Malaria Pada Anak
Malaria Pada Anak
A. PENDAHULUAN :
Indonesia (SKRT) 2001 : 15 juta kasus, 38.000 kematian setiap tahun. 35% penduduk tinggal di daerah resiko tertular malaria. Dari 293 Kabupaten / Kota, 167 Kab/Kota merupakan daerah endemis. Tahun 1997 s/d 2004 terjadi peningkatan kasus. Daerah dengan kasus malaria tinggi : Prop. Papua, NTT, Maluku, Maluku Utara, dan Sulawesi Tenggara. Cukup tinggi : Kalimantan Barat, Bangka Belitung, Sumatera Selatan, Bengkulu, dan Riau. Tahun 1997-2005 : KLB malaria di 38 propinsi, meliputi 47 Kabupaten/Kota dengan jumlah kasus 32.987 dan 599 kematian. Case Fatality Rate (CFR) malaria berat :10-50%.
B. DEFINISI : Penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah manusia. Secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina. Spesies plasmodium pada manusia :
1. P. Falciparum : penyebab malaria tropica
2. P. Vivax 3. P. Ovale : penyebab malaria tertiana : penyebab malaria ovale
4. P. Malariae
C. MASA INKUBASI : Waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis, yang ditandai demam. P. Falciparum P. Vivax P. Ovale : 9 14 (12) hari : 12 - 17 (15) hari : 16 - 18 (17) hari
LINGKARAN HIDUP : 1. Dalam tubuh manusia : Parasit berkembang secara asexual ( schizogoni ). Sporozoit yang dimasukan kedalam tubuh manusia oleh nyamuk, masuk kedalam peredaran darah dan setelah jam bersarang dihati dan membentuk siklus pre-eritrosit : trofozoit schizont merozoit. Siklus ini berlangsung beberapa hari dan tidak menimbulkan gejala. Merozoit sebagian masuk kembali kedalam hati meneruskan siklus ekso-eritrosit, sebagian masuk kedalam aliran darah (eritrosit) untuk memulai siklus eritrosit : merozoit trofozoit muda (bentuk cincin) trofozoit tua schizont schizont pecah merozoit memasuki eritrosit baru. Sebagian merozoit memulai dengan gametogoni membentuk mikro dan makrogametosit. Siklus tersebut disebut masa tunas intrinsik.
2. Dalam tubuh nyamuk : Berkembang secara seksual (sporogoni). Dalam lambung nyamuk makro dan mikrogametosit berkembang menjadi makro dan mikro-gamet yang akan membentuk zygote, disebut ookinet. Ookinet menembus dinding lambung nyamuk membentuk ookista yang membentuk banyak sporozoit. Sporozoit dilepaskan dan masuk kedalam kelenjar liur nyamuk. Siklus tersebut disebut masa tunas ektrinsik. Cara infeksi dapat melalui gigitan nyamuk atau melalui transfusi darah.
2. Hipertrofi dan hiperplasi sistim retikuloendotelial menyebabkan limpa membesar. Sel makrofag bertambah dan dalam darah terdapat monositosis. 3. Anemia dapat terjadi oleh karena: a. Eritrosit ysng diserang hancur pada sporulasi. b. Derajat fagositosis RES meningkat, akibatnya banyak eritrosit hancur.
D. DIAGNOSIS :
Dengan pemeriksaan laboratorium (Mikroskopik, Tes diagnostik cepat) : Menemukan parasit malaria pada sediaan darah tepi. Sediaan dibuat sebaiknya pada waktu demam.
I. Anamnesis :
Pada anamnesis sangat penting diperhatikan : a. Keluhan utama : demam menggigil dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare, dan nyeri otot atau pegalpegal.
b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria. c. Riwayat tinggal di daerah endemik malaria. d. Riwayat sakit malaria. e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir. f. Riwayat mendapat transfusi darah. g. Gejala klinis pada anak dapat tidak khas.
2. Pucat pada conjungtiva palpebrae atau telapak tangan. 3. Pembesaran limpa (Splenomegali). 4. Pembesaran hepar (Hepatomegali).
Pada malaria berat dapat ditemukan satu atau lebih tanda klinis berikut : 1. Temperatur aksila 40C. 2. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada dewasa dan pada anak <50 mmHg. anak-
Catatan : Penderita malaria berat harus segera dirujuk untuk mendapat kepastian diagnosis secara mikroskopik dan penanganan lebih lanjut.
10.Hiperparasitemia.
11.Ikterus. 12.Hiperpireksia (Suhu > 41).
14.Perdarahan spontan.
15.Gagal ginjal.
Catatan : Penderita mal.falciparum ringan (malaria tanpa kompli kasi)dapat menjadi berat (dengan komplikasi)kalau tidak diobati secara dini dan adekuat.
