Skenario B Blok 19 Tahun 2013 Otoy, 4 tahun, dibawa orang tuanya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan

keluhan timbul bercak merah sebagian ditutup keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu. Kisaran 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacng hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu. Dalam 3 hari ini muncul benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. Saudara kembar Otoy, Oboy, juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rumah dan malas bila disuruh mandi. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: sadar dan kooperatif Vital sign: Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 37C Keadaan spesifik: KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan. Status Dermatologikus: Regio ekstremitas inferior dextra et sinistra: Plak eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan

Klarifikasi Istilah 1. Keropeng adalah Kerak yang mongering pada luka 2. Lepuh adalah Kondisi luka kulit yang berisi cairan 3. Krusta adalah Lapisan luar yang padat khususnya lapisan padat yang terbentuk melalui pengeringan eksudat / sekresi tubuh 4. Diskret adalah dibuat dari bagian yang terpisah / ditandai dengan lesi yang tidak menyatu 5. Lentikuler adalah berbentuk seperti lensa

6. Nodul adalah Tonjolan / nodus kecil yang padat dan dapat dikenali dengan sentuhan 7. Plak eritem adalah peninggina berbatas tegas >0,5 cm berwarna kemerahan akibat kongesti pembuluh kapiler Identifikasi Masalah 1. 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacng hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu 2. 4 hari yang lalu, Otoy, 4 tahun, dibawa orang tuanya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutup keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal. 3. 3 hari ini muncul benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. 4. Saudara kembar Otoy, Oboy, juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rumah dan malas bila disuruh mandi. 5. Pemeriksaan Fisik 6. Status Dermatologikus Analisis Masalah Masalah 1 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacng hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu 1. Jelaskan Anatomi dan Fisiologi Kulit! (clara, selli) 2. Jelaskan etiologi dan mekanisme terjadinya lepuh-lepuh berisi cairan bening hingga kuning pada kedua tungkai! (Khumai, mia) 3. Mengapa keadaan tersebut timbul di daerah tungkai? (Aras, Utut) 4. Mengapa lepuh mudah pecah menjadi keropeng yang berwarna kuning madu? (Vindi, Anis) Mekanisme:

Kelainan kulit didahului warna kemerahan pada kulit (makula) atau papul (penonjolan padat dengan diameter < 0.5 cm) yang berukuran 2-5 mm. Kemudian segera terbentuk vesikel atau pustul (papul yang berwarna keruh/mengandung nanah/pus dan sel-sel debris) berdinding tipis yang mudah pecah dan menjadi papul dengan krusta/keropeng/koreng berwarna kuning madu, lembut tetapi tebal dan lengket yang berukuran < 2 cm (honey colored) dengan kulit di sekitar dan di bawah krusta berwarna kemerahan dan basah, biasanya disertai lesi satelit. Eksudat dengan mudah menyebar ke daerah sekitarnya dengan sendirinya secara autoinokulasi. Biasanya anak usia 4 tahun sring tidak bisa menahan rasa gatal yang timbul sehingga garukan itulah yang menyebabkan lepuh juga pecah dan menjadi keropeng.

gambaran krusta

Masalah 2 4 hari yang lalu, Otoy, 4 tahun, dibawa orang tuanya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutup keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal 1. Jelaskan mekanisme timbulnya bercak merah yang ditutupi keropeng! (Randa, Tiara) 2. Mengapa gejala disertai gatal? (Prass, Indri) 3. Jelaskan hubungan usia dengan jenis kelamin berkaitan dengan gejala yang dialami! (Selli, Rike) Masalah 3 3 hari ini muncul benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. 1. Jelaskan mekanisme terbentuknya benjolan di lipat paha kanan? (Clara, Mia) 2. Mengapa keluhan tidak disertai demam? (Khumai, Anis) Masalah 4 Saudara kembar Otoy, Oboy, juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rumah dan malas bila disuruh mandi.

