DIAGNOSIS HNP

1. ANAMNESIS Penderita seringkali mengeluh kesemutan (paresthesia) atau baal atau bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat. Selain itu, gejala dari hernia nucleus pulposus adalah kejang otot, terjadi nyeri pada tulang belakang, kelemahan pada otot atau atrophy, nyeri yang menyebar ke daerah pantat, betis dan kaki, nyeri diperparah jika batuk, tertawa, mengejan & mengangkat beban berat. Kekakuan pada kaki dan betis dan juga pada saat duduk dalam jangka waktu yang lama. Sifat nyeri yang khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang. Dalam anamnesis perlu ditanyakan kapan dan bagaimana mulai timbulnya, lokasi nyeri, sifat nyeri, kualitas nyeri, apakah nyeri yang diderita diawali kegiatan fisik, faktor yang memperberat atau memperingan, ada riwayat trauma sebelumnya dan apakah ada keluarga penderita penyakit yang sama, Adanya riwayat mengangkat beban yang berat dan berulangkali. Anamnesis pada kasus di scenario: a. Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah b. Telaah keluhan utama: Onset: sejak 1 tahun ini, Nyeri memberat apabila os bersin dan batuk c. Keluhan Tambahan: Ischialgia Sinistra, Laseque sign, Paresthesia ekstremitas inferior sinistra 2. PEMERIKSAAN FISIK a. Inspeksi : Cara berjalan, cara duduk, cara berdiri. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita: Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama. b. Palpasi: Untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya kelainan tulang belakang, dan deformitas yang lain. Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. 3. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS a. Pemeriksaan sensorik : Untuk mencari ada / tidaknya gangguan sensorik. Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

b. Pemeriksaan motorik : Untuk mencari ada / tidaknya tanda kelemahan otot (paresis), atrofi, dan fasikulasi otot. Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin. c. Pemeriksaan refleks : Tes laseque, Tes bragard, Tes Sicard, Tes Naffziger, Tes Valsava Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb: 1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus. a. Tes Laseque ( Straight Leg Raising =SLR ) Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi. Tes normal bila tungkai dapat difleksikan hingga 80- 90 derajat. Tes posistif bila timbul rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf iskhiadikus sebelum tungkai mencapai kecuraman 70 derajat. Tes ini terutama meregangkan saraf spinal L5 dan S1, sedangkan yang lai kurang diregangkan. Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan menyebabkan nyeri bertambah ( Bragards Sign) atau dorsofleksi ibu jari kaki ( Sicards Sign). b. Tes Laseque menyilang/ Crossed staright leg raising test ( Tes OConell) Tes ini sama dengan tes laseque tetapi yang diangkat tungkai yang sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang sakit. ( biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit. 2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal a. Tes Naffziger Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau dengan melakukan kompresi dengan ikatan sfignomanometer selama 10 menit tekanan sebesar 40 mmHg sampai pasien merasakan penuh dikepala. Dengan penekanan tersebut mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan memprovokasi nyeri radikuler bila ada HNP. b. Tes Valsava Dalam sikap berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri akan bangkit di tempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal. 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Foto Polos Vertebra Untuk melihat penyempitan pada sendi vertebra. Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, Lateral dan Oblique. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan ini adalah : Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan adanya HNP. Pada HNP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan berkurangnya lordosis lumbalis. Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis lainnya seperti proses metastasis, fraktur kompresi. b. Mielografi Untuk melihat lokasi lesi untuk menegaskan pemeriksaan fisik sebelum pembedahan. Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis spinalis dengan memakai zat kontras. Bahan kontras dibagi atas kontras negatif yaitu udara dimana sekarang sudah tidak dipakai lagi dan kontras positif yang larut dalam air, dan yang larut dalam minyak. Adapun prosedur mielografi adalah sbb: Mielografi Asendens Zat kontras disuntikkan ke dalam ruang subarakhnoid melalui pungsi lumbal. Apabila ruang subarakhnoid tersumbat oleh proses desak ruang ekstradural atau intradural- ekstramedular menindihi medula spinalis, maka kolom zat kontras terhalang ( berhenti). Mielografi Desendens

c.

d. e.

f.

Zat kontras dimasukkan ke dalam sisterna serebromedularis melalui pungsi oksipital. Gambaran yang khas pada HNP adalah terihat adanya indentasi pada kolom zat kontras di diskus yang mengalami herniasi. HNP yang besar dapat menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai tumor. Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI merupakan alat pemeriksaan diagnostik yang dapat menghasilkan rekaman gambar potongan tubuh/ organ manusia dengan menggunakan medan magnet. Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar- akar saraf atau medulla spinalis oleh fragmen diskus. Keunggulan MRI : 1. Sangat sensitif untuk menilai morfologi jaringan lunak 2. Mampu menghasilkan penampang dalam berbagai arah potongan tanpa mengubah posisi pasien. 3. Tidak menggunakan sinar radiasi 4. Dapat membedkan antara jaringan padat lemak/ non lemak, cairan, umur perdarahan dan pembuluh darah. Elektromyografi (EMG) Untuk melihat lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal. PUNGSI LUMBAL Untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebrospinal. Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total maka dijumpai peningkatan kadar protein LCS. Epidural venogram Untuk melihat lokasi herniasi.

Daftar Pustaka: Markam Soemarmo, Neurologi Praktis, Widya Medika, Jakarta 2002 Partono Murki, mengenal-nyeri-pinggang-hnp, Web: http://mukipartono.com diakses: 9 jul 2013. Hernia Nukleus Pulposus(HNP), Universitas Pembangunan Nasional Veteran