemberian cairan infus - Persiapan tindakan operatif Efek uterus - Meningkatkan aliran darah uteroplasenter - Meningkatkan kadar oksigen darah ibu dan janin Memperbaiki aliran darah uteroplasenter - Mempersingkat waktu antara putusan dengan tindakan. hipotensi, Meningkatkan waktu

Aktivitas Rahim Penerimaan janin terhadap stres yang terjadi karena kontraksi rahim berbeda satu dengan lainnya misalnya, untuk janin PJT kontraksi rahim prematur yang adekuat akan memberikan beban yang berat. Umumnya kontraksi rahim yang berlebihan dapat dikoreksi.

Pengelolaan kasus dengan kontraksi rahim yang berlebih Sebab *) - Dosis oksitosin berlebih - Anestesi epidural Tindakan - Hentikan tetesan oksitosin. - Pemberian cairan sebelum tindakan Hindarkan hipotensi karena posisi ibu terlentang - Pemberian dosis ringan dan tindakan ini jangan diberikan pada janin dengan asidosis. - Merubah posisi ibu menjadi posisi miring, dan pemberian cairan. Bila berat dapat diberi obat tokolitik

- Blok paraservikal

- Kontraksi uterus dobel atau tripel

*) Faktor-faktor tersebut tidak selalu menyebabkan kontraksi rahim berlebih. Prosedur resusitasi intra uterin dilakukan pada keadaan-keadaan lain seperti : 1. Takikardi 2. Bradikardi 3. Bunyi jantung janin tidak teratur 4. Cairan ketuban bercampur mekonium

PEMANTAUAN JANIN MEMAKAI KARDIOTOKOGRAFI PASIEN KLINIS RISIKO TINGGI (dengan insufisiensi plasenta) NST Antenatal

Reaktif

Kurang reaktif Ulangi esok hari

Tidak reaktif

Ulangi tiap minggu

OCT

Negatif

Mencurigakan tidak memuaskan

Positif

Intra Admission partum Test

Ulangi esok hari

Reaktif

Mencurigakan Gawat janin berat Gawat janin ringan Induksi persalinan

Pantau dengan KTG tiap 2 jam Gawat janin berat Seksio sesarea

Seksio sesarea Gawat janin ringan Pemantauan dilanjutkan I.14 EPISIOTOMI

Batasan : insisi perineum pada kala II persalinan untuk mencegah robekan perineum secara total dan memperlebar jalan lahir sehingga memudahkan kelahiran anak. Episiotomi dilakukan secara selektif karena episiotomi yang dikerjakan tanpa dasar dan alasan yang jelas dapat meningkatkan kejadian dan beratnya kerusakan perineum yang terjadi dibandingkan laserasi spontan. Selain itu dapat meningkatkan jumlah perdarahan selama persalinan. Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah robekan perineum, antara lain: Aplikasi handuk hangat pada perineum Fasilitasi fleksi kepala bayi agar tidak menyebabkan regangan mendadak Mengarahkan kepala agar perineum dilalui oleh diameter terkecil saat ekspulsi Menahan perineum dengan regangan telunjuk dan ibu jari. Episiotomi dilakukan atas indikasi janin atau adanya ancaman robekan perineum total. Saat melakukan episiotomi yaitu kepala atau bokong membuka vulva 3-4 cm. Indikasi :(Buku Acuan Nasional) 1. Fasilitasi untuk persalinan dengan tindakan atau menggunakan instrument 2. Mencegah robekan perineum yang kaku ataudiperkirakan tidak mampu beradaptasi terhadap regangan yang berlebihan. (Misalnya bayi yang sangat besar atau makrosomia) 3. Mencegah kerusakan jaringan pada ibu dan bayi pada kasus letak/presentasi abnormal (bokong, muka, ubun-ubun kecil di belakang) dengan menyediakan tempat lebih luas untuk persalinan yang aman. Teknik : Episiotomi Mediana : Insisi perineum dari komisura posterior sepanjang garis tengah ke bawah menuju ke muskulus Spingter ani. Dilakukan untuk persalinan prematur Episiotomi Mediolateral : Insisi perineum dimulai pada komisura posterior, kemudian diteruskan ke lateral Sering timbul perdarahan karena pleksus bulbokavernosus ikut terluka Untuk persalinan aterm Terapi :

Antibiotika profilaksis Kompres betadin I.15 EKSTRAKSI FORSEP/EKSTRAKSI CUNAM

Batasan : (Buku Acuan Nasional) Tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan jalan menarik kepala janin dengan alat cunam

Indikasi : Indikasi ibu : Penyakit jantung Edema paru Infeksi intrapartum Kelelahan ibu Keadaan lain yang menyebabkan ibu tidak bisa meneran secara efektif atau ibu tidak boleh meneran Indikasi janin : Tali pusat menumbung pada kala II Gawat janin pada kala II Indikasi waktu : Kala II lama (> l jam) dengan presentasi kepala/verteks. KONTRAINDIKASI Malpresentasi (dahu, puncak kepala, muka dengan dagu di belakang) Panggul sempit (disproporsi kepala panggul) Syarat (sumber tambahan Acuan Nasional ) 1. Kepala sudah "engaged"(Penurunan kepala H III+ atau HIII-IV atau Station >+2) 2. Presentasi belakang kepala atau muka dengan dagu di depan 3. Pembukaan lengkap 4. Ketuban sudah pecah atau dipecahkan 5. Tidak ada disproporsi kepala panggul 6. Anak hidup 7. Kontraksi uterus baik 8. Ibu tidak gelisah/kooperatif Kriteria ekstraksi forcep gagal : 1. Tidak bisa dipasang 2. Tarikan dirasakan berat Bila ekstraksi forsep gagal, persalinan diakhiri dengan seksio sesarea. 1.16 EKSTRAKSI VAKUM Batasan : Ialah usaha untuk melahirkan janin dengan tarikan pada kepala, dengan membuat tekanan negatif melalui suatu kap pada kepala janin sehingga terbentuk kaput buatan.

Indikasi : Pemanjangan kala II : indikasi profilaksis (waktu) Kontra indikasi : 1. Presentasi muka 2. Disproporsi kepala panggul 3. Prematuritas Syarat : Sesuai dengan syarat ekstraksi forceps Kriteria ekstraksi vakum gagal : 1. Tarikan dirasakan berat 2. Bila pemasangan benar, kap terlepas. Bila ekstraksi vakum gagal, nilai kembali kondisi janin dan presentasi persalinan diakhiri dengan seksio sesarea.

I.17 EMBRIOTOMI Batasan : Suatu tindakan pervaginam untuk melahirkan janin mengecilkan bagian badan janin. Terdiri dari : Perforasi Dekapitasi Eviserasi Syarat : 1. Pembukaan lengkap 2. Ketuban negatif 3. Konjugata vera > 8 cm Indikasi : Penyakit jantung dan paru-paru Preeklamsi dan eklamsi Suhu lebih dari 38 0 C Edema jalan lahir Kelelahan ibu Letak lintang mati dengan tujuan

Teknik : Teknik operasi lihat di buku Obstetri operatif.

I.18 PARTUS PERCOBAAN Batasan Percobaan persalinan pervaginam pada pasien dengan panggul sempit relatif dengan usia kehamilan cukup bulan atau perkiraan berat badan janin 2500 gram, dan janin presentasi belakang kepala. Partus percobaan dimulai dari awal persalinan dan berakhir setelah bayi lahir, atau kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam. Ketentuan umum : 1. 2. 3. 4. Bila his belum ada, bisa dilakukan induksi persalinan (Bab terminasi kehamilan) Bila didapatkan inersia uteri hipotonik bisa dilakukan pemberian tetes oksitosin. Dilakukan pemantauan janin dan kontraksi rahim dengan kardiotokografi. Bila ada indikasi melakukan partus buatan pervaginam dan syarat terpenuhi dipilih ekstraksi vakum. 5. Partus percobaan tidak dilakukan pada : - Riwayat partus percobaan gagal. - Persangkaan bayi besar. - Anak mahal. Hasil : Dikatakan partus percobaan berhasil, apabila bayi berhasil lahir pervaginam dengan keadaan ibu dan bayi baik. Partus percobaan dikatakan tidak lengkap apabila persalinan harus diakhiri (perabdominam) atas indikasi ibu atau anak. Dikatakan partus percobaan gagal, apabila : 1. Anak lahir mati. 2. Pada kala II kepala tidak engaged setelah dipimpin meneran 1 jam. 3. Partus buatan pervaginam gagal.

II. BAB KHUSUS

II.1. KELAINAN LAMANYA KEHAMILAN II.1.1. Abortus

Batasan : berakhirnya kehamilan pada umur kehamilan < 20 mg (berat janin < 500 gram) atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan.

Abortus spontan adalah abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk mengahiri proses kehamilan (pengguguran, aborsi, abortus provokatus).
Klasifikasi : a. Abortus Imminens : Abortus mengancam, ditandai oleh perdarahan bercak dari jalan lahir, dapat disertai nyeri perut bawah yang ringan, buah kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan. b. Abortus Insifiens : Abortus sedang berlangsung, ditandai oleh perdarahan ringan atau sedang disertai kontraksi rahim dan akan berakhir sebagai abortus komplit atau inkomplit. c. Abortus Inkomplit Sebagian buah kehamilan telah keluar melalui kanalis servikalis dan masih terdapat sisa konsepsi dalam rongga rahim. d. Abortus komplit Seluruh buah kehamilan telah keluar dari rongga rahim melalui kanalis servikalis secara lengkap. e. Abortus tertunda (missed abortus) Tertahannya (retensi) hasil konsepsi yang telah mati dalam rahim selama 8 mg atau lebih. f. Abortus Habitualis Abortus spontan yang berlangsung berurutan sebanyak 3 kali atau lebih. Etiologi : a. Faktor Zigot : Kelainan kromosom Ovum patologis misalnya Blighted Ovum (telur kosong) Kelainan sperma b. Faktor ibu : Penyakit kronis Infeksi Kelainan hormonal Kelainan alat reproduksi Gangguan nutrisi Obat-obatan Inkonpatibilitas rhesus Trauma fisik/mental. Patofisiologi : Abortus biasanya dimulai dengan perdarahan pada desidua basalis yang menyebabkan nekrosis jaringan sekitarnya. Zigot dapat terlepas sebagian atau seluruhnya dan menjadi benda asing bagi uterus sehingga merangsang terjadinya kontraksi rahim dan menyebabkan ekspulsi buah kehamilan. Pada telur kosong, tidak terdapaty janin, hanya ditemukan kantong kehamilan. KRITERIA DIAGNOSIS PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN PENGELOLAAN:

*Abortus imminens :

Klinis : Anamnesis : - perdarahan sedikit dari jalan lahir - nyeri perut tidak ada atau ringan

Pemeriksaan dalam : - Fluksus sedikit

- Ostium uteri tertutup Pemeriksaan penunjang : USG, hasilnya dapat ditemukan : a. Buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin. b. Meragukan (kantong kehamilan masih utuh, pulsasi jantung janin belum jelas). c. Buah kehamilan tidak baik, janin mati. Terapi : a. Bila kehamilan utuh, ada tanda kehidupan janin : - Rawat jalan - Tidak diperlukan tirah baring total - Anjurkan untuk tidak melakukan aktivitas berlebihan atau hubungan seksual. - Bila perdarahan berhenti dilanjutkan jadwal pemeriksaan kehamilan selanjutnya. - Bila perdarahan terus berlangsung, nilai ulang kondisi janin (USG) 1 mg kemudian. b. Bila hasil USG meragukan, ulangi pemeriksaan USG 1-2 mg kemudian.

c. Bila hasil USG tidak baik : evakuasi tergantung umur kehamilan (lihat bab terminasi kehamilan).
*Abortus insipiens : Klinis : Anamnesis : Perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri/kontraksi rahim. Pemeriksaan dalam : - Ostium terbuka - Buah kehamilan masih dalam rahim. - Ketuban utuh, dapat menonjol. Terapi : - Bila ada syok, atasi dahulu syok (perbaiki keadaan umum) - Transfusi bila HB < 8 gr%. - Evakuasi (lihat bab mengenai terminasi kehamilan) - Uterotonika (metil ergometrin tablet 3 dd 0.125 mg) - Bila tidak ada tanda infeksi beri antibiotika profilaksis selama 3 hari. - Bila ada tanda infeksi beri antibiotika berspektrum luas (aerob dan anaerob).

Tabel 13.2: Kombinasi antibiotika untuk abortus infeksiosa

Kombinasi antibiotika Ampisilin dan Metronidazol Tetrasiklin dan Klindamisin Trimethoprim dan Sulfamethoksazol Dosis oral 3 x 1 g oral dan 3 x 500 mg 4 x 500 mg dan 2 x 300 mg 160 mg dan 800 mg Catatan Berspektrum luas dan me-ncakup untuk gonorrhoea dan bakteri anaerob. Baik untuk klamidia, gonorrhoea dan bakteroides fragilis Spektrum cukup luas harganya relatif murah. dan

Tabel 13.3: Antibiotika parenteral untuk abortus septik

Antibiotika Sulbenisilin Gentamisin Metronidazol Seftriaksone Amoksisiklin + Klavulanik Acid Klidamisin Cara pemberian IV IV IV Dosis 3x1g 2 x 80 mg 2x1g 1x1g 3 x 500 mg 3 x 600 mg

Abortus inkomplit sering berhubungan dengan aborsi/abortus tidak aman, oleh karena itu periksa tandatanda komplikasi yang mungkin terjadi akibat abortus provokatus seperti perforasi, tanda-tanda infeksi atau sepsis. *Abortus komplit Seluruh buah kehamilan telah keluar. Klinis : Anamnesis : Perdarahan dari jalan lahir sedikit, pernah keluar buah kehamilan. Pemeriksaan Ostium biasanya tertutup, bila ostium terbuka teraba rongga uterus kosong.

