PHYSIOLOGY OF THE 2ND STAGE OF LABOUR Peringkat kedua labour bermula apabila os dilate sepenuhnya iaitu 10cm sehinggalah

bayi dilahirkan. Ia juga dikenali sebagai peringkat expulsion, iaitu masa diantara fetus descend daripada uterus melalui birth canal dan dilahirkan.

PHYSIOLOGY PROCESS Descend Proses penurunan bahagian fetus bermula semasa peringkat pertama labour dan berterusan sehinggalah ianya mencapai pelvic floor. Average maximum rate penurunan fetus ialah 1.6cm/hour untuk nulliparas dan 5.4cm/hour untuk multipara.

Uterine Action Kontraksi yang berlaku semasa peringkat kedua labour adalah tetap, kuat dan lebih lama, setiap 2 minit bertahan selama 60-90 saat. Bersifat kuat dan expulsive. Selepas setiap kontraksi yang kuat, ibu biasanya akan merasa lega semasa di peringkat kedua labour dan ibu akan meneran bila dia sudah bersedia.

Rupture of membranes Membrane biasanya akan pecah dengan sendirinya(spontaneously) semasa onset peringkat kedua. Keluaran liquor membolehkan kepala fetus menekan tisu di vagina dan membantu distensi. Tekanan oleh fetal axis menambahkan fleksi oleh kepala fetus menyebabkan terhasilnya diameter yang kecil, menigkatkan progress labour dan mengurankan trauma kepada ibu dan fetus. Semakin kepala fetus menurun ke arah vagina, tekanan daripada presenting part merangsang saraf receptors di pelvic floor dan ibu akan merasa untuk meneran.

Soft Tissue Displacement Apabila kepala fetus semakin menurun, tisu lembut di bahagian pelvis akan berganjak. Di bahagian anterior, bladder akan berganjak ke atas bahagian abdomen dimana risiko kecederaan semasa proses kelahiran berlaku adalah kecil. Di bahagian posterior, rectum menjadi meleper kedalam sacral curve dan tekanan oleh kepala fetus akan mengeluarkan feses yang ada.

Mechanism of labour Fetus akan bergerak menuruni birth canal semasa proses labour berlaku secara berpusing dan bergerak mengikut tekanan yang berlaku didalam birth canal.

Diameter brim yang terbesar adalah transverse manakala diameter outlet pelvis terbesar adalah anterioposterior. Kepala fetus akan menuruni birth canal melalui diameter brim yang terbesar dan keluar melalui diameter outlet yang terbesar. Semasa fetus menurun melalui pelvis, kepala fetus akan berpusing diikuti dengan bahu untuk berada dalam posisi anteriorposterior di outlet pelvis kerana diameter ini adalah diameter yang terbesar di pelvic outlet. Terdapat pelbagai mekanisma untuk setiap presentation dan posisi. Presentation yang paling biasa boleh dijumpai ialah cephalic, dimana presentating part adalah vertex dan posisi adalah kiri atau kanan occipitoanterior. Mekanisma untuk presentasi ini ialah: longitudinal lie, presentation cephalic, presenting part vertex, attitude one of flexion dan denominator adalah occiput. Engaging diameter adalah suboccipitobregmatic, iaitu 9.5cm panjang. Posisi boleh jadi kanan atau kiri occipitoanterior. Flexion Semasa permulaan labour berlaku, kedudukan kepala fetus biasanya dalam posisi natural flexion. kepala fetus semakin menunduk seiring dengan progress labour sehinggalah ia bertemu dengan halangan di birth canal. Apabila kepala fetus dalam posisi flexed, tekanan akan dialihkan ke bahagian occiput, dan menekan ke kebawah, dahi tertolak ke atasmenyebabkan kepala fetus dalam posisi well flexed. Internal rotation Apabila occiput bertemu rintangan di pelvic floor, ia akan berpusing kearah 45 0 iaitu, separuh dari pusingan. Lengkuk pada pelvic floor membantu pusingan ini terus berlaku. Internal rotation membenarkan kepala fetus untuk keluar di diameter
3

terbesar pelvic outlet iaitu diameter anteriorposterior. Seterusnya occiput akan melepasi pubic arch dan seterusnya crowning berlaku.

