REVIEW GASTROPARESIS DIABETIKUM

1 1

Aqilah Isa, 2Suzanna Ndraha

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana
2

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Koja

Abstract Diabetic gastroparesis is one of autonomic neuropathy complication for diabetes mellitus patient. he cardinal symptoms include postprandial fullness, nausea, !omiting, dan bloating. "ey principle in diabetic gastroparesis is careful history ta#ing, physical e$amination and diagnostic testing to e$clude differential diagnosis. %old standard is scintiscan. &anagement include managing patophysiological caused, diet regulation, gastric pro#inetic agent, managing associated conditions and 'e'unostomy. "ey (ord) Dia!etic "astroparesis, autonomic neuropat#y, scintiscan, "astric prokinetic a"ent, jejunostomy Abstrak %astroparesis diabeti#um merupa#an salah satu #ompli#asi daripada neuropati otonom pada pasien diabetes mellitus. %e'ala #ardinalnya adalah merasa cepat #enyang, nausea, !omitus dan merasa begah. *ntu# rencana diagnosti#, haruslah dila#u#an anamnesis yang teliti serta pemeri#saan fisi# dan penun'ang bagi menying#ir#an diagnosis banding. +a#u emas adalah pemeri#saan Scintigrafi. ,enatala#sanaan terdiri daripada mengobati penyebab, regulasi diet, pemberian agen pro#ineti# gaster, mengobati ge'ala yang berhubungan dan 'e'unostomi. "ata #unci) $astroparesis dia!etikum, neuropati otonom, scintiscan, a"en prokinetik "aster, jejunostomi Pendahuluan %astroparesis adalah se#umpulan ge'ala yang ditandai dengan meman'angnya (a#tu pengosongan lambung tanpa adanya obstru#si me#ani#al pada gaster. 1 %e'ala #ardinal adalah merasa cepat #enyang setelah ma#an, nausea, !omitus, dan merasa begah. 2 Daripada sepertiga #asus gastroparesis penyebabnya adalah diabetes mellitus. ,asien diabetes yang menderita gastroparesis biasanya mempunyai ri(ayat diabetes se#urang-#urangnya 1. tahun dan turut disertai dengan retinopati, neuropati, dan nefropati.1 Ep de! "l"# ,ada 1 /anuari 2..0 di Ameri#a Sare#at, pre!alensi gastroparesis definitif per 1..,... orang adalah 21,2 untu# #edua 'antina, 2,3 untu# la#i-la#i dan 40,5 untu# perempuan. Insidens #umulatif gatroparesis adalah 1,56 pada diabetes tipe 1, 16 pada diabetes tipe 2, dan .,16 pada pasien non-diabeti# dalam 7lmsted 8ounty, &N.4 9 hingga 12 persentase penderita diabetes menderita gastroparesis turut mempunyai gangguan nutrisi, masalah dalam penga(alan glu#osa darah serta #ualitas hidup yang buru#. erdapat studi yang dila#u#an dengan 'umlah pasien yang terbatas serta mempunyai potensi bias