Terapi : -Antibiotika selama 3 hari -Uterotonika *Abortus tertunda Kematian janin dan belum dikeluarkan dari dalam rahim selama 8 mg atau lebih. Klinis : Anamnesis : Perdarahan bisa ada atau tidak. Pemeriksaan : - Fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan - Bunyi jantung janin tidak ada Pemeriksaan penunjang : - USG : terdapat tanda janin mati - Laboratorium : HB, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protombin. Terapi : - Evakuasi pada umumnya kanalis servikalis dalam keadaan tertutup, sehingga perlu tindakan dilatasi (lihat bab terminasi kehamilan); hati-hati karena pada keadaan ini biasanya plasenta bisa melekat sangat erat sehingga prosedur kuretase lebih sulit dan dapat berisiko tidak bersih/perdarahan pasca kuretase. - Uterotonika pasca evakuasi - Antibiotika selama 3 hari. *Abortus febrilis/abortus infeksiosa : Abortus yang disertai infeksi, biasanya ditandai rasa nyeri dan febris. Klinis : Anamnesis : Waktu masuk Rumah Sakit mungkin disertai syok septik. Tanyakan kemungkinan abortus provokatus dan cari tanda-tanda komplikasi yang dapat menyertainya (perforasi, peritonitis). Pemeriksaan dalam : Ostium uteri umumnya terbuka dan teraba sisa jaringan, baik rahim maupun adveksa nyeri pada perabaan, fluktus berbau.

Terapi : - Perbaiki keadaan umum (nifas, transfusi), atasi sejak septik bila ada. - Posisi Fowler. - Antibiotika yang adekuat (berspektrum luas (aerob dan anaerob)). - Uterotonika.

II.1.2 PERSALINAN PRETERM (KURANG BULAN) Batasan : Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung antara umur kehamilan 20 - 37 minggu dari hari pertama haid terakhir (HPHT) atau antara hari ke 140 dan 259 . Preterm : 33-37 minggu Moderately Preterm : 28 32 minggu Severe preterm: 20 27 minggu Perawatan bayi prematur mempunyai masalah tertentu, makin muda usia kehamilan makin tinggi morbiditas dan mortalitasnya. Selain harapan hidup, perlu juga dipikirkan kualitas hidup bayi tsb.

Faktor Risiko: Penyebab yang pasti tidak diketahui. Faktor risiko terjadinya persalinan preterm yaitu : 1. Ketuban pecah sebelum waktunya (KPSW), Korioamnionitis, bakteriuri, kolonisasi mikroorganisme pada genital (Grup.B. Streptokokus; dll). 2. Riwayat persalinan preterm atau kontraksi persalinan preterm sebelumnya. 3. Riwayat abortus sebelumnya (Abortus 2 x pada trimester kedua). 4. Riwayat abortus imminens pada kehamilan ini. 5. Perdarahan antepartum; plasenta previa/solusio plasenta 6. Hipertensi dalam kehamilan 7. Serviks inkompeten atau riwayat tindakan konisasi 8. Serviks memendek < 3Cm, dan atau membuka lebih dari 1 cm, pada kehamilan 32 minggu 9. Kelainan uterus (jarang) 10. Operasi abdomen waktu kehamilan 11. Janin mati, kelainan kongenital. 12. Kerentanan uterus yang bertambah 13. Penyakit ibu terutama penyakit infeksi sistemik yang berat. 14. Kehamilan dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) insitu. 15. Pielonefritis 16. Kehamilan ganda; polihidramnion, oligohidramnion. 17. Kelainan letak. 18. Diabetes mellitus 19. Penyalahgunaan/Kecanduan NAZA (narkotik dan zat aditif lainnya) 20. Trauma fisik/psikis. Diagnosis : Gejala awal yang dapat timbul adalah: 1. Rasa nyeri/tegang pada perut bawah (low abdominal pain/cramps) 2. Nyeri pinggang (low backache) 3. Rasa penekanan pada jalan lahir 4. Bertambahnya cairan vagina 5. Perdarahan/perdarahan bercak/lendir bercampur darah Gejala definitif: Memenuhi kriteria persalinan preterm seperti : Kontraksi uterus yang teratur (1 kali atau lebih dalam 10 menit). Perubahan serviks seperti : - Pembukaan serviks > 2 cm - Pendataran Untuk pengelolaan, penilaian terhadap ada tidaknya faktor etiologi dan kemungkinan komplikasi harus dilakukan seperti: 1. Ada tidaknya plasenta previa 2. Keadaan ketuban (intak atau sudah pecah) 3. Ada tidaknya korioamnionitis 4. Ada tidaknya infeksi sistemik

5. Ada tidaknya polihidramnion 6. Riwayat obstetri sebelumnya. Pengelolaan: Konfirmasi umur kehamilan dengan berbagai cara harus dilakukan. 2. Penilaian kontraksi uterus (lamanya, intensitasnya, frekuensinya dan pengaruhnya terhadap pembukaan serviks) 3. Pemantauan tanda-tanda vital Ibu 4. Pemantauan bunyi jantung janin 5. Pemeriksaan tambahan: Ultrasonografi untuk menilai presentasi, Biometri janin, Anomali, Velositas arteri umbilikalis (Doppler), Indeks Cairan Ketuban, Pemeriksaan plasenta, Morfologi serviks (panjang, diameter kanalis servikalis dan ada tidaknya funelling. 6. Tirah baring (lateral ke kiri atau semi Fowler) 7. Bila diduga ada korioamnionitis, lakukan kultur dan berikan antibiotika. 8. Pemberian obat-obatan tokolitik (lihat Bab pemberian obat tokolitik) 9. Pemberian obat-obatan pematangan paru-paru janin : Diberikan pada semua wanita hamil antara 24 34 minggu Deksametason, 5 mg tiap 12 jam (i.m) sampai 4 dosis Betametason, 12 mg (i.m) sampai 2 dosis dengan interval 24 jam
1.

Diagnosis diferensial : Dibedakan dengan kontraksi Braxton Hicks Kontraksi Braxton Hicks sifatnya tidak teratur, tidak ritmis, tidak begitu sakit dan tidak menimbulkan perubahan serviks.

PENGELOLAAN KONTRAKSI PREMATUR - Konfirmasi Umur Kehamilan - Kontraksi uterus - Perubahan serviks - USG - KTG

Terapi :

- Tirah baring - Pemberian obat tokolitik (lihat bab pemberian obat tokolitik) - Pemberian obat pematangan paru observasi

Terapi berhasil Pemberian tokolisis diteruskan sesuai dengan pedoman

Terapi gagal Persalinan

II.1.3 KEHAMILAN LEWAT WAKTU Batasan : Kehamilan 294 hari (42 minggu) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid yang terakhir pada siklus 28 hari atau 280 hari (40 minggu) dari hari terjadinya konsepsi. Saat ini dipercaya bahwa hasil persalinan yang buruk sudah meningkat pada usia kehamilan 41 minggu. Penentuan usia kehamilan yang akurat sangat penting. Keadaan ini akan menghindarkan intervensi yang tidak diperlukan atau bahkan berbahaya apabila kehamilan ini tidak lewat waktu; dan memberikan pelayanan yang efektif pada kehamilan yang benar lewat waktu. Anamnesis ulang, evaluasi status dan pemeriksaan USG pada 16 -20 minggu dapat membantu akurasi diagnosis. Patofisiologi/Etiologi : Perubahan fisiologi ibu mungkin hanya mempunyai peran kecil dalam patofisiologi kehamilan lewat waktu. Kemungkinan kelainan anatomi dan biokimia janin merupakan faktor predisposisi terjadinya kehamilan lewat waktu.

 Etiologi kehamilan lewat waktu masih belum jelas. Komplikasi : Kehamilan lewat waktu berhubungan dengan meningkatnya komplikasi ibu maupun anak. A. Masalah ibu 1. Serviks yang belum matang (70% kasus) 2. Kecemasan ibu 3. Persalinan traumatis akibat janin besar (20%) 4. Angka kejadian seksio sesarea meningkat karena gawat janin, distosia, disproporsi sefalopelvik. 5. Meningkatnya perdarahan pascasalin, karena seringnya penggunaan oksitosin untuk augmentasi atau induksi. B. Masalah janin 1. Kelainan pertumbuhan janin a. Janin besar Dapat menyebabkan : distosia bahu fraktur klavikula paralisis Erb-Duchene b. Pertumbuhan janin terhambat 2. Oligohidramnion Kelainan cairan amnion ini mengakibatkan : gawat janin keluarnya mekonium tali pusat tertekan sehingga menyebabkan kematian janin mendadak Pemeriksaan dan diagnosis Sebelum kita melakukan intervensi, kita harus menilai kembali umur kehamilan (anamnesis ulang, data pemeriksaan kehamilan, dll). Pemeriksaan USG sangat bermanfaat untuk memeriksa kemungkinan adanya kelainan kongenital, taksiran berat janin, kondisi plasenta, presentasi janin dan volume cairan amnion. Akan tetapi USG tidak dapat menentukan umur janin secara akurat apabila kehamilannya telah lanjut. Menilai pasien a. Menentukan taksiran persalinan Menentukan taksiran persalinan merupakan bagian terpenting dari perawatan antenatal, karena akan berpengaruh pada tindakan kita selanjutnya. Menentukan saat persalinan lebih tepat dan dapat dipercaya bila dilakukan pada kehamilan dini.

b. Penilaian janin Bila kehamilan lewat waktu direncanakan untuk tidak segera dilahirkan, kita harus mempunyai keyakinan bahwa janin dapat hidup terus di dalam lingkungan intrauterin. 1. Pemeriksaan USG Pemeriksaan biometri untuk menaksir berat janin Pemeriksaan derajat kematangan plasenta Keadaan cairan amnion. Kantung amnion terbesar < 2 cm atau indeks cairan amnion < 5 cm, merupakan indikasi untuk mengakhiri kehamilan. Perlu dilakukan penilaian adanya gangguan pertumbuhan janin intrauterin. 2. Pemeriksaan penampilan jantung janin harus dilakukan secara teratur, dimulai dari umur kehamilan 41 minggu. a. Tes tanpa kontraksi (NST) Hasil NST tidak reaktif memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, seperti tes dengan kontraksi (OCT) atau profil biofisik. NST dilakukan seminggu 2 kali. b. Tes dengan kontraksi (CST) Dilakukan apabila hasil NST non-reaktif. Hasil tes positif merupakan indikasi untuk melahirkan janin. Apabila hasil tidak memuaskan atau mencurigakan, tes diulangi 24 jam kemudian. c. Menilai kematangan serviks. Menilai derajat kematangan serviks dengan mempergunakan skor Bishop. Seviks belum matang apabila skor Bishop > 4. Penatalaksanaan : Pengelolaan kehamilan lewat waktu dimulai dari umur kehamilan 41 minggu. Hal ini disebabkan meningkatnya komplikasi perinatal setelah umur kehamilan 40 minggu dan meningkatnya insidensi janin besar. A. Pengelolaan persalinan 1. Bila sudah dipastikan umur kehamilan 41 minggu, pengelolaan tergantung dari derajat kematangan serviks. a. Bila serviks matang (Bishop skor > 6) : 1. Dilakukan induksi persalinan asal tidak ada janin besar. 2. Seksio sesarea hendaknya diputuskan bila berat janin ditaksir > 4500 gram pada pasien non diabetes, dan > 4000 gram pada pasien diabetes.

3. Pemantauan intrapartum dengan mempergunakan CTG mutlak diperlukan. Demikian pula kehadiran seorang spesialis anak. b. Pada serviks dengan Bishop skor < 5) kita perlu menilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri. 1. Profil biofisik atau NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanya normal, kehamilan dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali. 2. Bila profil biofisik 0-2 atau ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantong terbesar atau indeks cairan amnion < 5) atau dijumpai deselerasi variabel pada (NST), maka dilakukan induksi persalinan dengan pemantauan CTG kontinyu. 3. Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes dengan kontraksi (CST) harus dilakukan. Hasil CST positif, janin perlu dilahirkan, sedangkan bila CST negatif kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari kemudian. 4. Keadaan serviks (skor Bishop) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien, dan kehamilan harus diakhiri bila serviks matang. 5. Semua pasien harus diakhiri kehamilannya bila telah mencapai 308 hari (44 minggu) tanpa melihat keadaan serviks. 2. Pasien kehamilan lewat waktu dengan komplikasi seperti diabetes melitus, preeklampsi, PJT, kehamilannya harus diakhiri tanpa memandang keadaan serviks. B. Pengelolaan intrapartum 1. Pasien tidur miring ke sebelah kiri. 2. Pergunakan pemantauan elektronik jantung janin (CTG) kontinyu 3. Beri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal. 4. Perhatikan jalannya persalinan. 5. Segera setelah lahir, anak harus segera diperiksa akan kemungkinan hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi dan polisitemi. Mencegah aspirasi mekonium Apabila ditemukan cairan ketuban yang terwarnai mekonium harus segera dilakukan resusitasi.