1. Jelaskan Hubungan kebiasaan pasien dengan sakit yang dialaminya! (Utut, Indri) 2. Jelaskan hubungan penyakit yang pernah diderita saudara kembarnya! (aras, Tiara) Masalah 5 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: sadar dan kooperatif Vital sign: Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 37C 1. Sebutkan Interpretasi dan Jelaskan mekanismenya! (Vindy, Randa) Keadaan umum: sadar dan kooperatif (Normal) Vital sign: Nadi: 88x/menit (Normal) RR: 20x/menit (Normal) Suhu: 37C (Normal) Keadaan spesifik: KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan. 2. Sebutkan Interpretasi dan Jelaskan mekanismenya! (Prass, Rike) Masalah 6 Status Dermatologikus: Regio ekstremitas inferior dextra et sinistra: Plak eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan 1. Sebutkan Interpretasi dan Jelaskan mekanismenya! (Aras, Selli) Masalah 7 1. Jelaskan cara penegakkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan! (Khumai, Vindy) 1. Anamnesis Dari anamnesis didapatkan: 1. Otoy 4 tahun, mengalami keluhan 5 hari lalu timbul lepuh-lepuh ukuran biji kacng hijau sampai biji jagung berisi cairan bening sampai kekuningan pada tungkai. Lepuh mudah pecah menjadi keropeng warna kuning madu.

2. dibawa orang tuanya untuk berobat ke poliklinik IKKK RSMH dengan keluhan timbul bercak merah sebagian ditutup keropeng kekuningan di tungkai kanan dan kiri disertai gatal sejak 4 hari yang lalu 3. Dalam 3 hari ini muncul benjolan sebesar kelereng di lipat paha kanan dan kiri. Keluhan ini tidak disertai demam. 4. Saudara kembarnya, Oboy, juga pernah menderita sakit yang sama 10 hari yang lalu dan sembuh setelah berobat ke dokter. 5. Mereka sering menggunakan baju dan handuk bersama. Mereka berdua sering bermain di luar rumah dan malas bila disuruh mandi. 2. Pemeriksaan fisik Keadaan umum: sadar dan kooperatif Vital sign: Nadi: 88x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 37C Keadaan spesifik: KGB inguinalis lateral dextra et sinistra: terdapat pembesaran berupa nodul, 2 buah, bulat, diameter 1 cm, konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri tekan. Hasil pemeriksaan dermatologis: Regio ekstremitas inferior dextra et sinistra: Plak eritem multiple, bulat, lentikuler, diskret, dengan permukaan ditutupi krusta kekuningan Impetigo bulosa: Karakteristik lesi adalah vesikel yang berkembang menjadi bula pada kulit yang utuh, dengan minimal atau tanpa kemerahan disekitarnya. Awalnya vesikel mengandung cairan jernih kemudian menjadi keruh. Atap bula rupture, sering meninggalkan sisik kolaret perifer Bulosa biasanya tidak ada karena sangat fragil Tidak ada pembesaran limfadenopati Pada infant, lesi ekstensif dihubungkan dengan gejala sistemik seperti demam, malaise, kelelahan yang menyeluruh dan diare.

Gambar: Impetigo bulosa yang disebabkan oleh S. aureus Impetigo nonbulosa: Adanya macula atau papul dari ukuran 2-5 mm Lesi dikarakteristikan dengan vesikel fragil atau pustule yang segera rupture dan menjadi kuning madu, papul kering atau plak kurang dari 2 cm dan dengan minimal atau tanpa kemerahan disekitarnya Lesi berkembang dari kulit yang normal atau kulit yang terkena trauma Limfadenopati local Jika tak terobati lesi menyebar secara autoinokulasi kemudian sembuh spontan setelah beberapa minggu tanpa skar.

Gambar: Impetigo krustosa yang disebabkan oleh streptokokus beta-hemolitikus grup A 3. Pemeriksaan Penunjang lainnya 1. Gram-stain Bila diperlukan dapat memeriksa isi vesikel dengan pengecatan gram untuk menyingkirkan diagnosa banding dengan gangguan infeksi gram negatif. Bisa dilanjutkan dengan tes katalase dan koagulase untuk membedakan antara Staphylokokus dan Streptokokus. Pada pewarnaan gram akan memperlihatkan neutrofil dengan kuman gram-positif di dalam rantai atau kelompok.