ru'u#an dan tempoh tinda# lan'ut yang sing#at, mendapat suatu #esimpulan bah(a pengosongan lambung dan #eluhan pasien secara umum stabil seiring (a#tu dengan durasi 12 tahun mahupun lebih. Ada studi lain, 53 pasien diabetes yang ditinda# lan'ut selama 2 tahun dilihat bah(a gastroparesis tida# berhubungan dengan #adar mortalitas pada pasien diabetes.1,4 Pat"$ s "l"# ,ada pasien dengan gastroparesis diabeti#um, me#anisme pengosongan gaster terganggu a#ibat daripada neuropati yang mengenai saraf !agus, ber#urangnya neuron inhibitor intrinsi# yang penting untu# #oordinasi motori# dan 'umlah pacemaker di sel :8a'a sel interstitial;, dan perubahan hormon :sebagai contoh mening#atnya #adar glu#agon;.1 <isiologis pengosongan gaster bergantung pada fungsi daripada saraf !agus. =itma basal gaster diinisiasi oleh pacemaker yang #emudiannya ditransmisi #e pilorus secara horizontal dan sir#ular. ,acema#er gaster terleta# di pertemuan fundus dan corpus di #ur!atura mayor. ,ada #eadaan puasa a#ti!itas motori# digestif dibagi#an #epada empat fase. A#ti!itas punca# diobser!asi pada #etiga, pada fase ini #omple# migrator motori# mela#u#an tiga #ali #ontra#si dalam tempoh semenit. ,engosongan lambung di#a(al oleh fundus dan tergantung pada 'umlah isi daripada gaster. Dengan demi#ian, gangguan pada saraf !agus, gaster di bagian pro#simal #urang rela#sasi dan pengosongan cairan pada pasien diabeti# meman'ang. ,engosongan massa bu#an cairan dipengaruhi oleh #ontra#si yang #uat daripada antrum. "ontra#si yang #uat ini bertahan sehingga menghancur#an ma#anan men'adi bagian #ecil daripada 1mm, dan massa bu#an cairan dapat mele(ati #e pilorus hingga #e duodenum. "ontra#si fase #etiga ini tida# ada pada pasien dengan diabetes mellitus yang menga#ibat#an #ehilangan fungsi daripada pencernaan dan ter'adi retensi pada gaster. ambahan pula, a#an ter'adi 'uga gangguan rela#sasi gaster a#ibat daripada gangguan motilitas tadi, hal ini dinama#an pilorospasme di mana a#an mengganggu ter'adi resistensi pada aliran gaster. Selain itu, motilin, ya#ni se'enis peptida yang meregulasi motilitas tra#tus gastrointestinal, dimana se#resinya turut di#ontrol oleh saraf !agus a#an turut terganggu. >alau bagaimanapun me#anisme masih belum 'elas. ?ipergli#emia sendiri menyebab#an ter'adinya peman'angan (a#tu dalam pengosongan gaster bai# pada pasien diabetes mahupun bu#an.1 Selain itu, peman'angan (a#tu pengosongan lambung pada pasien diabetes dapat die#saserbadi oleh medi#asi termasu#lah analog amilin : seperti pramlintide; dan glu#agon li#e peptide 1 :seperti e$enatide;.1

Ga!bar %& Patern Pen#"s"n#an 'a!bun# pada "ran# sehat dan pender ta #astr"pares s(%

Ge)ala Kl n s %e'ala primer daripada gastroparesis adalah nausea dan !omitus. %e'ala lain termasu#lah nyeri abdominal, perasaan begah, merasa cepat #enyang dan pada #asus berat ter'adi penurunan berat badan a#ibat daripada #urangnya masu#an ma#anan. ,ada gastroparesis, !omitus biasanya ter'adi setelah ma#an@ (alau bagaimanapun pada gastroparesis berat !omitus dapat ter'adi tanpa ma#an a#ibat daripada a#umulasi cairan lambung. "ara#teristi# daripada !omitus adalah ter'adi beberapa 'am setelah ma#an dalam #eadaan gaster distensi dengan ma#anan dan se#resi lambung yang distimulasi oleh ma#anan. 7leh #arena, otot gaster tida# berfungsi ma#a ma#anan yang dimuntah#an bersaiz besar dan mudah di#enalpasti.2 D a#n"s s Daripada anamnesis didapat#an adanya ri(ayat retinopati, nefropati dan neuropati :termasu#lah neuropati autonomi#, tersering pada pasien diabetes adalah gastroparesis diabeti#um;. >alau bagaimanapun #e'adian gastroparesis dapat 'uga ter'adi tanpa #ompli#asi diabetes yang lain. %e'ala muntah-muntah pada (a#tu pagi mempunyai penyebab yang sugestif seperti #ehamilan, uremia atau tumor ota#. Nyeri ulu hati, dispepsia atau penggunaan 7AINS mengarah #e ul#us pepti#um termasu#lah stenosis pilorum. Anamnesis yang teliti penting untu# menying#ir#an sindrom ruminasi di mana setiap hari, postprandial, regurgitasi ma#anan yang selalu ter'adi setelah ma#an selama beberapa bulan. &a#anan yang diregurgitasi tida# selalunya pahit atau asam. etapi pada gastroparesis yang berat, dapat ter'adi !omitus setiap hari.