KEHAMILAN LEWAT WAKTU -Penilaian umur kehamilan -Tinggi fundus -Faktor risiko Kehamilan >41 minggu -Riwayat obstetri yang lalu -HPHT

Serviks matang (Skor Bishop >7) Induksi persalinan Seksio Sesarea -(Janin >4500 gram) -4000 4200 (DM) Oligohidramnion

Serviks belum matang (Skor Bishop <6) Pemantauan janin :-NST-OCT -USG

Delerasi Variable Induksi persalinan

-Volume cairan amnion normal -NST tidak reaktif

Induksi Persalinan

CST (Tes dengan kontraksi) (+) Induksi Persalinan (-) Pemantauan janin diulangi (2x/minggu)

Serviks matang Induksi Persalinan

44 minggu Induksi persalinan

PERSALINAN PERVAGINAM DENGAN RIWAYAT SEKSIO SESAREA

Persalinan pada ibu hamil dengan riwayat seksio sesarea (SS) tidak selalu harus dilakukan SS lagi. Apabila indikasi seksio sebelumnya bukan merupakan indikasi yang menetap, maka dapat dicoba persalinan pervaginam. Keberhasilan persalinan pervaginam pada ibu dengan riwayat SS sangat tergantung pada motivasi ibu dan penolong persalinannya. Angka kejadian komplikasi seperti dehisensi atau uterus ruptur pada kelompok seksio elektif dan partus per vaginam ternyata tidak menunjukkan perbedaan yang nyata. Diagnosis : Diagnosis ditegakkan dari anamnesis bahwa pada persalinan yang lalu dilakukan seksio sesarea. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bekas luka seksio sesarea di dinding perut. Anamnesis tentang jenis Seksio Sesarea harus dicari (SSTP atau klasik). Pengelolaan : Pada kehamilan: Bila indikasi SS yang lalu adalah penyebab yang tetap seperti panggul sempit absolut, maka rencanakan SS primer mulai umur kehamilan 37 mg. Bila diketahui SS yang lalu korporal (klasik) dilakukan SS primer pada umur kehamilan 37 mg (sebelum timbul his). Bila SS sudah dilakukan sebanyak 2 kali atau lebih dilakukan SS primer pada umur kehamilan 37 38 mg. Anjurkan sterilisasi pada ibu/suaminya. Bila penyebab seksio sesarea bukan penyebab tetap dan tidak ada kontraindikasi, ibu dicoba untuk melahirkan per vaginam. Ibu harus dianjurkan untuk mau mencoba persalinan per vaginam, dan dijelaskan keuntungan persalinan per vaginam antara lain lebih rendahnya morbiditas ibu dan anak pada persalinan per vaginam, lebih singkat lama perawatan, lebih murah biayanya. Ibu juga harus diberi tahu tentang kontra indikasi, kemungkinan gagal dan kemungkinan adanya komplikasi (untuk mendapat informed consent). Kontra Indikasi: Bekas seksio sesarea klasik Pernah histerostomi / histerorafi Pernah miomektomi (yang mencapai cavum uteri) Terdapat indikasi seksio sesarea pada kehamilan saat ini (plasenta previa, gawat janin, dsb.)

Pada persalinan : Ibu harus diberi tahu bahwa ia akan dicoba untuk partus per vaginam dan mempunyai risiko kegagalan sehingga mungkin akan mengalami SS kembali, atau berhasil dengan partus spontan/buatan. Terangkan juga risiko terjadinya uterus ruptur pada persalinan (informed consent). Ibu harus diberi penjelasan bahwa banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan seperti presentasi janin, keadaan panggul, kekuatan kontraksi rahim dan keterbatasan untuk melakukan percepatan persalinan. Kala I. Selama persalinan infus terpasang Lakukan pemeriksaan laboratorium rutin dan persediaan darah. Dokter anestesi dan dokter anak harus diberitahu bahwa mungkin sewaktu-waktu mereka akan dipanggil/diperlukan. Apabila diperlukan, fasilitas OK harus dapat disiapkan dalam waktu 30 menit Selama fase aktif dilakukan pemantauan denyut jantung janin secara kontinyu Bila terjadi inersia uteri hipotonik, dilakukan amniotomi, observasi his selama 1 jam, bila tidak ada per-baikan, lakukan Seksio Sesarea. Kala II. Bila kepala diatas station 0: Pimpin meneran selama 15 menit Bila tidak ada kemajuan lakukan SS Bila ada kemajuan, bisa dipimpin sampai 15 menit lagi Bila belum lahir, lakukan partus buatan. Induksi/ augmentasi persalinan: Meskipun komplikasi untuk uterus ruptur pada persalinan dengan riwayat SS lebih tinggi, pemakaian oksitosin untuk induksi/augmentasi persalinan dapat dilakukan dengan pengawasan yang ketat dengan kardiotokografi (pemantauan DJJ kontinyu dan kontraksi rahim). Daftar Pustaka : The American College of Obstetricians and Gynecologist, ACOG Vaginal Birth After Cesarean Section, Clinical Guidelines 1996. Society of Obstetricians and Gynaegologist of Canada (SOGC) 1997. Vaginal Birth After Previous Cesarean Birth. Clinical Practice Guidelines Policy Statement nNo. 68. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologist.

II.2

KEHAMILAN EKTOPIK

Definisi : Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang hasil konsepsinya berimplantasi di luar kavum uteri ( 95% terjadi di tuba, 2,5% di kornu, 1,5% di abdomen, 0,5% di ovarium dan 0,03% di serviks). Kehamilan ektopik terganggu adalah bila kehamilan ektopik tersebut berakhir dengan abortus atau ruptur tuba. Patofisiologi : Kehamilan ektopik terutama terjadi akibat gangguan transportasi ovum yang telah dibuahi dari tuba ke kavum uteri. Faktor risiko : Adanya hubungan yang kuat berdasar bukti: Radang panggul (P.I.D) Sebelumnya pernah mengalami kehamilan ektopik Endometriosis Pernah operasi tuba Pernah operasi didaerah panggul Infertilitas dan pengobatan infertilitas Kelainan uterus dan atau tuba Riwayat terpapar D.E.S Merokok Hubungan yang lemah berdasar bukti: Multiple sexual partners Hubungan seks pertama kali pada usia muda Diagnosis : Anamnesis : terlambat haid, biasanya terjadi 6 8 minggu setelah haid terakhir gejala subjektif kehamilan lainnya (mual, pusing, dsb). Pada KET, dapat disertai : nyeri perut yang disertai spotting Gejala yang lebih jarang: nyeri yang menjalar ke bahu, perdarahan pervaginam, pingsan Pemeriksaan fisik : Pada kehamilan ektopik terganggu dapat ditemukan : Tanda-tanda syok hipopolemik : hipotensi takikardi pucat, anemis, ekstremitas dingin

Nyeri abdomen : perut tegang nyeri tekan dan nyeri lepas abdomen Bisa ditemukan pekak samping, pekak pindah pada perkusi abdomen

Pemeriksaan ginekologis pada KET : pemeriksaan dengan spekulum :: fluksus sedikit pemeriksaan dalam : - Uterus yang membesar - nyeri goyang sekvis (+) - kanan/kiri uterus : nyeri pada perabaan dan dapat teraba massa tumor didaerah adneksa - kavum Douglas bisa menonjol karena berisi darah, NT (+) Diagnosis Banding KET : Kista ovarium pecah dan mengalami perdarahan Torsi kista ovarium Kista terinfeksi Abortus iminen Appendisitis Pemeriksaan Penunjang: a. Laboratorium : - Hb, Lekosit Kadar hCG dalam serum Tes urine b. USG : - Uterus yang membesar -Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri Adanya kantung kehamilan di luar cavum uteri. Pada KET terdapat gambaran massa kompleks dan atau darah / cairan bebas didaerah adneksa dan atau di cavum douglassi c. Kuldosentesis untuk mengetahui adanya darah dalam kavum Douglas d. Diagnosis laparaskopi Konsultasi : Bila mencurigai kemungkinan appendisitis, konsul ke bagian Bedah Terapi : 1. Konservatif : Pada K.E bila fertilitas masih diperlukan, dapat diberi terapi medikamentosa dengan methotrexate (MTX) dengan syarat : Hemodinamisasi stabil kehamilan kurang dari 8 minggu

Tidak ada cairan bebas pada pemeriksaan USG Kantung kehamilan ektopik < 3 cm Tidak tampak pulsasi jantung janin, Kadar HCG < 10.000 iU/ml, Tidak ada kontra indikasi pemberian MTX, Pasien bisa di follow up (diberikan 50 mg MTX, dosis tunggal, intra muskular. Bila berat badan < 50 kg, dosisnya 1 mg/Kg BB) 2. Operatif : Laparotomi Salpingektomi Salpingektomi (terapi standar) bila tidak tidak ada masalah fertilitas, bila ruptur tuba, bila perdarahan banyak, bila kelainan anatomi tuba. Salpingostomi (bila fertilitas masih diperlukan). Reseksi segmen Pada kehamilan ektopik belum terganggu, bila terdapat kontra indikasi operasi atau kemungkinan operasi sulit (kehamilan servikal, kornu, perlengketan hebat di rongga panggul, keadaan umum tidak memungkinkan) diberikan MTX. Transfusi darah bila HB < 6 gram%.(kalau keadaan persediaan darah susah, dan perlu sekali transfusi,bisa dilakukan auto transfusi dengan syarat darah intra abdomen masih segar, tidak terinfeksi atau terkontaminasi).
3.

KEHAMILAN EKTOPIK - Anamnesis - Pemeriksaan klinis - Laboratorium - USG / kuldosentesis

jelas KET

tersangka KET

K.E.

Laparotomi

Diagnosis laparoskopi - Laparotomi - MTX (+) (-)

Bukan KET

II.3 PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

Batasan : Terhambatnya pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, sehingga beberapa parameter janin berada di bawah 10 persentil (< 2 SD) dari umur kehamilan yang seharusnya. Etiologi : Faktor risiko yang mempengaruhi kejadian PJT dapat dibedakan atas : Faktor plasenta : - Infark plasenta - Solusio plasenta - Plasenta previa - Kelainan Pembuluh darah plasenta - Insersi velamentosa - Korioangioma - Plasenta sirkumvalata Faktor ibu : - Faktor konstitusi - Faktor nutrisi - Kondisi hipoksia - Problem vaskular: - hipertensi kronis - preeklamsi - APS - IDDM - Penyakit kolagen - Penyakit ginjal - Faktor lingkungan: - Merokok - Penggunaan Obat-obatan - Dataran tinggi - Riwayat Obstetri Buruk: - Riwayat PJT - Riwayat lahir mati - Riwayat prematur

Faktor Janin: - Kelainan kromosom: - Trisomi 13, 18 dan 21 - Sindrom TURNER - Malformasi janin: - Anensefal - Kelainan jantung - Hernia Diafragma - Kelainan ginjal - Kehamilan Multifetus - Infeksi janin: - Rubella - CMV - Varicella-zoster Pembagian klinik

1. Tipe I (PJT-simetris), pada umumnya disebabkan oleh : Kelainan genetik Infeksi intra-uterin Zat-zat teratogen Cacat bawaan 2. Tipe II (PJT asimetris), pada umumnya disebabkan oleh : Penyakit ibu dan insufisiensi plasenta, antara lain : Hipertensi Penyakit ginjal Penyakit jantung Anemia berat Kehamilan multifetus 3. Tipe kombinasi, yang disebabkan oleh kombinasi faktor ibu dan faktor janin, seperti : Malnutrisi Obat-obatan Rokok Alkohol Diagnosis : Usia kehamilan harus diketahui dengan pasti. 1. Anamnesis : ada riwayat/faktor risiko : Hipertensi Penyakit paru kronis Penyakit jantung sianotik Pemakaian obat-obatan Merokok Infeksi janin Riwayat PJT sebelumnya 2. Pemeriksaan untuk mencari faktor risiko 3. Pemeriksaan Klinis : Pengukuran tinggi fundus uteri (TFU) dan lingkaran perut (LP). Kecurigaan PJT ditegakkan apabila TFU ditemukan menetap pada 2 kali pemeriksaan dengan selang 12 minggu atau menurun di bawah garis 10 persentil 4. USG : untuk menentukan biometri dan keadaan fungsi organ janin : Diameter biparietal Panjang femur Lingkaran kepala Lingkaran perut TBBJ (taksiran berat badan janin) DOPPLER Evaluasi :

USG Tiap 3 minggu NST (Tes Tanpa Kontraksi) 2x seminggu BPP (Profil Biofisik) Tiap minggu bila NST abnormal OCT (Tes Dengan Kontraksi) Bila NST abnormal atau BPP < 8

Pengelolaan : 1. Terapi kausal terhadap penyebab atau penyulit yang mendasari. 2. Konservatif Tirah baring (tidur miring) Pemberian kalori > 2100 kal/hari per oral atau parenteral, Pemberian kortikosteroid (lihat bab prematuritas) Pertimbangkan pemberian aspirin bila tidak ada kontra indikasi 3. Terminasi kehamilan : Bergantung pada perkembangan janin hasil terapi

PERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT

Simetris Amniosentesis Analisa kromosom (bila memungkinkan) Identifikasi infeksi

Asimetris

Pemeriksaan Antenatal : - USG setiap 3 minggu - Observasi gerakan janin tiap hari (Fetal kick count) - NST 2 x seminggu - BPP setiap minggu bila NST abnormal - Doppler USG - OCT bila NST abnormal atau BPP < 8 Pertimbangan terminasi Kortikosteroid untuk pematangan paru janin (lihat bab prematuritas) Terminasi > 32 minggu atau TBBJ > 1500 gr bila hasil antenatal tes abnormal Bila hasil antenatal tes Reassuring Dilanjutkan sampai aterm Bila tidak ada perkembangan atau terdapat oligohidramnion Terminasi bila paru "matang" Usia kehamilan < 32 mg atau TBBJ < 1500 gr, dengan hasil antenatal tes abnormal evaluasi individual (kasus per kasus)

II.4 HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Batasan : EPH Gestosis, Hipertensi dalam kehamilan, Preeklamsi, Eklamsi. Preeklamsi ialah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Eklamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi, dalam kehamilan, persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaraan (gangguan sistem saraf pusat).. Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, dan yang menetap setelah 12 minggu pasca persalinan. Preeklamsi/eklamsi atas dasar hipertensi kronis adalah timbulnya preeklamsi atau eklamsi pada pasien hipertensi kronik. Hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak mempunyai gejala-gejala hipertensi kronik atau preeklamsi/eklamsi (tidak disertai proteinuri). Gejala ini akan hilang dalam waktu < 12 minggu pascasalin. Kriteria diagnosis Preeklamsi ringan Diagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas timbulnya hipertensi (sistolik antara 140 - <160 mmHg dan diastolik antara 90-<110 mmHg) disertai proteinuri (> 300 mg/24 jam, atau >1 + dipstick). Preeklamsi berat Bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini preeklamsi digolongkan berat. 1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 110 mmHg. 2. Proteinuri > 2 g/24 jam atau > 2 + dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick) 3. Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (< 400 ml/ 24 jam) 4. Trombosit < 100.000/mm3 5. Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH) 6. Peninggian kadar enzim hati (SGOT dan SGPT) 7. Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus dan serebral 8. Nyeri epigastrium yang menetap 9. Pertumbuhan janin terhambat

10. Edema paru disertai sianosis 11. Adanya the HELLP Syndrome (H : Hemolysis; EL : Elevated liver enzymes; LP : low platelet count) Diagnosis Banding Hipertensi menahun, kelainan ginjal dan epilepsi Pemeriksaan penunjang a. Preeklamsi ringan : urin lengkap b. Preeklamsi berat/eklamsi Pemeriksaan laboratorium : - Hb, hematokrit - Urin lengkap - Asam urat darah - Trombosit - Fungsi hati - Fungsi ginjal. Pemeriksaan USG Pemeriksaan KTG Konsultasi Bagian saraf, mata, penyakit dalam (sub-bagian ginjal dan hipertensi), bila diperlukan. Terapi Preeklamsi ringan 1. Rawat inap. Istirahat (tirah baring/ tidur miring kekiri). 2. Pantau tekanan darah 2 kali sehari, dan proteinuri setiap hari. 3. Dapat dipertimbangkan pemberian suplementasi obat-obatan antioksidan atau anti agregasi trombosit 4. Roboransia 5. Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dipulangkan dengan nasihat untuk istirahat dan diberi penjelasan mengenai tanda-tanda preeklamsi berat. Kontrol 2 kali seminggu. Bila tekanan diastolik naik lagi, dirawat kembali. 6. Jika tekanan diastolik naik dan disertai dengan tanda-tanda preeklamsi berat, dikelola sebagai preeklamsi berat. 7. Bila umur kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan. 8. Persalinan dapat dilakukan secara spontan. Preeklamsi Berat

Rawat bersama dengan Bagian yang terkait (Penyakit Dalam, Penyakit Saraf, Mata, Anestesi,dll). A. Perawatan aktif a. Indikasi Bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini : i. Ibu : 1. kehamilan > 37 minggu 2. adanya gejala impending eklamsi ii. Janin : 1. adanya tanda-tanda gawat janin 2. adanya tanda-tanda IUGR iii. Laboratorik : adanya HELLP syndrome b. Pengobatan medisinal 1. Infus larutan ringer laktat 2. Pemberian obat : MgSO4 Cara pemberian MgSO4 : 1. Pemberian melalui intravena secara kontinyu (infus dengan infusion pump): a. Dosis awal :
4 gram (10 cc MgSO4 40 %) dilarutkan kedalam 100 cc ringer lactat, diberikan selama 15-20 menit.

b. Dosis pemeliharaan: 10 gram dalam 500 cc cairan RL, diberikan dengan kecepatan 1-2 gram/jam ( 20-30 tetes per menit) 2. Pemberian melalui intramuskuler secara berkala : a. Dosis awal
4 gram MgSO4 (20 cc MgSO4 20%) diberikan secara i.v. dengan kecepatan 1 gram/menit.

b. Dosis pemeliharaan Selanjutnya diberikan MgSO4 4 gram (10 cc MgSO4 40%) i.m setiap 4 jam. Tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap pemberian i.m untuk mengurangi perasaan nyeri dan panas. Syarat-syarat pemberian MgSO4 1. Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc) diberikan i.v dalam waktu 3-5 menit. 2. Refleks patella (+) kuat 3. Frekuensi pernafasan > 16 kali per menit 4. Produksi urin > 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5 cc/kg bb/jam)

Sulfas magnesikus dihentikan bila : 1. Ada tanda-tanda intoksikasi 2. Setelah 24 jam pasca salin 3. Dalam 6 jam pasca salin sudah terjadi perbaikan tekanan darah (normotensif). 3. Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada a. edem paru b. payah jantung kongestif c. edem anasarka 4. Antihipertensi diberikan bila : 1. Tekanan darah : - Sistolik > 180 mmHg - Diastolik > 110 mmHg 2. Obat-obat antihipertensi yang diberikan :

- Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5 mg i.v. pelan-pelan selama 5 menit. Dosis dapat diulang dalam waktu 15-20 menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan.

Apabila hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan : Nifedipin : 10 mg, dan dapat diulangi setiap 30 menit (maksimal 120 mg/24 jam) sampai terjadi penurunan tekanan darah. Labetalol 10 mg i.v. Apabila belum terjadi penurunan tekanan darah, maka dapat diulangi pemberian 20 mg setelah 10 menit, 40 mg pada 10 menit berikutnya, diulangi 40 mg setelah 10 menit kemudian, dan sampai 80 mg pada 10 menit berikutnya. Bila tidak tersedia, maka dapat diberikan : Klonidin 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faal atau air untuk suntikan. Disuntikan mula-mula 5cc i.v. perlahan-lahan selama 5 menit. Lima menit kemudian tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan maka diberikan lagi sisanya 5 cc i.v. selama 5 menit. Kemudian diikuti dengan pemberian secara tetes sebanyak 7 ampul dalam 500 cc dextrose 5% atau Martos 10. Jumlah tetesan dititrasi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan, yaitu penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) sebanyak 20% dari awal. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan setiap 10 menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan, kemudian setiap jam sampai tekanan darah stabil.

5. Kardiotonika Indikasi pemberian kardiotonika ialah, bila ada : tanda-tanda payah jantung. Jenis kardiotonika yang diberikan : Cedilanid-D Perawatan dilakukan bersama dengan Sub Bagian Penyakit Jantung 6. Lain-lain 1. Obat-obat antipiretik Diberikan bila suhu rektal di atas 38,5 0 C Dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol

2. Antibiotika Diberikan atas indikasi 3. Antinyeri Bila pasien gelisah karena kontraksi rahim dapat diberikan petidin HCl 50-75 mg sekali saja. c. Pengelolaan Obstetrik Cara terminasi kehamilan Belum inpartu : 1. Induksi persalinan : amniotomi + tetes oksitosin dengan syarat skor Bishop > 6 2. Seksio sesarea bila ; 1. Syarat tetes oksitosin tidak dipenuhi atau adanya kontra indikasi tetes oksitosin 2. 8 jam sejak dimulainya tetes oksitosin belum masuk fase aktif Pada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesarea. Sudah inpartu : Kala I Fase laten : Amniotomi + tetes oksitosin dengan syrat skor Bishop > 6. Fase aktif : 1. Amniotomi 2. Bila his tidak adekuat, diberikan tetes oksitosin. 3. Bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan pertimbangkan seksio sesarea.

lengkap,

Catatan : amniotomi dan tetes oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 15 menit setelah pemberian pengobatan medisinal. Kala II : Pada persalinan pervaginam, maka kala II diselesaikan dengan partus buatan. B. Pengelolaan konservatif a. Indikasi : Kehamilan preterm (< 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending eklamsi dengan keadaan janin baik b. Pengobatan medisinal : Sama dengan perawatan medisinal pengelolaan secara aktif. Hanya dosis awal MgSO4 tidak diberikan i.v cukup i.m saja.(MgSO4 40%, 8 gram i.m.). Pemberian

MgSO4 dihentikan bila sudah mencapai tanda-tanda preeklamsi ringan, selambatlambatnya dalam waktu 24 jam. c. Pengelolaan obstetrik 1. Selama perawatan konservatif, tindakan observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif, termasuk pemeriksaan tes tanpa kontraksi dan USG untuk memantau kesejahteraan janin 2. Bila setelah 2 kali 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medisinal dan harus diterminasi. Cara terminasi sesuai dengan pengelolaan aktif. Pengelolaan Eklamsi Rawat bersama di unit perawatan intensif dengan bagian-bagian yang terkait. Pengobatan medisinal 1. Obat anti kejang : Pemberian MgSO4 sesuai dengan pengelolaan preeklamsi berat. Bila timbul kejang-kejang ulangan maka dapat diberikan 2 g MgSO4 40% i.v selama 2 menit, sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan 2 g hanya diberikan sekali saja. Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka diberikan amobarbital 3-5 mg/kg/bb/i.v pelan-pelan 2. Obat-obat supportif : Lihat pengobatan supportif preeklamsi berat 3. Perawatan pasien dengan serangan kejang : a. Dirawat di kamar isolasi yang cukup terang. b. Masukkan sudip lidah ke dalam mulut pasien. c. Kepala direndahkan : daerah orofaring dihisap. d. Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor guna menghindari fraktur. e. Pasien yang mengalami kejang-kejang secara berturutan (status konvulsivus), diberikan pengobatan sebagai berikut : Suntikan Benzodiazepin 1 ampul (10 mg) i.v perlahan-lahan. Bila pasien masih tetap kejang, diberikan suntikan ulangan Benzodiazepin i.v setiap 1/2 jam sampai 3 kali berturut-turut. Selain Benzodiazepin, diberikan juga Phenitoin (untuk mencegah kejang ulangan) dengan dosis 3 x 300 mg (3 kapsul) hari pertama, 3 x 200 mg (2 kapsul) pada hari kedua dan 3 x 100 mg (1 kapsul) pada hari ketiga dan seterusnya. Apabila setelah pemberian Benzodiazepin i.v 3 kali berturut-turut, pasien masih tetap kejang, maka diberikan tetes valium (Diazepam 50 mg/5 ampul di dalam 250 cc Na Cl 0,9%) dengan kecepatan 20-25 tetes/menit selama 2 hari. f. Atas anjuran Bagian Saraf, dapat dilakukan : Pemeriksaan CT scan untuk menentukan ada-tidaknya perdarahan otak. Punksi lumbal, bila ada indikasi. Pemeriksaan elektrolit Na, K, Ca, dan Cl; kadar glukosa, Urea N, Kreatinin, SGOT, SGPT, analisa gas darah, dll untuk mencari penyebab kejang yang lain.

4. Perawatan pasien dengan koma : a. Atas konsultasi dengan bagian Saraf untuk perawatan pasien koma akibat edem otak: Diberikan infus cairan Manitol 20% dengan cara : 200 cc (diguyur), 6 jam kemudian diberikan 150 cc (diguyur), 6 jam kemudian 150 cc lagi (diguyur). Total pemberian 500 cc dalam sehari. Pemberian dilakukan selama 5 hari. Dapat juga diberikan cairan Gliserol 10% dengan kecepatan 30 tetes/menit selama 5 hari. Dapat juga diberikan Dexamethason i.v 4 x 2 ampul (8 mg) sehari, yang kemudian di tappering off. b. Monitoring kesadaran dan dalamnya koma dengan memakai "Glasgow-Pittsburgh-Coma Scale". c. Pada perawatan koma perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan pasien. d. Pada koma yang lama, pemberian nutrisi dipertimbangkan dalam bentuk NGT (Naso Gastric Tube). 5. Pengobatan Obstetrik : Sikap terhadap kehamilan a. Sikap dasar : Semua kehamilan dengan eklamsi dan impending eklamsi harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Gejala impending eklamsi, adalah : - Penglihatan kabur - Nyeri uluhati - Nyeri kepala yang hebat -

b. Saat pengakhiran kehamilan : Terminasi kehamilan pasien preeklamsi dan impending eklamsi adalah dengan seksio sesarea. Persalinan pervaginam di pertimbangkan pada keadaan-keadaan sbb: - Pasien inpartu, kala II. - Pasien yang sangat gawat (terminal state), yaitu dengan kriteria Eden yang berat. - HELLP syndrome - Komplikasi serebral (CVA, Stroke, dll) - Kontra indikasi operasi (ASA IV) Penyulit Gagal ginjal, gagal jantung, edema paru, kelainan pembekuan darah, perdarahan otak.