2. Kultur bakteri Kultur akan memperlihatkan S.aureus, kebanyakan merupakan kombinasi dengan S.pyogenes atau GABHS yang lain, tetapi kadang timbul sendiri. Kultur bakteri juga dapat dilakukan untuk mengidentifikasi methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), jika lesi imeptigo pecah, jika ada glomerulonefritis poststreptokokus. Eksudat diambil dari bawah krusta untuk dilakukan kultur. Kultur bakteri pada lubang hidung terkadang dibutuhkan untuk menentukkan seseorang S.aureus karier atau bukan. Jika pada kultur tersebut negatif dan penderita persisten terhadap timbulnya impetigo, maka kultur bakteri harus dilakukan pada aksila, faring dan perineum. Pada penderita dengan status S.aureus karier yang negatif dan tidak mempunyai faktor predisiposisi dapat dilakukan pemeriksaan level serum IgM. Pemeriksaan level serum IgA, IgM, dan IgG juga dapat dilakukan untuk mengetahui imunodefisiensi yang lain. 3. Pemeriksaan Laboratorium Pada darah tepi terdapat leukositosis pada hampir 50% kasus impetigo, terutama pada infeksi yang disebabkan streptokok. Level Anti DNAase (Antideoksiribonuklease) B meningkat cukup signifikan pada pasien impetigo streptokok. Urinalisis perlu dilakukan untuk mengevaluasi glomerulonefritis poststreptokokus jika pada pasien timbul edema dan hipertensi. Hematuria, proteinuria, cylindruria merupakan indikator terlibatnya ginjal. 4. Pemeriksaan lainnya Selain itu dapat juga dilakukan biakan bakteriologis eksudat besi; biakan sekret dalam media agar darah, dilanjutkan dengan tes resistensi. Biopsi dapat diindikasikan. Tes yang lainnya berupa : - Titer Antistreptolysin-O (ASO) memberikan positif lemah terhadap streptokokus, tapi ini jarang dilakukan. - Streptozyme : positif untuk Streptokokus, tapi jarang dilakukan. Penemuan histopatologis

Impetigo nonbulosa terdapat serum kering diatas epidermis. Kokus gram positif juga dapat terlihat. Spongiosis epidermal dan adanya infiltrasi dermal berat dengan neutrofil dan sel limfosit. 2. Apa working diagnosis dan differential diagnosis? (Randa, Rike) 3. Jelaskan etiologi pada kasus ini! (Prass, indri) 4. Apa Epidemiologi dan factor resiko pada kasus ini? (Clara, Annisa) 5. Apa manifestasi klinis dan dimana daerah predileksi pada kasus ini? (mia, utut) 6. Jelaskan Patofisiologi pada kasus ini! (Tiara, Khumay) 7. Berikan gambaran histopatologi pada kasus ini! (Selli, Vindy) Gambaran klinis

Gambar 1 impetigo nonbulosa (krusta)

Gambar 2. Impetigo krustosa pada: a. Mulut. b. Belakang telinga. c. Lutut. d. Wajah. e. Lubang hidung.

Gambaran Histopatologi Berupa peradangan superfisial folikel pilosebasea bagian atas. Terbentuk bula atau vesikopustula subkornea yang berisi kokus serta debris berupa leukosit dan sel epidermis. Pada lapisan dermis didapatkan reaksi peradangan ringan berupa dilatasi pembuluh darah, edema dan infiltrasi PMN.

