FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

A. PENGKAJIAN I.BIODATA A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Alamat Tgl masuk Diagnosa Medis

: : : : : : : : : : :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Umur : Pekerjaan : Pendidikan : Jenis Kelamin : Agama : Alamat : Hubungan dengan pasien : II. RIWAYAT PENYAKIT A. KELUHAN UTAMA

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

C. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

III. PEMERIKSAAN FISIK A KEADAAN UMUM PASIEN Penampilan: Kesadaran: Vital Sign : O TD ,Resp x/menit,Suhu C,Nadi x/menit. B. KEPALA Bentuk kepala : (simetris/tidak),ada ketombe/tidak,ada kotoran pada kulit kepala/tidak,pertumbuhan rambut merata/tidak,ada lesi/tidak,ada nyeri tekan/tidak. C. KULIT Warna kulit( ),turgor kulit cepat kembali/tidak,ada lesi/tidak,ada oedema/tidak,ada peradangan/tidak. D. PENGELIHATAN Bola mata(simetris/tidak),Pergerakan bola mata normal/tidak,refleks pupil terhadap cahaya normal/tidak,Kornea(bening/tidak),Konjungtiva(anemis/tidak),sclera ada ikterik/tidak,ketajaman pengelihatan normal/tidak. E. PENCIUMAN/PENGHIDUNG Bentuk(simetris/tidak),fungsi penciuman(baik/tidak),peradangan(ada/tidak),ada polip/tidak F. PENDENGARAN/TELINGA Bentuk daun telinga(simetris/tidak),letaknya(simetris/tidak),peradangan(ada/tidak),fungsi pendengaran(baik/tidak),ada serumen/tidak,ada cairan/tidak G. MULUT Bibir (warnanya pucat/cyanosi/merah),kering/tidak,pecah/tidak,Gigi(bersih/tidak),gusi(ada berdarah/tidak),tonsil(radang/tidak),Lidah(tremor/tidak,kotor/tidak),Fungsi pengecapan(baik/tidak),Mucosa mulut(warnanya),ada stomatitis/tidak. H. LEHER Benjolan/massa(ada/tidak),ada kekakuan/tidak,ada nyeri tekan/tidak,pergerakan leher(ROM):bisa bergerak fleksi/ tidak,rotasi/tidak,lateral fleksi/tidak,hiperekstension/tidak,tenggorokan: ovula(simetris/tidak),kedudukan trachea(normal/tidak),gangguan bicara(ada/tidak) I. DADA/PERNAFASAN Bentuk(simetris/tidak),bentuk dan pergerakan dinding dada (simetris/tidak),ada bunyi/irama pernapasan seperti:teratur/tidak,ada cheynes stokes/tidak,ada irama kussmaul/tidak,stridor/tidak,wheezing ada/tidak,ronchi/tidak,pleural friction-Rub/tidak,ada nyeri tekan pada daerah dada/tidak,ada/tidak bunyi jantung seperti: Bunyi jantung I yaitu bunyi menutupnya katup mitral dan trikuspidalis,BJ II yaitu bunyi menutupnya katup aorta dan pulmonalis,Bising jantung/Murmur

J. ABDOMEN Bentuk(simetris/tidak),datar/tidak,ada nyeri tekan pada epigastrik/tidak,ada peningkatan peristaltic usus/tidak,ada nyeri tekan pada daerah suprapubik/tidak,ada odem/tidak K. SISTEM REPRODUKSI Ada radang pada genitalia eksterna/tidak,ada lesi/tidak,siklus menstruasi teratur/tida,ada pengeluaran cairan/tidak. L. EKSTREMITAS ATAS/BAWAH Ada pembatasan gerak/tidak,ada odem/tidak,varises ada/tidak,tromboplebitis ada/tidak,nyeri/kemerahan(ada/tidak),tanda-tanda infeksi(ada/tidak),ada kelemahan tungkai/tidak. IV. KEBUTUHAN FISIK,PSIKOLOGIS,SOSIAL,SPIRITUAL A.EKTIVITAS DAN ISTIRAHAT Tidur siang ada/tidak(berapa lama),tidur malam(jam berapa)ada penurunan aktivitas/tidak,merasa cepat lelah/tidak,suka terbangun tengah malam/susah tidur/tidak. B. PERSONAL HYGIENE Bisa mandi/tidak(belapa kali),sikat gigi/tidak(berapa kali),kebersihan kuku(ukuran dan bentuk),penampilan rapi/tidak,rambut sering keramas/tidak(berapa kali dalam 1 minggu). C. NUTRISI Napsu makan menurun/tidak(berapa kali sehari,porsi),suka makan makanan tambahan/tidak(kue,buah-buahan),suka makan sayur/tidak,suka minum susu/tidak,sering minum air putih/tidak. D. ELIMINASI BAB(berapa kali sehari,waktu)konsistensi feces,warna,bau(normal/tidak),BAK(berapa kali sehari),Jenis urine,warna,bau(normal/tidak). E. SEKSUALITAS Status(menikah,lajang,janda),usia,sudah menaopause/belum,haid lancar(teratur)/tidak,aktifitas seksual teratur/tidak,ada nyeri saat haid/tidak. F. PSIKOSOSIAL Hubungan dengan keluarga baik/tidak,suka berinteraksi dengan lingkungan sekitar/tidak,sering ikut acara-acara di lingkungan tempat tinggal/tidak. G. SPIRITUAL Ketaatan dalam menjalankan ibadah berkurang/tetap,menjalankan shalat terhambat/tidak,suka baca-baca buku keagamaan/tidak.

FORMAT PENGKAJIAN HEAD TO TOE

Dosen Pembimbing : Hj. Maria Ulfah

Disusun oleh: Kelompok II

Eka Mahrita Faridah Husnawati Sri mulyani Yasmidinah

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU 2003/2004

BUKU SUMBER
-Agustinus,Andy Santoso,Pemeriksaan fisik physical assessement,Jakarta:Akademi Perawat St Carolus,1994.