PENGELOLAAN PREEKLAMPSIA RINGAN

Peeklampsia Ringan Rawat jalan Terapi 2 minggu Hamil preterm Terapi preeklampsia ringan Terdapat salah satu kriteria di bawah ini : - Setelah 2 minggu rawat jalan tidak menunjukkan perbaikan - Kenaikan berat badan ibu > 1 Kg/minggu, pada 2 minggu berturut-turut - Timbul 1 atau lebih gejala preeklamsi Rawat inap Perawatan ibu Setelah 1 minggu tak ada perbaikan Terjadi perbaikan sebelum 1 minggu Perawatan janin Normal Abnormal Hamil aterm

Tensi mencapai Normotensif Dikelola sebagai Preeklampsia berat Rawat 2 hari lagi Tetap normotensif Pulang Kontrol setiap minggu Lihat Pengelolaan Preeklampsia berat Persalinan ditunggu Sampai aterm terjadi onset persalinan

Tensi turun tidak normotensif Terminasi

Rawat 2 hari lagi Stabil Pulang kontrol setiap minggu

Kehamilan diakhiri pada 37 minggu Pengelolaan sama dengan hamil preterm Kehamilan diakhiri sampai onset persalinan atau sampai taksiran persalinan

PENGELOLAAN PREEKLAMPSIA BERAT

Preeklampsia berat

Perawatan konservatif Perawatan Ibu Normal Perawatan janin Abnormal

Perawatan aktif I. Indikasi ibu II. Indikasi anak III. Indikasi lab

Bila penyakit kembali kegejala Preeklampsia ringan

Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan gejala Preeklampsia berat

Rawat 3 hari lagi

Sebelum terminasi, diberikan MgSO4

Tetap dalam Preeklampsia ringan Terminasi kehamilan (dengan drip oksitosin) Dipulangkan (Rawat jalan sebagai) Preeklampsia ringan Induksi berhasil Induksi gagal

Persalinan dengan Ekstraksi forsep

Seksio sesaria

PENGELOLAAN EKLAMSIA Eklamsi

Rawat di I.C.U. Konsultasi dengan SMF Penyakit Dalam & SMF Neurologi

Dalam kehamilan Sikap dasar pengobatan pada eklampsia adalah mengakhiri kehamilan tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin B. Tindakan sebelum induksi persalinan : 1. Obat anti kejang (MgSO4) 2. Pemantauan tanda-tanda keracunan MgSO4 3. Pemantauan laboratorium (sama dengan PEB) 4. Monitoring kesadaran dan dalamnya koma dengan : Glasgow-Pitsburg-Coma Scale

Postpartum

Terapi anti kejang (MgSO4)

Setelah terjadi keadaan Stabilisasi Terminasi kehamilan dengan tetes oksitosin Berhasil Gagal

Persalinan dengan Ekstraksi forcep

Seksio sesaria (SS)

II.5 PERDARAHAN ANTEPARTUM Batasan Perdarahan dari jalan lahir pada wanita hamil dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih, bisa berupa solusio plasenta atau plasenta previa. II.5.1 Solusio plasenta

Batasan Terlepasnya plasenta sebagian atau seluruhnya, pada plasenta yang implantasinya normal sebelum janin lahir. Faktor predisposisi : - Hipertensi - Gemelli anak ke dua - Polihidramnion - Defisiensi nutrisi - Trauma abdomen - Versi luar Derajat solusio plasenta : Ringan :- perdarahan yang keluar kurang dari 100-200 cc - uterus tidak tegang - belum ada tanda renjatan - janin hidup - kadar fibrinogen plasma lebih dari 250 mg% 2. Sedang : - perdarahan lebih dari 200 cc - uterus tegang - terdapat tanda renjatan - gawat janin atau janin mati - kadar fibrinogen plasma 120 150 mg% 3. Berat : - uterus tegang dan kontraksi tetanik - terdapat renjatan - janin biasanya sudah mati Pemeriksaan klinis 1. Perdarahan dari jalan lahir dengan atau tanpa disertai rasa nyeri (tergantung derajat solusio plasenta). 2. Perabaan uterus pada umumnya tegang, palpasi bagian-bagian janin biasanya sulit. 3. Janin dapat dalam keadaan baik, gawat janin atau mati (tergantung derajat solusio plasenta). 4. Pada pemeriksaan dalam bila ada pembukaan teraba ketuban yang tegang dan menonjol. Pemeriksaan USG Pada pemeriksaan USG didapatkan implantasi plasenta normal dengan gambaran hematom retroplasenter. Pemeriksaan laboratorium :

1. Bed side coagulation test (untuk menilai fungsi pembekuan darah/penilaian tidak langsung kadar fibrinogen) Cara : - Ambil darah vena 2 ml masukkan ke dalam tabung kemudian diobservasi - Genggam bagian tabung yang berisi darah - Setelah 4 menit, miringkan tabung untuk melihat lapisan koagulasi di permukaan - Lakukan hal yang sama setiap menit Interpretasi : - Bila bagian permukaan tidak membeku dalam waktu 7 menit, maka diperkirakan titer fibrinogen di bawah nilai normal ( kritis) - Bila terjadi pembekuan tipis yang mudah robek saat tabung dimiringkan, keadaan ini juga menunjukkan kadar fibrinogen di bawah ambang normal 2. Pemeriksaan darah untuk fibrinogen, trombosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan Pengelolaan Derajat ringan 1. Ekspektatif bila : Usia kehamilan belum cukup bulan. Penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam. Pemantauan klinik dilakukan secara ketat dan baik. Syarat : - Perdarahan sedikit yang kemudian berhenti - Belum ada tanda-tanda in partu - Keadaan ibu cukup baik (Kadar Hb lebih dari 8 gr %) - Janin baik Penatalaksanaan : - Tirah baring. - Berikan Deksametason/Betametason 24 mg/24 jam (dibagi 2 dosis) - USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin. - KTG serial setiap 3 hari 2. Aktif bila : - Usia kehamilan cukup bulan, janin hidup dilakukan persalinan perabdominam - Usia kehamilan kurang bulan, janin viable (pematangan paru sebelumnya bila memungkinkan), dengan persalinan perabdominam - Bila keadaan memburuk (perdarahan dan kontraksi uterus berlangsung terus) dikelola sebagai derajat sedang/berat.

Derajat sedang/berat 1. Perbaikan keadaan umum a. Resusitasi cairan/ transfusi darah - Berikan darah lengkap segar - Jika tidak tersedia pilih salah satu dari plasma beku segar, sel darah merah packed (PRC), kriopresipitat, konsentrasi trombosit. b. Atasi kemungkinan gangguan perdarahan 2. Melahirkan janin a. Dengan mengupayakan partus pervaginam (amniotomi dan tetes oksitosin) bila skor pelvik > 6 atau bila diperkirakan persalinan bisa berlangsung < 6 jam. b. Dengan persalinan perabdominam bila skor pelvik < 6 atau bila diperkirakan persalinan akan berlangsung > 6 jam, atau bila sesudah 6 jam dikelola janin belum lahir pervaginam. Catatan : Bila janin masih hidup dan kemungkinan viable ( > 28 minggu dan atau BBJ > 1000 gram), dilakukan tindakan persalinan dengan SC. II.5.2 Plasenta previa Batasan : Plasenta yang letaknya tidak normal sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Faktor predisposisi : Grande multipara Riwayat kuretase berulang Pemeriksaan klinis : 1. Perdarahan dari jalan lahir berulang tanpa disertai rasa nyeri 2. Dapat disertai atau tanpa adanya kontraksi. 3. Pada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul atau ada kelainan letak. 4. Pemeriksaan spekulum darah berasal dari ostium uteri eksternum. Pemeriksaan penunjang : 1. Pemeriksaan laboratorium : golongan darah, kadar hemoglobin, hematokrit, waktu perdarahan dan waktu pembekuan. 2. Pemeriksaan USG untuk mengetahui jenis plasenta previa dan taksiran berat badan janin

Pengelolaan : Ekspektatif : Syarat : - Keadaan umum ibu dan anak baik - Perdarahan sedikit - Usia kehamilan kurang dari 37 minggu atau taksiran berat badan janin kurang dari 2500 gr - Tidak ada his persalinan Penatalaksanaan : - Pasang infus, tirah baring - Bila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik (lihat pengelolaan prematuritas) - Pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan KTG setiap minggu. Aktif : Persalinan pervaginam - Dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis atau plasenta previa lateralis di anterior (dengan anak letak kepala). Diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan USG, perabaan fornises atau pemeriksaan dalam di kamar operasi tergantung indikasi. - Dilakukan oksitosin drip disertai pemecahan ketuban. Persalinan perabdominam : Dilakukan pada keadaan : - Plasenta previa dengan perdarahan banyak. - Plasenta previa totalis. - Plasenta previa lateralis di posterior. - Plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang. II.6.1 PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN Diagnosis : Anamnesis : Riwayat demam rematik Dispnu waktu melakukan kegiatan dan atau waktu istirahat. Paroksismal nokturnal dispnu. Angina atau syncope waktu melakukan kegiatan. Hemoptisis. Pemeriksaan fisik : Murmur sistolik dan diastolik Kelainan irama jantung Precordial thrilll Kardiomegali Sianosis dan atau clubbing Pemeriksaan penunjang :

 Klasifikasi : I II III IV

Foto torak Elektrokardiografi Ekhokardiografi.

Pasien sama sekali tak perlu membatasi kegiatan fisik. Pasien perlu membatasi kegiatan fisik sedikit, kalau melakukan pekerjaan seharihari terasa jantung berdebar-debar dan terjadi angina pektoris. Pasien sangat mudah merasa capai disertai timbulnya gejala-gejala lain kalau melakukan pekerjaan ringan sekalipun. Pasien memperlihatkan gejala dekompensasi jantung walau dalam istirahat sekalipun.

Perawatan antenatal Konsultasi dan rawat bersama dengan bagian kardiologi, di ruang penyakit dalam. Bila rawat jalan, kontrol setiap minggu, tiap kunjungan sekaligus memeriksakan diri ke bagian kebidanan dan kardiologi. Tirah baring 2 jam waktu siang hari dan 10 jam waktu malam hari. Dilakukan pemeriksaan elektrokardiografi dan foto torak, bila diperlukan dilakukan pemeriksaan Ekhokardiografi. Setelah umur kehamilan 32 minggu, dilakukan pemeriksaan NST dan USG serial. Pengobatan tergantung klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan : I II Tidak memerlukan pengobatan Tidak memerlukan pengobatan, tetapi hindarkan kegiatan fisik terutama waktu umur kehamilan antara 28 dan 32 minggu. III & IV Rawat di rumah sakit dengan pengelolaan bersama bagian kebidanan dan kardiologi Persalinan : Dilakukan bersama bagian kardiologi 1. Induksi persalinan Induksi dilakukan hanya atas indikasi obstetri. Tetes oksitosin akan meningkatkan volume darah yang dapat menyebabkan edem paru. Untuk mencegah hal tersebut bila perlu diberikan diuretika. 2. Kala I Perlu pemantauan ketat terhadap ibu maupun janin. Bila diperlukan, dapat diberikan profilaksis digitalis dan antibiotika (dilakukan atas konsultasi dengan bagian kardiologi) Berikan oksigen bila terlihat adanya sianosis.