Gambar 3. Histopatologi Impetigo

8. Bagaimana cara penularan pada kasus ini?( Aras, Randa) 9. Bagaimana pencegahan pada kasus ini? (Prass, Clara) 10. Bagaimana Tata Laksana pada kasus ini? (Rike, Mia) 11. Apa komplikasi pada kasus ini? ( Indri, Utut) 12. Apa prognosis pada kasus ini? (Anis) 13. Apa KDU pada kasus ini? (anis) Hipotesis Otoy 4 tahun diduga menderita impetigo crustosa Learning Issue 1. Anatomi Fisiologi Kulit ( clara, selli, khumai, mia, Randa, Rike) 2. Impetigo Crustosa ( Aras, Vindy, Prass, Indri, Tiara, Utut, anis)

IMPETIGO
Impetigo adalah infeksi bakteri gram positif pada lapisan superficial epidermis. Impetigo dibagi dalam dua bentuk yaitu impetigo bulosa dan impetigo nonbulosa : A. Etiologi Impetigo adalah disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan streptokokus beta-hemolitik grup A (GABHS). GABHS juga dikenal sebagai Streptococcus pyogenes. Infeksi oleh S aureus dapat didahului oleh infeksi primer oleh GABHS.

B. Epidemiologi Rasio antara laki-laki dan perempuan adalah sama. Impertigo dapat terjadi pada semua umur. Anak umur kurang dari 6 tahun insidensinya lebih tinggi dibandingkan dewasa. Impetigo bulosa lebih sering mengenai neonates dan infant. Sembilan persen impetigo bulosa terjadi pada usia kurang dari 2 tahun. Sedangkan impetigo nonbulosa biasanya terjadi pada usia 2-5 tahun. C. Patofisiologi Kira-kira 30% nares anterior dikolonisasi oleh S aureus. Beberapa individu kolonisasi S aureus menyebabkan episode berulang impetigo pada hidung dan bibir. Bakteri dapat menyebar dari hidung ke kulit yang sehat dalam waktu 7-14 hari, dengan lesi impetigo muncul 7-14 hari kemudian. Penyebab impetigo bullous adalah gram positif, koagulase-positif, S aureus grup II, yang paling sering adalah fag tipe 71. S aureus menghasilkan eksotoksin eksfoliatif ekstraselular disebut exfoliatins A dan B. Eksotoksin S. aureus menyebabkan kehilangan adhesi sel di permukaan dermis yang menyebabkan kulit melepuh. Salah satu target protein eksotoksin A adalah desmoglein I yang mempertahankan adhesi sel. Molekul-molekul ini juga merupakan superantigen yang bertindak secara lokal dan mengaktifkan limfosit T. Koagulasi dapat menyebabkan toksin untuk tetap berada dalam epidermis atas dengan menghasilkan fibrin thrombi. Tidak seperti impetigo nonbulosa, impetigo bullous terjadi pada kulit utuh. Impetigo nonbulosa terjadi pada lebih dari 70% kasus pada anak usia <15 tahun dengan infeksi. Penyebabnya adalah S aureus. S aureus menghasilkan toksin bakteritoksin dari sterptokokus.

Jika seseorang terkontak orang lain (misalnya, anggota rumah tangga, teman-teman sekelas, rekan satu tim) yang kulitnya telah terinfeksi GABHS atau pembawa organisme, kulit normal seseorang dapat terkolonisasi bakteri. Setelah kulit yang sehat terkolonisasi bakteri, trauma ringan seperti lecet atau digigit serangga, bisa mengakibatkan perkembangan lesi impetigo dalam waktu 1-2 minggu. GABHS dapat dideteksi dalam hidung dan tenggorokan dalam 2-3 minggu setelah lesi berkembang, walaupun mereka tidak memiliki gejala-gejala faringitis streptococcus. Hal ini karena impetigo dan faringitis disebabkan oleh berbagai jenis bakteri. Impetigo biasanya karena strain D, sedangkan faringitis disebabkan strain A, B dan C. D. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala impetigo meliputi: Impetigo non bulosa dapat dimulai dari macula eritematosa yang cepat menjadi vesikel atau pustule dan rupture, meninggalkan eksudat kuning kering dengan erosi Impetigo bulosa dimulai dengan timbulnya blister yang besar dan rupture dengan onset yang cepat Infeksi menyebar ke area diatal melakui autoinokulasi secara langsung Pemeriksaan fisik Impetigo bulosa: Karakteristik lesi adalah vesikel yang berkembang menjadi bula pada kulit yang utuh, dengan minimal atau tanpa kemerahan disekitarnya. Awalnya vesikel mengandung cairan jernih kemudian menjadi keruh. Atap bula rupture, sering meninggalkan sisik kolaret perifer Bulosa biasanya tidak ada karena sangat fragil Tidak ada pembesaran limfadenopati Pada infant, lesi ekstensif dihubungkan dengan gejala sistemik seperti demam, malaise, kelelahan yang menyeluruh dan diare.