Crowning of the head Crowning berlaku apabila kepala fetus melepasi pubic arch dan tidak lagi masuk semula kedalam semasa berlakunya kontraksi. ini kerana diameter transverse terbesar kepala telah pun keluar. Extension Apabila kepala telah crowning, extension akan berlaku dimana bregma, forehead, face dan chin akan melepasi perineum. Restitution Apabila kepala bayi telah lahir, bayi akan berpusing dengan sendirinya untuk membetulkan kedudukan bahu agar selari dengan pelvic ibu. Internal rotation of the shoulder Bahu bayi akan mengalami rotation untuk berada dalam kedudukan anteriorposterior diameter di outlet pelvic. Kepala bayi yang berada di luar birth canal juga akan berpusing sebanyak 450 untuk berada dalam kedudukan selari dengan bahu bayi. Lateral flexion Kelahiran bahu berlaku dengan kelahiran anterior shoulder yang melepasi pubic arch dan diikuti dengan posterior shoulder yang melepasi perineum.

PHYSIOLOGY OF THE 3RD STAGE OF LABOUR Semasa proses kelahiran, otot-otot uterus akan kontrak dan retrak yang disebabkan oleh tindakan oxytocin. Otot-otot ini akan terus kontrak dan retrak selepas kelahiran bayi berlaku untuk mengeluarkan placenta dan membrane. Pemisahan plasenta bermula semasa kelahiran badan bayi dan akan lengkap selepas satu atau dua kontraksi berlaku. Selepas bayi dilahirkan, saiz uterus akan mengecil disebabkan oleh berlakunya kontraksi dan retraksi yang kuat. Tempat pelekatan placenta juga turut mengecil. Terdapat tiga fasa yang berlaku semasa proses peringkat ketiga labour. a. Latent phase Tempoh masa dari waktu kelahiran bayi hingga ke permulaan pemisahan plasenta berlaku. Dinding uterus akan menebal dengan pengaruh kontraksi yang berlaku. Median duration 141 seconds.

b. Detachment phase Masa berlakunya pemisahan dan pelekangan plasenta dari dinding uterus. Myometrium yang bercantum di bahagian bawah placenta akan kontrak, menebal dan mengurangkan saiznya dan menyebabkan pelekangan placenta.
5

Proses ini berulang-ulang sehinggalah keseluruhan placenta melekang. Median duration 50 seconds. Pelekangan placenta dari dinding uterus biasanya mengambil masa 3 minit.

c. Expulsion phase Tempoh pelekangan plasenta dari dinding uterus sehinggalah ke pengeluaran di vagina. Kontraksi yang kuat berlaku di segment bahagian atas uterus memaksa placenta untuk berlipat turun ke bahagian bawah uterus seterusnya ke vagina. Tarikan oleh gravity dan tindakan oleh pelvic floor stimulation seterusnya mengeluarkan plasenta dan membrane. Median duration 80.5 seconds.

Keluaran plasenta berlaku dengan dua cara iaitu : a. Schultzes method placenta keluar dari bahagian tengah vagina dengan permukaan fetal kelihatan seakan-akan payung yang terbalik dan membrane mengikut di belakangnya. Darah yang keluar semasa peringkat ketiga akan mengumpul dibahagian maternal surface dan dikumpul oleh membrane. 80% placenta dikeluarkan melalui cara ini.

b. Matthews Duncan method

Placenta akan keluar dari bahagian tepi vagina dan maternal surface yang akan kelihatan di vulva.

Kaedah ini kurang digemari kerana darah yang banyak akan kelihatan di vagina kerana darah tidak terkumpul di dalam membrane placenta.

Juga dikenali sebagai dirty duncan.