3. Kala II, tergantung klasifikasi : I : Persalinan dapat spontan II-IV : . Cegah ibu mengedan dan selesaikan persalinan dengan ekstraksi forseps . Selama kala II harus didampingi bagian kardiologi 4. Kala III Berikan oksitosin 10 IU i.m setelah bayi lahir. Hindari pemberian ergometrin Berikan Pack red cell bila diperlukan transfusi darah. Pada kasus tertentu dapat diberikan profilaksis furosemid 40 mg i.v. Pergunakan bantal pasir yang ditempatkan pada perut bawah ibu setelah plasenta lahir 5. Masa nifas Dalam 24 jam pertama postpartum, pemantauan adanya tanda-tanda dekompensasi tetap dilakukan secara ketat. Bila keadaan kompensata dan stabil, pasien dipulangkan setelah 7 hari perawatan dan yakinkan pasien harus kontrol setelah ke luar dari rumah sakit. Penanganan gagal jantung selama persalinan Baringkan ibu dalam posisi miring ke kiri untuk menjamin aliran darah ke uterus Batasi cairan iv untuk mencegah overload cairan Beri analgesi yang sesuai Jika perlu oksitosin berikan dalam konsentrasi tinggi dengan tetesan rendah dan pengawasan keseimbangan cairan Jangan berikan ergometrin Persalinan pervaginam dengan mempercepat kala II Sedapat mungkin hindari mengedan jika perlu lakukan episiotomi dan akhir persalinan dengan ekstraksi forseps

Penanganan aktif kala III Gagal jantung bukan merupakan indikasi seksio sesarea Penanganan gagal jantung selama seksio sesarea : o Lakukan anestesi lokal (infiltrasi dan sedasi) jangan lakukan anestesi spinal Gagal jantung akibat penyakit jantung Tangani gagal jantungnya dengan memberi obat sebagai berikut : Morfin 10 mg im dalam dosis tunggal Atau furosemid 40 mg iv diulang jika perlu Atau digoksin 0,5 mg im dosis tunggal Atau nitrogliserin 0,3 mg sublingual diulang setiap 15 menit jika perlu Gagal jantung masa nifas Hal yang dapat menimbulkan gagal jantung masa nifas adalah perdarahan, anemia, infeksi dan thromboemboli

Pada masa nifas kontrasepsi harus diberikan, pada kondisi yang stabil tubektomi dapat dilakukan

IBU HAMIL Dengan kelainan jantung Riwayat : Rontgen thoraks

Demam rheuma
Aktivitas terbatas Dispnea - Diagnosis - Klasifikasi - Konseling Kelas 3-4

EKG
Analisis gas darah Ekhokardiografi

ANC, perhatian khusus Pada fungsi vital Pertimbangkan

Fungsi jantung Gagal jantung < 20 minggu Aborsi > 20 minggu

Kondisi stabil/ kelas 1-2

- Perawatan jantung intensif - Tirah baring Pantau kesejahteraan janin dengan ketat

Gawat janin

Janin baik Perawatan intensif intrapartum

Kelas 3-4

Seksio sesarea

Observasi postpartum Konseling kontrasepsi

Partus pervaginam

II.6.2 DIABETES MELITUS DALAM KEHAMILAN Batasan :

Diabetes gestasional : Diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan. Dalam keadaan puasa glukosa darah normal, tetapi terdapat intoleransi glukosa postprandial. Diabetes Pregestasional : Diabetes dimulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil. Terdapat hiperglikemia pada keadaan puasa. Kriteria diagnosis : Diagnosis diabetes mellitus dalam kehamilan didasarkan atas hasil pemeriksaan glukosa puasa dan 2 jam postprandial. Wanita hamil (dalam keadaan puasa) Glukosa 75 gram Plasma vena dua jam Normal Wanita hamil puasa Glukosa 75 gram Plasma 2 jam Diagnosis Persiapan pemeriksaan
Pasien harus makan mengandung cukup karbohidrat minimal 3 hari sebelumnya, kemudian semalam sebelum hari pemeriksaan harus berpuasa selama 8-12 jam. Setelah persiapan dalam keadaan berpuasa, pagi hari diambil contoh darah, kemudian diberikan beban glukosa 75 gram dalam 200 ml air. Contoh darah berikutnya diperiksa dua jam setelah beban glukosa. Contoh darah yang diperiksa adalah plasma vena.

DMG Kadar gula darah <120 mg/dl >140 mg/dl >200 mg/dl DMG

140 199 mg/dl Toleransi Glukosa terganggu

> 200 mg/dl DM

Prognosis
Prognosis bergantung dari perawatan antenatal, pertolongan persalinan dan perawatan di bangsal neonatus dan pemantauan jangka panjang. Prognosis untuk hidup umumnya baik. Prognosis intelegensia yang normal tergantung dari lama dan beratnya hipoglikemia dengan gejala, terutama bila diderita oleh

bayi dengan BB lahir rendah dan BIDMG cenderung menyebabkan intelegensia yang rendah apabila dibandingkan dengan hipoglikemia tanpa gejala.

Klasifikasi : Klasifikasi berdasarkan American College of Obstetricians and Gynecologists (1986)/ modifikasi White. Kelas Usia timbulnya Lamanya Penyakit Terapi penyakit (tahun) vaskuler A B C D F R H Setiap usia > 20 10 - 19 < 10 Setiap usia Setiap usia Setiap usia atau atau Tidak tentu < 10 10 - 20 > 20 Tidak tentu Tidak Tentu Tidak Tentu retinopati benigna nefropati nefropati proliferatif penyakit jantung insulin diet insulin insulin insulin insulin

Indikasi pemeriksaan GTT dalam kehamilan 1. Adanya riwayat keluarga yang menderita DM 2. Pernah melahirkan bayi besar 3. Pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan 4. Pernah abortus atau lahir mati 5. Obesitas 6. Hipertensi 7. DM Komplikasi Komplikasi pada ibu 1. Preeklamsi/eklamsi 2. Polio Hidramnion 3. Distosia 4. Perdarahan pasca salin 5. Infeksi saluran kemih 6. Kadar glukosa darah yang tidak terkendali Komplikasi pada janin 1. Bayi besar 2. Kematian janin dalam rahim 3. Hipoglikemia 4. RDS 5. Kelainan kongenital 6. Hipocalcemia/magnesium dan trombositopenia, hiperbulinenia

Perawatan antenatal 1. Skreening pemeriksaan pada ibu hamil pada kunjungan pertama, hasil negative diulang pada kehamilan 24 26 minggu. 2. Bila hasil positif pengawasan bersama dengan bagian penyakit dalam yang terkait (Gizi, Anak). Kendalikan kadar glukosa darah 2 jam pp < 120 mg % : Pada kasus IDDM diberikan insulin RI yang dimulai dengan dosis rendah sampai optimal. Umumnya dosis yang diperlukan adalah 0,7 - 1 U/kg/hari. 3. Tes urin tiap bulan. 4. Perawatan bersama dan pengawasan komplikasi yaitu kelainan ginjal, kelainan mata, kelainan jantung. 5. Pemeriksaan kesejahteraan janin/profil biofisik. 6. Rawat pada kehamilan 24 minggu dengan komplikasi. Pasien IDDM tes tanpa kontraksi dilakukan setiap hari. Pada pasien NIDDM tes tanpa kontraksi dilakukan 1 minggu sekali. Pada pasien NIDDM bila tidak jatuh pada keadaan IDDM maka dilakukan perawatan secara rawat jalan. Indikasi untuk mengakhiri kehamilan 1. Preeklamsi 2. Asidosis 3. Kadar glukosa darah tak terkendali Penentuan saat persalinan - Pada pasien IDDM, persalinan elektif direncanakan pada usia kehamilan 38-39 minggu. - Pada pasien NIDDM, dilakukan terminasi bila ada indikasi. Penanganan persalinan -Dengan mempertahankan diet dan dosis insulin diharapkan sebagian besar pasien melahirkan pervaginam - Pantau kadar glukosa darah dan berikan terapi bersama bagian Penyakit Dalam - Pantau janin dengan kardiotokografi - Pilihan jenis terminasi kehamilan misalnya seksio sesarea dilakukan hanya atas indikasi obstetri ddengan memperhatikan komplikasi yang terjadi pada ibu (misalnya adanya hipertensi atau kelainan mata) dan/atau komplikasi pada fetus (misalnya macrosomia, gawat janin) Penanganan pasca persalinan - Pantau keadaan umum dan kadar glukosa darah pascasalin. - Menganjurkan menyusui - Memberikan nasihat untuk pemilihan kontrasepsi

PENGELOLAAN KEHAMILAN DENGAN SUSPEK DIABETES MELITUS

Suspek DM Riwayat : - Keluarga pasien DM - Kematian Janin dalam rahim - Cacat bawaan - Bayi besar - Obesitas - Glikosuri - USG Janin besar

- Kandidiasis berulang Tes glukosa oral 50 gram 1 jam setelah pemberian glukosa <120 mg % PNC rutin >120 mg % GTT - Gula darah puasa normal - GTT Abn Persalinan aterm Ulang GTT setiap trimester - Gula darah puasa normal - GTT Abn DM kelas A - Diet - Pemeriksaan kadar glukosa darah tiap 2 minggu Tidak ada Komplikasi Ada komplikasi - Gula darah puasa Abn DM kelas B-F

Rawat bersama Bag. Penyakit Dalam Periksa : - Gula darah tiap hari - Fungsi Ginjal - NST/OCT/USG - Analisa urine & Kultur - Pem. Retina Normal Bila ditemukan salah Satu keadaan dibawah ini : -DM tidak terkontrol -Hipertensi dalam kehamilan -Polihidramnion -Gawat janin -Makrosomia Terminasi kehamilan

Rawat di RS Usia kehamilan > 34 minggu Terminasi pada usia kehamilan 38 39 minggu

Awasi Gula darah di poliklinik

II.6.3 TBC PARU DALAM KEHAMILAN

Batasan : TBC paru adalah penyakit pada parenkhim paru yang disebabkan oleh M. Tuberkulosis. Diagnosis : Anamnesis : pernah kontak dengan pasien TBC, batuk kronis, batuk darah, nyeri dada, keringat malam, berat badan menurun, demam Laboratorium: pemeriksaan BTA & kultur, LED sangat tinggi PPD : (+) jika > 10 mm

Foto toraks: tidak rutin dikerjakan pada kehamilan. Jika diperlukan bila usia kehamilan < 7 bln harus mempergunakan pelindung perut..

Pengelolaan : 1. Rawat bersama dengan bagian penyakit dalam 2. Medikamentosa: Bila PPD positif tanpa kelainan radiologis ataupun gejala klinik diberikan : INH 400 mg selama 1 tahun Bila TBC paru (BTA +): 1R7H7E7 - 5-8 R2H2 Rifampicin 450-600 mg/hr selama 1 bulan, dilanjutkan 600 mg 2X seminggu selama 5-8 bulan INH 400 mgr/hr selama 1 bulan, dilanjutkan 700 mg 2X seminggu selama 5 - 8 bulan Ethambutol 1000 mg/hr selama 1 bulan 3. Obstetri: Kehamilan : PNC teratur; kegiatan fisik dikurangi, istirahat cukup, diet TKTP, koreksi anemia Persalinan: Kala II diperpendek hanya atas indikasi obstetri Pasca-salin : Bila TBC aktif bayi harus dipisahkan dari ibu, dan baru dapat menyusui paling cepat bila ibu telah mendapat terapi anti tuberkulosis selama 3 minggu. Bayi: Terapi INH profilaksis & vaksinasi BCG

PENGELOLAAN KEHAMILAN DENGAN TBC SUSPEK TBC

- Adanya riwayat kontak - Faktor risiko : . sosek . perumahan padat - Gejala mencurigakan : . batuk darah . nyeri dada . keringat malam . BB turun . demam - Pemeriksaan Fisik Paru-paru - PPD - Lab - Bila perlu torak foto

Hanya PPD + (tanpa kelainan radiologis ataupun gejala klinis) INH 12 bulan PNC Terminasi hanya Indikasi OB

TB Paru aktif

RHE

II.6.4

ASMA BRONKHIAL DALAM KEHAMILAN

Batasan: Asma bronkhial adalah penyakit paru obstruktif yang melibatkan saluran pernafasan besar atau kecil. Etiologi: Adanya bronkhospasme yang diakibatkan oleh alergen spesifik, faktor inttinsik kelelahan fisik atau komplikasi faktorfaktor tersebut. Diagnosis: Anamnesis: sesak nafas tiba-tiba, riwayat serangan sebelumnya, riwayat atopi pada keluarga Gejala utama: ekspirasi memanjang, wheezing Gejala lain: takhikardi, retraksi suprasternal dan sianosis Laboratorium: Ig E meningkat, eosinofil meningkat asma

Terapi : Perawatan bersama bagian kebidanan dan penyakit dalam 1. Umum: a. Cegah kontak dengan zat alergen b. Terapi sinusitis, infeksi virus c. Hindari merokok, aspirin, aktifitas fisik berlebih d. Profilaksis: prednison jangka pendek, 30-50 mg/hr selama 4-7 hari setelah terjadi ISPA 2. Khusus: a. Status asmatikus: Rawat Oksigen 6-7 l/menit Koreksi dehidrasi dan keseimbangan elektrolit Analisis gas darah Dapat diberikan Aminofilin 0,25-0,5 g dalam 30 ml NaCl 0,9% bolus i.v perlahan, dilanjutkan dengan tetes aminofilin 0,9 mg/kg/jam Hidrokortison suksinat100-200 mg i.v setiap 2-4 jam b. Ringan sampai sedang: Dapat diberikan Epineprin (1:1000), 0,2-0,5 ml sub kutan. Dapat diulang setiap 1-2 jam Jika epineprin tidak menolong, berikan aminopilin 0,25-0,5 g dalam 10-20 ml NaCl 0,9% bolus i.v perlahan, atau suposituria 3. Pengelolaan dalam persalinan

 Diusahakan persalinan pervaginam, bila perlu kala II diperpendek. Seksio sesarea dilakukan hanya atas indikasi obstetri.