5. Foto toraks
6. Analisa cairan serebrospinal 7. Biakan darah 8. Urinalisis.
DIAGNOSA BANDING :
1. Malaria ringan (malaria tanpa komplikasi) a. Demam tifoid b. Demam Dengue c. ISPA d. Leptospirosis ringan/ anikterik e. Infeksi virus akut lainnya 2. Malaria berat (malaria dengan komplikasi) a. Radang otak b. Stroke e. Leptospirosis berat f. Glomerulonefritis akut
c. Tifoid encefalopati
d. Hepatitis
g. Sepsis
h. Demam berdarah dengue atau DSS
PENGOBATAN :
3.
Amodikuin
Komposisi obat :
Artesunat :50 mg/tablet,Amodiakuin:200 mg/tablet153 amodiakuin base/tablet.Primakuin 1 tablet berisi 25mg garam/tablet setara dengan 15 mg basa.
Dosis menurut berat badan : Artesunat Amodiakuin Primakuin : 4 mg/kg BB /hari : 10 mg basa/kg BB/hari : 0,75 mg/kg BB/hari
Bila terjadi gagal pengobatan lini pertama maka diberikan pengobatan lini kedua sbb :
Hari
Jenis obat
1014th
3x1 2 3x1 -
Keterangan :
1. *) Kina : 1 tablet kina sulfat mengandung 200 mg kina garam. 2. Pemberian kina pada anak usia < 1 th harus berdasarkan berat badan.Dosis kina : 30 mg/kgBB/hari (dibagi 3 dosis). 3. Doksisisiklin tidak diberikan pada anak usia<8 th. 4. Dosis Doksisiklin untuk anak usia 8-14 th :2 mg/kgBB/hari. 5. Bila tidak ada Doksisiklin dapat diberikan Tetrasiklin. 6. Dosis Tetrasiklin:25-50 mg/kgBB/4 dosis/hari atau 4x1(250 mg) selama 7 hari.Tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak usia<12 bln dan ibu hamil. 7. Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak usia<1 th. 8. Dosis Primakuin : 0,75 mg/kgBB,dosis tunggal.
Bila dalam pengobatan lini pertama kemudian dijumpai tanda2 klinis darurat sbb : tidak dapat makan/minum,tidak sadar,kejang,muntah berulang,sangat lemah(tidak dapatduduk/berdiri) maka penderita harus dikelola sebagai malaria berat atau dirujuk dan tidak diberikan obat lini kedua.
Hari
Jenis obat
211bl -
1-4th 1 1
5-9th 2 2 1
1014th 3 3 1
Perhitungan dosis berdasarkan berat badan untuk Pv / Po : -Klorokuin : hari I & II = 10 mg/kgbb,hari ke III = 5 mg/kgbb. -Primakuin : 0,25 mg/kgbb/hari,selama 14 hari. Kriteria penggunaan pengobatan kasus malaria vivaks resisten klorokuin :
5-9th
1014th 3x1
15t h 3x2
H1-7
Kina
*)
*)
3x
3x1
H114
Primakuin
Dosis berdasarkan berat badan : Kina 30 mg/Kgbb/hari (dibagi 3 dosis).Primakuin 0,25 mg/kgbb.
Jumlah tablet perminggu menurut kelompok umur Jenis obat 0-1bl Klorokuin 2-11bl 1-4th 1 5-9th 2 1014th 3 15th 3-4
8-12*)
Primakuin**)
Pengobatan malaria klinis terdiri dari 2 regimen pengobatan yaitu : Pengobatan lini pertama yang menggunakan klorokuin dengan primakuin dan pengobatan lini kedua yang menggunakan kina dan primakuin tablet.
Keterangan :
*) Bila perkiraan berat badan <50 kg,diberikan 3 tablet klorokuin bila >50 kg diberikan 4 tablet klorokuin.
**)Bila perkiraan berat badan <50 kg,diberikan 2 tablet primakuin bila >50 kg diberikan 3 tablet primakuin.
H1 Klorokuin basa
H2
H3
10 mg/kg bb
10 mg/kg bb
5 mg/kg bb
Primakuin
0,75 mg/kg bb
Keterangan :
***)Pemberian dosis obat untuk bayi harus berdasarkan B.B Primakuin tidak boleh diberikan pada bayi.
Pemantauan : 1. Apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini pertama penderita tetap demam,tetapi tidak memburuk (tidak berkembang menjadi malaria berat ),didaerah yang sulit mendapatkan pemeriksaan laboratorium maka pengobatan malaria klinis diulangi dengan kina selama 7 hari dan primakuin 1 hari (pengobatan lini kedua).
2. Bila ada 1 atau lebih tanda-tanda bahaya selama pengobatan,penderita segera dirujuk untuk mendapat kepastian diagnosis dan penanganan selanjutnya (bila tempat rujukan sulit dicapai,penderita diberikan 1 dosis kina parenteral 10 mg/kgbb im ).
