Form 1 SURAT IZIN Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nip Jabatan Tempat kerja : Hadijah

A Radjak : 970 002 087 : Direktur RSUD Weda : RSUD Weda Kab. Halmahera Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Nip Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja : R U S LA N : 19870121 200803 1 001 : Pengatur Muda II/a : Perawat UGD : RSUD Weda Kab. Halmahera Tengah

Adalah benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan memberikan IZIN untuk menjadi petugas kesehatan haji Tahun 2013 M/1434 H apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Weda, Direktur RSUD Weda Februari 2013

Kepala Unit Gawat Darurat

Hadijah A,rajak Nip : Nip :

St.zahra

Form 2 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nip Jabatan Tempat kerja : Hadijah A Radjak : 970 002 087 : Direktur RSUD Weda : RSUD Weda Kab. Halmahera Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama Nip Pangkat/Golongan Jabatan : R U S LA N : 19870121 200803 1 001 : Pengatur Muda II/a : Perawat UGD

Adalah benar bekerja di Unit Kerja RSUD Weda Kab.Halmahera Tengah terhitung sejak tanggal 1 Maret 2008 s.d sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas malaksanakan tugas sebagai perawat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Weda, Direktur RSUD Weda Februari 2013

Kepala Unit Gawat Darurat

Hadijah A,rajak Nip :

St.zahra Nip :

Form 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DALAM PROSES HUKUM Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Nip Jabatan Tempat kerja : RUSLAN : 19870121 200803 1 001 : Perawat UGD : RSUD Weda kab.halmahera tengah

Dengan ini menyatakan tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai TKHI/PPIH Tahun 2013 M/1434 H. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Weda, Februari 2013 Yang Membuat Pernyataan

R U S LA N NIP : 19870121 200803 1 001

FORM 4 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI/DIMAHRAMI Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Nip Jabatan Tempat kerja : RUSLAN : 19870121 200803 1 001 : Perawat UGD : RSUD Weda kab.halmahera tengah

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai petugas kesehatan haji Tahun 2013 M/1434 H, tidak akan memahrami atau dimahrami ( suami, istri, Orang tua, mertua sebagai jamaah haji/petugas haji ). Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga. Weda, Februari 2013

Yang Membuat Pernyataan

R U S LA N NIP : 19870121 200803 1 001

Form 5 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN DITUGASKAN SESUAI KEBUTUHAN OPERASIONAL Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Nip Jabatan Tempat kerja : RUSLAN : 19870121 200803 1 01 : Perawat UGD : RSUD Weda kab.halmahera tengah

Dengan ini menyatakan bersedia ditempatkan dan ditugaskan sesuai kebutuhan operasional. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia : 1. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga.

Weda,

Februari 2013

Yang Membuat Pernyataan

R U S LA N NIP : 19870121 200803 1 001

Form 7 SURAT PERNYATAAN MAHIR MENGGUNAKAN KOMPUTER DAN INTERNET Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama Nip Pangkat/Golongan Tempat Kerja : R U S LA N : 19870121 200803 1 001 : Pengatur Muda II/a : RSUD Weda

Dengan ini menyatakan mahir mengoperasikan Komputer dan Microsoft Office serta Jaringan internet. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Weda, Februari 2013

Yang Membuat Pernyataan

R U S LA N NIP : 19870121 200803 1 001