II.7.1 LETAK SUNGSANG

Batasan : Kehamilan dengan anak letak memanjang dengan bokong/kaki sebagai bagian terendah. Klasifikasi : 1. Letak bokong murni 2. Letak bokong kaki 3. Letak kaki Etiologi/Predisposisi : Umumnya penyebab belum jelas, tapi ada beberapa faktor predisposisi : multiparitas bayi kembar hidramnion oligohidramnion hidrosefal anensefal letak sungsang pada kehamilan sebelumnya anomali uterus tumor-tumor dalam panggul Diagnosis : Diagnosis dengan pemeriksaan luar. Pemeriksaan penunjang : USG dilakukan pada usia kehamilan 32-34 minggu Pengelolaan : Dalam kehamilan : Dilakukan versi luar pada usia kehamilan > 37 minggu (lihat bab versi luar) Dalam persalinan : Bisa dicoba dilakukan VL (lihat bab VL) Bila VL tidak berhasil perhatikan keadaan sebagai berikut : - panggul sempit - anak mahal - primi tua - TBBJ > 3500 gram - Presentasi kaki, kecuali TBBJ < 1800 gram

Bila didapatkan salah satu keadaan tersebut minam (SS).

di atas, persalinan dilakukan perabdo-

Bila keadaan di atas tidak ada, persalinan direncanakan pervaginam dengan memperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1. Persalinan harus lancar 2. Awasi kemungkinan tali pusat menumbung pada ketuban yang sudah pecah. 3. Tetes oksitosin dibatasi hanya 1 labu. 4. Dilakukan penilaian skor Zatuchni. (lihat bab skor Zatuchni) - Pada kala II Cara persalinan dapat dilakukan : Persalinan spontan (Bracht) Manual aid, dalam keadaan tertentu dapat dilakukan : - Ekstraksi bokong : bokong di Hodge IV - Ekstraksi kaki

GRAVIDA DENGAN ANAK LETAK SUNGSANG USG Versi luar

Berhasil

Tidak berhasil Parturien Versi luar

Berhasil

Tidak berhasil. Perhatian keadaan di bawah ini : - Panggul sempit - Anak mahal - Primitua - TBBJ > 3500 gr - Presentasi kaki, kecuali TBBJ <1800 gr

Lihat pengelolaan tersendiri

Salah satu keadaan Seksio sesarea

Keadaan di atas tidak ada Observasi jalannya persalinan

Lancar

Penyulit

Pervaginam II.7.2 LETAK MUKA

Seksio sesarea

Batasan : Kepala berada dalam defleksi maksimal. Etiologi : panggul sempit bayi besar multiparitas lilitan tali pusat di leher pembesaran leher yang mencolok anencefal

Diagnosis : Biasanya ditegakkan dalam persalinan Pemeriksaan luar : - tonjolan kepala sepihak dengan bokong - ditemukan sudut Fabre - BJJ sepihak dengan bagian kecil

Pemeriksaan dalam : Teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut dan dagu
Engagement : bila bagian terendah sampai di station + 4 Pengelolaan : Kala II setelah dipimpin mengedan 1 jam : Bila dagu di depan : persalinan pervaginam (lahir spontan atau ekstraksi forsep) Bila dagu tetap di belakang : seksio sesarea.

PARTURIEN DENGAN JANIN LETAK MUKA

Diagnosis (kala II)

Dagu di depan

Dagu di belakang

Pervaginam -Spontan -Ekstraksi forsep

Dagu berputar ke depan Pervaginam -Spontan -Ekstraksi forsep

Dagu tetap di belakang Seksio sesarea

II.7.3 PERSALINAN DENGAN JANIN LETAK DAHI

Batasan : Letak dahi adalah letak kepala dengan defleksi yang sedang. Etiologi : Hampir sama dengan etiologi letak muka Diagnosis : Ditegakkan dalam persalinan Pemeriksaan luar : - Tonjolan kepala sepihak dengan bagian kecil - BJJ sepihak dengan bagian kecil Pemeriksaan dalam : Teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung.

Pengelolaan : Pada letak dahi janin tidak mungkin lahir pervaginam sehingga persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali bila janin sangat kecil (TBBJ < 1800 gram).

II.7.4 PERSALINAN DENGAN PRESENTASI UBUN-UBUN KECIL DI BELAKANG

Batasan : Ubun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan karena kegagalan rotasi interna. Etiologi : Kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, ketuban pecah sebelum waktunya, fleksi kepala kurang serta inertia uteri. Kriteria diagnosis : Kala II ubun-ubun kecil berada di belakang. Penyulit : Kala II lebih panjang + 6-10 % pertolongan persalinan dilakukan secara operatif. Terapi : Partus pervaginam Seksio sesarea, bila ada indikasi.

PERSALINAN PADA PRESENTASI MAJEMUK

Batasan : Presentasi dengan terabanya anggota badan (umumnya ekstremitas) di samping kepala/bokong. Etiologi : Letak majemuk terjadi kalau pintu atas panggul tidak tertutup dengan baik oleh bagian depan_janin, misalnya pada : multipara, karena kepala sering tinggi pada permulaan persalinan pada disproporsi sefalo-pelvik anak prematur hidramnion Penyulit : Gangguan putaran paksi, gangguan turunnya bagian terendah serta tali pusat menumbung. Terapi : Pada tangan menumbung dicoba reposisi Partus buatan dilakukan atas indikasi.

II.7.6 PERSALINAN JANIN LETAK LINTANG

Batasan : Letak lintang adalah keadaan sumbu panjang janin tegak lurus terhadap sumbu panjang ibu. Etiologi : (Lihat letak sungsang). Pengelolaan : Kehamilan : dilakukan > 37 mg. A. Versi luar : (lihat bab versi luar) Persalinan : Bila syarat terpenuhi dan tidak ada kontra indikasi dilakukan Versi luar : (lihat bab versi luar) Bila tidak berhasil : Pada janin hidup : seksio sesarea bila usia kehamilan > 28 mg. Pada janin mati bila :
BB < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio korpore dan evolusi spontan

BB > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan harus dilakukan

dan bisa dibantu dengan traksi beban.

eksplorasi jalan

lahir. Bila TBBJ > 2500 gram dan bagian terendah janin mati masih tinggi dilakukan seksio sesarea.

JANIN LETAK LINTANG

Kehamilan Versi luar -Usia kehamilan > 37 mg dengan syarat terpenuhi dan tidak ada kontra indikasi

Persalinan Versi luar -Syarat terpenuhi tidak ada kontra indikasi

Berhasil

Tidak berhasil Coba ulang versi luar

Berhasil Letak sungsang/ Letak kepala

Tidak berhasil

Janin hidup usia Kehamilan > 28 mg -seksio sesarea TBBJ <1700 gram gram -Persalinan spontan terendah bila syarat terpenuhi -Embriotomi TBBJ >1700 gram

Janin mati

TBBJ > 2500 dan bagian janin masih tinggi -seksio sesarea

PERSALINAN JANIN KE-2 LINTANG

PADA GEMELLI

Pengelolaan : Bila syarat terpenuhi dan tidak ada kontra indikasi dilakukan Versi luar : menjadi letak kepala atau letak sungsang. Bila VL berhasil dilakukan persalinan pervaginam Bila VL tidak berhasil, janin hidup, dilakukan seksio sesarea.

PANGGUL SEMPIT

Batasan : Setiap kelainan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul, sehingga dapat menimbulkan distosia pada persalinan. Klasifikasi : a. Kesempitan pintu atas panggul b. Kesempitan panggul tengah c. Kesempitan pintu bawah panggul Kriteria Diagnosis : a. Kesempitan pintu atas panggul : Panggul sempit relatif : jika konjugata vera > 8,5 - 10 cm. Panggul sempit absolut : jika konjugata vera < 8,5 cm b. Kesempitan panggul tengah : Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar pemeriksaan radiologis Panggul tengah mungkin sempit kalau jumlah diameter interspinarum dan diameter sagitalis posterior pelvis (normalnya 10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm), mencapai < 13,5 cm. Bila diameter interspinarum < 10 cm, atau dinding panggul konvergen, sakrum lurus atau konveks. c. Kesempitan pintu bawah panggul Bila arkus pubis < 90o, atau sudut lancip. Pemeriksaan penunjang : a. Tes Miller b. Ultrasonografi : mengukur biometri janin Pengelolaan : Pada kesempitan panggul tengah dan pintu bawah panggul dilakukan seksio sesarea. Pada panggul sempit relatif dilakukan partus percobaan Pada panggul sempit absolut, dilakukan seksio sesarea

PANGGUL SEMPIT

1. Pemeriksaan ginekologis 2. Pemeriksaan penunjang - Ultrasonografi - Radiologis (hasil mengecewakan) Kesempitan pintu atas panggul Relatif (konjugata vera 8,5-10 cm) Partus percobaan Kesempitan panggul tengah Absolut (Konjugata vera < 8,5 cm) Kesempitan pintu bawah panggul

Seksio sesarea Primer

Berhasil

Gagal Seksio sesarea

Persalinan berikut dengan seksio sesarea primer

PARTUS PERCOBAAN Batasan : Persobaan persalinan pervaginam pada pasien dengan panggul sempit relatif. Dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam. Persalinan percobaan hanya dilakukan pada presentasi belakang kepala. Dengan demikian persalinan ini merupakan sesuatu tes terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, terutama moulage kepala janin pada keadaan ukuran panggul yang kurang baik. Partus percobaan tidak boleh dilakukan pada kehamilan > 42 minggu. Kriteria berhasil : Anak lahir pervaginam, ibu dan anak baik Kriteria gagal : Kala I : bila tidak ada kemajuan persalinan, pada kontraksi rahim yang adekuat Kala II : bila anak tidak dapat lahir pervaginam atau dapat lahir pervaginam, tetapi anak atau ibu buruk. Syarat partus percobaan : Hanya dilakukan bila kontraksi rahim adekuat Pemantauan persalinan dengan kardiotokografi

II.9 KELAINAN HIS

Batasan : Inersia hipotonik : kontraksi uterus terkordinasi, tapi tidak adekuat Inersia hipertonik : kontraksi uterus tidak terkordinasi, kuat tapi tidak adekuat. His adekuat : his persalinan yang menyebabkan kemajuan persalinan. Klinis : dalam 10 menit terdapat 3 kali kontraksi rahim, lamanya 40-60 detik, sifatnya kuat. KTG : kontraksi 3 kali dalam 10 menit, lamanya 40-60 detik, dengan tekanan intrauterin 40-60 mmHg. Etiologi : Inersia uteri hipotonik : Penggunaan analgesi terlalu cepat, kesempitan panggul, letak defleksi, kelainan posisi regangan dinding rahim (hidramnion, gemelli), perasaan takut dari ibu. Inersi uteri hipertonik : Dosis oksitosin berlebih. Penyulit : 1. Inersia uteri dapat menyebabkan kematian atau jejas kelahiran. 2. Kemungkinan infeksi bertambah, yang juga menyebabkan kematian anak meninggi. 3. Kelelahan ibu dan dehidrasi : tanda-tandanya nadi naik, suhu meninggi, asetonuri, nafas cepat, meteorismus dan turgor berkurang. Terapi Infus harus diberikan bila partus lebih lama dari 18 jam, untuk mencegah timbulnya gejala-gejala di atas. Inersia uteri hipotonis : kalau ketuban positif, lalukan amniotomi + tetes oksitosin. Inersia uteri hipertonis: (lihat bab pengelolaan resusitasi intra uterin).

KELAINAN HIS Kriteria penilaian : 1. Kemajuan persalinan 2. Sifat his : - frekuensi - kekuatan - lama 3. Besarnya caput succedaneum Inersia uteri Hipotonik Hipertonik Etiologi : - Penggunaan analgesi terlalu cepat - Kesempitan panggul - Letak defleksi - Kelainan posisi - Regangan dinding rahim (hidramnion, gemelli) - Perasaan takut ibu

Amniotomi + tetes oksitosin Berhasil Pervaginam Tidak berhasil Seksio sesarea

Resusitasi intrauterin (lihat bab resusitasi intrauterin)

II.10. KETUBAN PECAH DINI

Batasan : Ketuban pecah dini adalah robeknya selaput khorioamnion dalam kehamilan (sebelum onset persalinan berlangsung) Dibedakan : - PPROM (Preterm Premature Rupture of Membranes) : Ketuban pecah pada saat usia kehamilan belum aterm. - PROM (Premature Rupture of Membranes) : Ketuban Pecah Sebelum Onset persalinan berlangsung pada pasien dengan usia kehamilan > 37 mg. Kriteria diagnosis : Umur kehamilan > 20 minggu Keluar cairan ketuban dari vagina Pemeriksaan spekulum : terlihat cairan ke luar dari ostium uteri eksternum Kertas nitrazin merah akan jadi biru Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

Diagnosis banding Fistula vesikovaginal dengan kehamilan Stress inkontinensia

Pemeriksaan Penunjang USG : menilai jumlah cairan ketuban, menentukan usia kehamilan, berat janin, letak janin, dan.letak plasenta Pengelolaan a. Konservatif Pengelolaan konservatif dilakukan bila tidak ada penyulit (baik pada ibu maupun janin), pada umur kehamilan 28-36 minggu, dirawat selama 2 hari. Selama perawatan dilakukan : 1. Observasi kemungkinan adanya amnionitis/tanda-tanda infeksi Ibu : suhu >380C, Takikardi Ibu, lekosit, tanda-tanda infeksi intra uterin, rasa nyeri pada rahim, sekret vagina purulen Janin : takikardi janin 2. Adanya tanda persalinan 3. Pemberian antibiotika (Ampicilin 4x500 mg atau Eritromisin 4x500 mg dan Metronidazole 2x500 mg ) selama 3-5 hari 4. Ultrasonografi 5. Bila ada indikasi untuk melahirkan janin, dilakukan pematangan paru janin (lihat BAB Persalinan Preterm) Kriteria diagnosis amnionitis :