Pengawalan Perdarahan (Control Of Bleeding) i. Passive management Selepas placenta terpisah, salur darah terkoyak dan terbiar di tapak plasenta. Berlaku dalam tiga peringkat : i. Contract dan retract Otot fiber yang terdapat di myometrium yang tersusun berselang seli di saluran darah untuk mengecut dan mengikat saluran darah di sebut living ligature. ii. Tekanan di dinding uterus Selepas perpisahan plasenta, kontraksi uterus berlkau, dinding uterus menjadi rapat, menyebabkan tekanan ke atas dinding uterus dan mengurangkan pengeluaran darah ari tapak plasenta. iii. Fibrin mass terbentuk Berikutan dengan pengasingan tapak plasenta, fibrin mass terbentuk dengan cepat dan menutup tapak plasenta serta pendarahan dapat dikawal.

ii.

Active management Ubatan oxytocin digunakan untuk merangsang kontraksi uterus. Oxytocin digunakan semasa peringkat ketiga labour untuk mendapatkan kontraksi uterus yang berkesan untuk mempercepatkan pengeluaran plasenta dan mengurangkan perdarahan. i. Syntometrine : 1amp = 1ml (mengandungi 5 unit pitocin dan 0.5mg ergometrine) Pitocin/syntocinon bertindak cepat untuk rangsangkan pengeluaran placenta dan ergometrine bertindak lambat tetapi ia mempunyai kesan yang panjang untuk kekalkan uterus dalam keadaan mengucup. Tindakan : untuk merangsangkan kuncupan uterus dan mengawal perdarahan Cara pemberian : melalui IM bertindak dalam masa 21/2minit atau IV bertindak dalam masa 30 saat selepas pemberian. Kegunaan : Diberi pada ibu selepas bersalin untuk merangsang kontraksi uterus dan mengawal perdarahan
8

Masa yang sesuai diberi semasa kelahiran bahu anterior bayi

Selepas crowning of fetal head.

Kontraindikasi : Ibu yang ada pre-eclampsia Ibu yang ada hypertension Ibu yang menghidap penyakit jantung

Kesan sampingan : Menaikkan tekanan darah Loya dan muntah

ii. Ergometrine Dos : 0.5mg dalam 1 ml = 1 amp Tindakan : 6-7 minit selepas IM 45 saat selepas pemberian secara IV Cara pemberian : melalui IM / IV Kegunaan : untuk merangsang dan mengekalkan kontraksi uterus dalam keadaan post partum haemorrhage Kontraindikasi : Ibu ada pre-eclampsia dan eclampsia Ibu ada hypertension Ibu yang menghidap penyakit jantung
9

iii. Pitocin / syntocinon Dos : 1 amp = 1ml = 10 unit Bertindak 21/2 minit untuk bertindak selepas di beri secara I/M Tindakan : merangsang kontraksi uterus Pemberian secara Im ataupun IV (dicampur dalam Normal saline atau Hartmann drips) Kegunaan : diberi kepada ibu selepas kelahiran . Untuk merangsang dan mengekalkan kontraksi uterus dalam keadaan PPH yang mana boleh menahan keluaran darah. Diberi 40 unit dalam 1pint normal saline atau Hartmann Kontraindikasi : ibu yang menghidap pre-eclampsia, eclampsia, hypertension, dan penyakit jantung. Induced abortion Kesan sampingan : Kontraksi hypertonic Loya dan muntah

10

Factor-Faktor Yang Mempengaruhi Pengendalian Peringkat Ketiga Labour Previous postpartum haemorrhage Anaemia Clotting disorder Pregnancy induced hypertension Overdistended uterus as in polyhydramnios , twins, fibroids Grand multiparity Induction, augmentation of labour Poor uterine action during labour and delivery Long first or second stage of labour Instrumental delivery Oxytoxic drugs Dehydration during labour Full bladder at onset of the third stage of labour How the third stage of labour is managed

11