3. Tanda-tanda bahaya tersebut adalah : a. tidak dapat makan/minum. b. tidak sadar. c. kejang. d. muntah berulang. e. sangat lemah (tidak dapat duduk/berdiri).
Keterangan : *) Dosis untuk bayi (0-11) harus berdasarkan berat badannya. - Satu tablet kina sulfat mengandung 200 mg kina garam. - Dosis berdasarkan berat badan : - kina 30mg/kgbb/hari (dibagi 3 dosis). - Primakuin 0,75 mg/kgbb, dosis tunggal. Pemantauan : apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini kedua, penderita tetap demam,segera dirujuk untuk mendapatkan kepastian diagnosis.
1. Tindakan umum. 2. Pengobatan simptomatik. 3. Pemberian obat anti malaria. 4. Pengobatan komplikasi.
Lini pertama : Artesunat injeksi atau artemeter injeksi. Artesunat injeksi untuk penggunaan di Rumah Sakit atau Puskesmas perawatan. Artemeter injeksi untuk penggunaan dilapangan atau Puskesmas yang tidak menyediakan artesunat injeksi.
Dosis dan cara pemberian Artesunat injeksi. Sediaan : 1 ampul berisi 60 mg serbuk kering asam artesunik,dilarutkan dalam 0,6 natrium bikarbonat 5% diencerkan dalam 3 -5 cc D5%. Pemberian secara bolus intravena selama 2 menit
Loading dose : 2,4 mg/kg bb IV diikuti 1,2 mg/kg bb IV pada jam ke 12 jam dan 24, selanjutnya 1,2 mg/kg bb IV setiap hari sampai hari ke 7.
Bila penderita sudah dapat minum obat, ganti dengan artesunat oral.
CATATAN :
- Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena karena toksik bagi jantung dan dapat menimbulkan kematian. - Maksimum pemberian kina IV 3 hari. Apabila setelah 3
- Apabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam kina parenteral maka dosis rumatan kina diturunkan nya dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta evaluasi klinik terhadap kemungkinan diagnosis lain.
- Bila sudah sadar/dapat minum obat pemberian kina IV diganti dg kina tablet peroral dengan dosis 10 mg/kgbb/kali,pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama). - Pada hari pertama pemberian kina oral, diberikan juga 1 dosis primakuin (0,75 mg/ kgbb). Anak umur < 1 th dan ibu hamil tidak boleh diberikan primakuin.
diberikan intra muskuler dengan masing-masing dosis pada paha depan(jangan diberikan pada bokong). Sebaiknya untuk pemakaian kina intra muskuler, kina di-
- Mengingat adanya keterbatasan sarana maupun tenaga ahli di Puskesmas/RS,maka untuk beberapa kasus malaria berat yang memerlukan perawatan/pengobatan dengan fasilitas tertentu (misal : hemo/peritoneal dialisis,transfusi tukar dll) yang tidak tersedia pada fasilitas pelayanan pengobatan tersebut sebaiknya dirujuk ke RS tingkat yang lebih tinggi (yang mempunyai fasilitas lebih lengkap). - Hendaknya hal ini tidak dijadikan alasan yang berlebihan untuk selalu merujuk pasien malaria berat. Setelah pemberian Artemeter inj/drip bila pasien telah sadar dapat diberikan pengobatan oral dengan ACT.
2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak anak 15 %.
3. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik dari pada kegagalan 2 fungsi organ.
Semua penderita malaria berat sebaiknya ditangani di RS Kabupaten. Bila fasilitas maupun tenaga di RS Kabupaten kurang memadai,misal untuk penderitayang memerlukan fasilitas dialisis yang tidak tersedia di RS Kabupaten maka sebainya dirujuk ke RS Provinsi.
CARA MERUJUK
1. Setiap merujuk penderita harus disertakan surat rujukan yang berisitentang diagnosis,riwayat penyakit,pemeriksaan dan tindakan/ pengobatan yang sudah diberikan .
1. Klorokuin : untuk Plasmodium vivax. Pencegahan dilakukan dengan minum klorokuin 5 mg/kgBB/minggu diminum satu minggu sebelum masuk kedaerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali. Walaupun pada dosis pencegahan obat ini aman digunakan untuk jangka waktu2 3 tahun namun dianjurkan tidak menggunakan klorokuin tidak lebih dari3 6 bulan. Efek samping yang mungkin terjadi gangguan saluran cerna,sehingga dianjurkan minum obat setelah makan.
2. Doksisiklin :
- Digunakan untuk Plasmodium falciparum - Doksisiklin dapat digunakan untuk daerah P.Falciparum resisten klorokuin.
2 6 % malaria berat