Daripada pemeri#saan fisi# didapat#an adanya neuropati perifer dan autonom seperti pupils responsif terhadap a#omodasi tetapi tida# pada cahaya dan neuropati sensori perifer. Selain itu, adanya retinopati, distensi epigastrium dan bunyi cairan dalam abdomen apabila posisi badan berubah dari sisi yang lain #e sisi yang lain. /i#a bunyi cairan tida# ada setelah satu 'am ma#an, hal ini menun'u##an bah(a (a#tu pengosongan lambung terhadap cairan tida# meman'ang. Sebelum menduga adanya paresis, adalah penting untu# menying#ir#an bah(a tida# adanya obstru#si dengan mengguna#an esofagogastroduodenoscopy atau studi barium pada lambung. &a#anan yang masih di lambung setelah 12 'am menun'u##an #emung#inan gastroparesis. Scintiscanning pada inter!al 19 menit untu# 1 'am setelah ma#an adalah merupa#an ba#u emas untu# mengenalpasti pengosongan lambung.1

%ambar 2) Scintiscans daripada residual dari gaster.1 Penatalaksanaan 1. &ena'emen penyebab patofisiologi ,ada #asus dehidrasi dan episode !omitus yang prolong oleh #arena #etoasidosis diabeti#um, rencana ra(at inap adalah diperlu#an. ,ada #eadaan pema#aian tuba nasogastri# haruslah dila#u#an pada pasien yang berpuasa. ,emberian cairan intra!ena dan insulin haruslah diberi#an berdasar#an #adar glu#osa dan #eton dalam serum. Secara fisiologis, penga(alan glu#osa darah dapat membantu memperbai#i motilitas gaster. 2. =egulasi diet Diet haruslah dila#u#a#n pada pasien yang menu'u##an ge'ala. *ntu# #eadaan gastroparesis, fre#uensi ma#an yang sering serta #uantitas ma#anan yang sed#it serta

rendah lema# :1.gAhari; adalah dian'ur#an. ?al ini #arena lema# menyebab#an peman'angan daripada (a#tu pengosongan lambung. 4. Agen gastri# pro#ineti# Antaranya adalah meto#lorpramid, cisapride, domperidon dan eritromisin. &eto#lorpramid bertinda# sebagai agen antiemeti#. Dapat diberi#an secara oral mahupun intra!ena. Dire#omendasi#an dosis meto#lorpramid adalah 1.mg, 4. hingga 3. menit sebelum ma#an sebanya# empat #ali sehari. Domperidon tida# dapat mele(ati saraf ota#, oleh itu efe# pada sistem saraf pusat adalah minimal. &otilitas gastrointestinal dapat dibai#i dengan mening#at#an #ontra#si antrum. Dire#omendasi#an dosis sebanya# 2. hingga 1. mg, diminum 4. menit sebelum ma#an sebnaya# empat #ali sehari. 8isapride menstimulasi pengosongan lambung. ,ada #asus yang berat dapat di#ombinasi#an dengan meto#lorpramid. 7bat ini efe#tif pada penggunaan 'ang#a pan'ang. >alau bagaimanapun, efe# sampingnya dapat menyebab#an aritmia !entri#ular dan prolongasi segmen B pada gambaran C"%. Critromisin mening#at#an a#ti!itas motilin. 7bat ini dapat memperbai#i pengosongan lambung untu# benda padat dan cairan serta mening#at#an #ontra#si antrum. Dire#omendasi#an dosis oral sebanya# 29. mg, diminum 4. menit sebelum ma#an sebanya# tiga #ali sehari. &ana#ala pemberian secara intra!ena sebanya# 4 mgA#g++ setiap 5 'am melalui infusan. 1. erapi untu# #ondisi berhubungan ,ada #eadaan gastric benzoars haruslah dibersih#an mengguna#an endos#opi. Secara alternatif 1 hingga 2 liter diberi#ab atau .,9gAdD selulose dalam air selama 21 'am selama 2 hari dan 1. mg meto#lorpramid diberi#an selama 21 'am melalui indEfusan selama 4 hari. 9. /e'unostomy untu# ma#anan Apabila terapi mengguna#an obat tida# berhasil, dila#u#an 'e'unostomi pada usus yang berfungsi normal. ,rosedur paliatif ini sangat penting untu# hidrasi dan nutrisi.1,1 Da$tar Pustaka

1. 8amilleri &. Diabetic gastroparesis. %e& 'n"land (ournal )edical 2..0@439)5. 2. Dee D, &ar#s />. %astroparesis. =etrie!ed from) (((.medicinet.comAgastroparesisAarticle.htm on <ebruary 3, 2.12. 2.12 &edicnet. 4. Diabetic gastroparesis) Cpidemiology, mechanism, and management. =etrie!ed from) (((.medscape.comA!ie(articleA041021F2 on <ebruary 3, 2.12. >eb &D 12212.12. 1. Cmral =. Diabetic gastroparesis. (ournal o* +n"kara )edical Sc#ool 2..2@ 21:4;