Gambar 1. Impetigo bulosa yang disebabkan oleh S. aureus Impetigo nonbulosa: Adanya macula atau papul dari ukuran 2-5 mm Lesi dikarakteristikan dengan vesikel fragil atau pustule yang segera rupture dan menjadi kuning madu, papul kering atau plak kurang dari 2 cm dan dengan minimal atau tanpa kemerahan disekitarnya Lesi berkembang dari kulit yang normal atau kulit yang terkena trauma Limfadenopati local Jika tak terobati lesi menyebar secara autoinokulasi kemudian sembuh spontan setelah beberapa minggu tanpa skar.

Gambar 2. Impetigo krustosa yang disebabkan oleh streptokokus beta-hemolitikus grup A Pemeriksaan Laboratorium: Impetigo biasanya didiagnosis berdasarkan pemeriksaan klinis Leukositosis ada pada 50 % kasus impetigo Urinalis dibutuhkan untuk mengevalusi glomenulonefritis akut poststreptokokal jika terjadi onset bengkak dan hipertensi. Hematuria, proteinuria seebagai indikator keterlibatan renal. Penemuan histopatologis

Impetigo bulosa dengan atau tanpa adanya sel inflamasi pada bula. Terdapat infiltrate polimorfi dalam dermis atas serta akantolisis pada lapisan granular. Impetigo nonbulosa terdapat serum kering diatas epidermis. Kokus gram positif juga dapat terlihat. Spongiosis epidermal dan adanya infiltrasi dermal berat dengan neutrofil dan sel limfosit. E. Terapi Terapi utama impetigo adalah antibiotik, agen yang dipilih harus mencakup perlawanan terhadap Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes. Obat merupakan pilihan awal dalam pengobatan impetigo. Topical pasien dengan lesi kecil atau sedikit, dioleskan pada kali sehari selama 7-10 hari. Salep mupirocin beta-lactam antibiotik digunakan pada

daerah yang terkena dua atau tiga telah digunakan baik untuk lesi.

Obat antibiotik topikal yang dilaporkan berguna pada terapi impetigo adalah: Klindamisin (krim, losio dan sabun) berguna untuk beberapa infeksi MRSA Gentamisin salep atau krim dapat digunakan untuk infeksi gram positif oleh spesies staphylococcus termasuk impetigo dan pioderma. Hydrogen peroksida 1 % krem, mempunyai aktifitas bakterisidal yang mempunyai durasi aksi lebih lama dari pada hydrogen peroksida cair. Tetrasiklin berguna untuk impetigo local tetapi beresiko terjadinya reaksi fotosensitifitas. Antibiotik oral yang direkomendasikan sebagai terapi impetigo adalah sepalosporin, penisilin semisintetik, penghambat beta laktamse. Jika kultur bakteri menunjukan MRSA dan pada pasien yang tidak terjadi peningkatan dapat diberikaan tetrasiklin, trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim), klindamicin, atau linezolid. F. Komplikasi Impetigo bulosa: Selulitis, limfangitis, bakteriemia, arthritis septic, dan septicemia Toksin eksfoliatif yang diabsorbsi akan masuk kedalam pembuluh darah dapat menyebabkan Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS). Ini sering terjadi pada anak yang antibodinya untuk melawan toksin tidak berkembang. Impetigo non bulosa : GNF akut yang terjadi pada 2-5% impetigo akibat infeksi S aureus dan GABHS Infeksi yang lebih dalam seperti ektima

Dapat pula terjadi komplikasi sepsis, artritis, osteomielitis, pneumonia atau staphylacoccal scalded skin syndrome