1. Febris 2. Lekositosis 3. Takhikardi 4. Cairan ketuban mungkin berbau b. Aktif 1. Pengelolaan aktif pada KPSW dengan umur kehamilan 20-28 minggu dan > 37 minggu. 2. Ada tanda-tanda infeksi 3. Inpartu 4. Gawat janin. Penyulit Infeksi, sepsis Kematian janin karena infeksi atau prematuritas

KPSW Umur kehamilan

20 - <28 mg Aktif

28-36 mg Konservatif rawat 2 hari

> 37 mg Aktif

Tanpa komplikasi lain

- His (+) - Infeksi - Gawat janin

Pulang dengan saran : -tidak melakukan coitus/ Aktif irigasi vagina -segera kontrol bila ada tanda-tanda infeksi/gerak janin berkurang -kick count test PNC tiap minggu sampai 37 mg

II.11 KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM

Kriteria diagnosis : Tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam rahim. Etiologi : Kelainan chromosom, infeksi, diabetes, gemelli. anomali organ reproduksi, Rhesus iso-imunisasi, insufisiensi plasenta, trauma psikis/fisik, tidak diketahui. Pemeriksaan penunjang : USG : ditemukannya tanda-tanda kematian janin Dilakukan pemeriksaan Lab terhadap kemungkinan gangguan pembekuan darah (DIC). Pengelolaan : Lahirkan janin. (lihat bab terminasi kehamilan)

Penyulit : Oleh karena penyakit/gangguan pembekuan darah Komplikasi tindakan

II.12 INFEKSI INTRAUTERIN DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Batasan : Infeksi rahim (korioamnionitis, amnionitis, infeksi intraamnion) yang terjadi dalam kehamilan atau persalinan, yang ditandai oleh suhu tubuh meningkat (>38oC), lekositosis dan sisa cairan ketuban yang berbau busuk atau keruh. Faktor predisposisi : Ketuban pecah dini Distosia / partus lama Pemeriksaan dalam terlalu sering Anemia Kurang gizi Servisitis Vaginitis

Terapi: Pemberian antibiotika yang berspektrum luas Pengakhiran kehamilan Persalinan sedapat mungkin pervaginam Seksio Sesarea hanya atas indikasi Obstetri. Bayi dapat menyusui dan rawat gabung bila syarat terpenuhi Observasi kemungkinkan adanya sepsis pasca-salin.

Penyulit : Sepsis / syok septik Perdarahan pasca-salin Sub-inovulasi rahim Luka episiotomi / operasi terbuka

II.13 RUPTURA UTERI Batasan : Robeknya dinding rahim, pada saat kehamilan atau persalinan dengan atau tanpa robeknya peritoneum.

Klasifikasi : 1. Ruptura Uteri Komplit : kalau semua lapisan dinding rahim robek. 2. Ruptura uteri inkomplit : kalau perimetrium masih utuh. Predisposisi : 1. Luka robekan uterus sebelum terjadinya kehamilan sekarang. Seksio sesarea atau histerotomi. Histerorafi. Miomektomi. Reseksi kornu. Metroplasti. Trauma oleh alat pada saat tindakan/pertolongan abortus (sonde,kuretase).

2. Cidera uterus pada saat kehamilan sekarang: A. Sebelum Persalinan : Trauma luar : tajam atau tumpul. Versi luar B. Saat Persalinan Pemberian oksitosin/prostaglandin Ekstraksi forseps Tindakan embriotomi Tindakan Kristeller/dorongan pada fundus yang berlebihan. Hidrosefalus, sehingga segmen bawah sangat teregang Disproporsi sefalopelvik

Kriteria Diagnosis : adanya faktor predisposisi nyeri perut mendadak dengan tanda-tanda adanya perdarahan intraabdominal. pendarahan pervaginam bisa sedikit atau banyak syok dengan gambaran klinis yang biasanya tidak sesuai dengan jumlah darah yang ke luar, karena adanya pendarahan intra abdominal. kadang-kadang disertai sesak nafas/nafas cuping hidung atau nyeri bahu. his negatif

 bagian janin teraba langsung di bawah kulit dinding perut. bunyi jantung janin tidak terdengar. urin bercampur darah Diagnosis banding akut abdomen pada kehamilan abdominal lanjut Pemeriksaan penunjang : Hb dan hematokrit. Penyulit : Sepsis Luka yang meluas sampai ke kandung kencing dan vagina. Hematom pada daerah parametrium Syok - irreversibel. Terapi : a. Atasi syok dengan segera, berikan infus cairan intravena, transfusi darah, oksigen dan antibiotika. b. Laparotomi Tindakan histerektomi atau histerorafi bergantung pada bentuk, jenis dan luas robekan

Ruptura uteri inkomplit : Nyeri perut mendadak Tidak jelas ada tanda perdarahan intraabdominal Perdarahan pervaginam Dapat terjadi syok His bisa ada/tidak ada BJJ bisa +/ Bagian janin tidak teraba langsung di bawah dinding perut Urine bisa bercampur darah Pada eksplorasi rahim setelah janin lahir terdapat robekan dinding rahim tanpa ada robekan perimetrium. Terapi : Atasi syok bila ada Laparotomi Tindakan histerektomi atau histerorafi bergantung pada bentuk, janin dan luas robekan.

II.14. PERSALINAN DENGAN RIWAYAT SEKSIO SESAREA

Batasan : Persalinan dengan riwayat kehamilan yang lalu dengan Seksio sesarea. Klasifikasi : I. Jenis SS yang lalu : - SSTP - Klasik (korporal)

II. Jumlah SS yang lalu : - 1 kali - 2 kali Diagnosis : Dari anamnesis dan pemeriksaan diketahui yang bersangkutan pernah mengalami SS sebelumnya. Pengelolaan : Bila indikasi SS yang lalu adalah penyebab yang tetap seperti panggul sempit, maka dilakukan SS primer pada umur kehamilan 37 mg. Bila diketahui SS yang lalu korporal (klasik) dilakukan SS primer pada umur kehamilan 37 mg Bila SS sudah dilakukan sebanyak 2 kali dilakukan SS primer pada umur kehamilan 37 mg + sterilisasi Pada persalinan : Kala I. Bila terjadi inersia uteri hipotonik, dilakukan amniotomi , observasi his, bila tidak ada per-baikan, dilakukan SS. Kala II. Pimpin mengedan selama 1/4 jam. Bila tidak ada kemajuan dilakukan partus buatan Bila ada kemajuan, bisa dipimpin lagi 1/4 jam Bila belum lahir, dilakukan partus buatan.

Ii.15.1 PERDARAHAN PASCASALIN

Batasan : Perdarahan pasca salin adalah perdarahan yang lebih dari 500 ml yang terjadi setelah janin lahir. Klasifikasi a. Perdarahan pasca salin dini yaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama sesudah janin lahir. b. Perdarahan pasca salin lambat yaitu perdarahan yang terjadi setelah 24 jam setelah janin bayi lahir. A. Perdarahan pasca salin dini Etiologi : Atonia uteri Perlukaan jalan lahir Retensio plasenta/sisa plasenta Gangguan pembekuan darah Kriteria diagnosis Atonia uteri : Kontraksi rahim buruk Perdarahan banyak Tidak ada perlukaan jalan lahir Tidak ada sisa plasenta Dapat disertai tanda-tanda syok hipovolemik Perlukaan jalan lahir : Perdarahan banyak Umumnya kontraksi rahim baik, kecuali pada robekan rahim Sisa plasenta : Perdarahan Kontraksi baik Pada pemeriksaan teraba sisa plasenta Gangguan pembekuan darah : Kontraksi baik, tidak ada perlukaan jalan lahir, tidak ada sisa jaringan Terdapat gangguan faktor pembekuan darah

Pemeriksaan penunjang Hemoglobin, hematokrit Faktor pembekuan darah Waktu perdarahan Masa pembekuan Trombosit Fibrinogen Terapi Segera setelah diketahui perdarahan pasca salin, tentukan ada syok atau tidak, bila ada segera berikan tranfusi darah infus cairan, kontrol perdarahan dan berikan oksigen. Bila syok tidak ada, atau keadaan umum telah optimal, segera lakukan pemeriksaan untuk mencari etiologi. a. atonia uteri b. luka jalan lahir c. retensio plasenta/sisa plasenta d. gangguan pembekuan darah a. Atonia uteri Masase uterus bersama-sama dengan pemberian oksitosin dan ergometrin intravena, atau prostaglandin parenteral. Bila ada perbaikan dan perdarahan berhenti, oksitosin atau prostaglandin perinfus diteruskan. Bila tidak ada perbaikan dilakukan kompresi bimanual. Bila tetap tidak berhasil, lakukan laparotomi, kalau mungkin lakukan ligasi arteri uterin atau hipogastrika (khusus untuk pasien yang belum punya anak), bila tidak mungkin lakukan histerektomi. b. Luka Jalan Lahir Segera lakukan penjahitan atau laparotomi pada ruptura uteri. c. Retensio plasenta/sisa plasenta. Bila plasenta belum lahir, plasenta dilahirkan dengan tarikan pada tali pusat/secara manual. Bila tidak berhasil dan ada persangkaan plasenta akreta dilakukan histerektomi. Bila hanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran secara digital atau kuretase. d. Gangguan pembekuan darah Rawat bersama dengan bagian penyakit dalam. Transfusi darah segar, kontrol D.I.C dengan heparin. Penyulit Syok irreversibel D.I.C. Sindrom Sheehan Patologi anatomi

Uterus yang diangkat (bila ada sangkaan plasenta akreta) diperiksakan ke Bagian PA B. Perdarahan pada masa nifas Etiologi : Sisa plasenta Kriteria diagnosis Perdarahan berulang dan tetap. Pemeriksaan fisik, kadang-kadang pasien febris, nadi cepat dan syok. Pemeriksaan obstetri, fundus uteri masih tinggi, subinvolusi. Uterus lembek dan nyeri tekan bila ada infeksi, teraba ada sisa plasenta dalam kavum uteri. Pemeriksaan penunjang Hb, Ht, Lekosit USG untuk melihat sisa plasenta. Terapi 1. Uterotonika. 2. Antibiotika berspektrum luas 3. Transfusi darah bila perdarahan banyak 4. Kemudian lakukan kuretase dan bila tidak berhasil, lakukan penatalaksanaan atonia uteri. Penyulit Syok irreversibel Lama perawatan Bila dapat diatasi selama 5-6 hari Bila dilakukan tindakan operatif 7 - 10 hari. Patologi anatomi Bila ada sangkaan plasenta akreta.

PERDARAHAN PASCA SALIN - Berikan cairan intravena dan transfusi darah - Berikan oksitosin Pelepasan Plasenta Plasenta terlepas Pem. kontraksi uterus Inspekulo Diagnosis Atonia Uteri - Uterotonika - Masase uterus - Kompresi bimanual + masih ada Perlukaan Jalan Lahir - Penjahitan luka serviks/vagina Ruptura Uteri - Laparotomi Gangguan Pembekuan Darah - Tes laboratorium - Berikan darah segar Sisa Plasenta - Kuretase Histerektomi Perdarahan + masih ada tidak ada ? - Manual plasenta - Uterotonik - Antitbiotika Perdarahan tidak ada ? Monitor kondisi pasien Retensio plasenta

II.15.2 INFEKSI NIFAS

Batasan : infeksi alat genital dalam masa nifas yang ditandai dengan meningkatnya suhu > 38 oC yang terjadi selama 2 hari berturut-turut dalam waktu 10 hari pertama pasca salin, kecuali 24 jam pertama pascasalin. Faktor predisposisi antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Partus lama Ketuban pecah sebelum waktunya Persalinan traumatis Pelepasan plasenta secara manual Infeksi intra uterin Kandung kencing Anemia Pertolongan persalinan yang tidak steril

Diagnosis : Klinis : Febris Nadi cepat Nyeri perut bagian bawah Sub-inovulasi rahim Inspekulo PD : Lokhia berbau : uterus dan parametrium nyeri pada perabaan

Pemeriksaan penunjang : Terapi : Antibiotik spektrum luas Selanjutnya pemberian tergantung hasil kultur dan resis-tensi Jika tidak ada perbaikan dalam waktu 72 jam, pikirkan ke-mungkinan thrombophlebitis pelvic, abses dan septik emboli Septik emboli walaupun jarang terjadi tapi merupakan komplikasi yang paling berbahaya. Hal ini perlu diper-timbangkan jika tidak ada respon terhadap pemberian antibiotik dan adanya nyeri dada akut/manifestasi paru lainnya. Bila ada abses harus dilakukan insisi dan drainase. Jika abses Dauglas lakukan kolpotomi posterior disertai pe-masangan drain.Jika abses terdapat intra abdomen lakukan laparotomi. Jika uterus terlibat dan merupakan fokus infeksi, terutama pada kasus persalinan dengan seksio sesarea dan terdapat dehisensi luka lakukan histerektomi kultur bakteri aerob dan anaerob dari bahan yang berasal dari serviks, uterus dan darah faktor-faktor pembekuan darah USG jika dicurigai adanya abses

Syok septik ditandai oleh suhu tinggi, status kardio-vaskuler tidak stabil, penurunan lekosit. Pengobatan : rawat di ICU, O2, penggantian cairan, tranfusi darah, antibiotik, kortikosteroid, vasopresor/ digitalis serta anti koagulan jika diperlukan.