TUGAS KOMPREHENSIF CARE

LAPORAN PENDAHULUAN GAGAL GINJAL KRONIK (CHRONIC RENAL FAILURE) DI INSTALASI HEMODIALISA RSUD GAMBIRAN KOTA KEDIRI

OLEH : MINAN NAAL 08110626

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUR A MITRA HUSADA KEDIRI

2011

GAGAL GINJAL KRONIK (CHRONIC RENAL FAILURE) I! PENGERTIAN Gagal ginjal kronik merupakan penurunan faal ginjal yang menahun yang umumnya tidak riversibel dan cukup lanjut. (Suparman, 1990 !"9#. Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat, biasanya berlangsung dalam beberapa tahun ($orraine % &ilson, 199' (1)#. II! ETIOLOGI 1. ). !. ". '. .. Gout menyebabkan nefropati gout. *iabetes %ellitus yang menyebabkan nefropati *%. S$+ yang menyebabkan nefropati S$+. ,i-ayat batu yang menyebabkan penyakit ginjal glomerular. ,i-ayat edema yang mengarah ke penyakit ginjal glomerular. ,i-ayat penyakit ginjal dalam keluarga (yang diduga mengarah ke penyakit ginjal genetik#. III! PATOFISIOLOGI /enurunan fungsi nefron %ekanisme kompensasi dan adaptasi asimptomatik 012 dan creatinin meningkat /enumpukan toksin uranik Gangguan gagal ginjal kronik simptomatik 3ematologis Gastrointestinal Sistem syaraf pusat 2eurologis +ndokrin 4ardiovaskuler

Glomerulo 2epritis 4ronik

5bstruksi dan 6nfeksi

2eprotik *iabetik

2epritis 3ypertensi

2epritis $upus

/enurunan fungsi glomerulus

6skemi dan infeksi nefron nefron ginjal

:ngiopati sehingga ?aringan ginjal = 5@ dan nutrisi

<askularisasi jar. Ginjal =

4erusakan jaringan dan 2efron ginjal

Gagal Ginjal 4ronik

/encernaan

4ulit

3ematologi

Syaraf dan 5tot

4ardiovaskular

+ndokrin

Ggn.%etab .protein 1reum 7 daripada air liur 8egukan Gastritis

71rokrom Gatal ekskariosis 1rea 9rost

:naemia Ggn 9ungsi dan ;rombositopeni Ggn 9ungsi leukosit

,estless $eg sindrom. 0urning 9eet sindrom. +nsepalopati metab. %iopati

3ipertensi 5dema

Ggn.Seksual Ggn.;olerasi glukosa Ggn.%etab. lemak Ggn.%etab <it. *

:noreksia %ual %untah 0au %ulut Stomatitis /arotitis

/ucat. 4uning, Gatal

+ritropoitin = *efisiensi besi 3emolisis 4elemahan otot

/erubahan proses pikir

7 ,enin :ngiotensi> :ldosteron :rterisklerosis dini Ggn +lektrolit dan kohesifikasi metastatik

/ada $aki produksi testosteron dan spermatogenesis kurang. /ada &anita Gangguan %enst.,ovulasi aminorhe

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Gangguan. 6nterigas kulit

,esiko cedera (/rofil darah abnormal#

/enurunan 8urah ?antung

I"! KLASIFIKASI Sesuai dengan test kreatinin klirens, maka GG4 dapat di klasifikasikan menjadi ", dengan pembagian sebagai berikut 1. ). !. ". 100>A. mlBmnt, disebut insufisiensi ginjal berkurang. A'>). mlBmnt, disebut insufisiensi ginjal kronik. )'>' mlBmnt, disebut gagal ginjal kronik. = ' mlBmnt, disebut gagal ginjal terminal.

"! KOMPLIKASI 1. ). !. ". '. 3ipertensi. 6nfeksi traktus urinarius. 5bstruksi traktus urinarius. Gangguan elektrolit. Gangguan perfusi ke ginjal.

"I! GEJALA DAN TANDA 1. 3ematologik :nemia normokrom, gangguan fungsi trombosit, trombositopenia, gangguan lekosit. ). Gastrointestinal :noreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva. !. Syaraf dan otot %iopati, ensefalopati metabolik, burning feet syndrome, restless leg syndrome. ". 4ulit 0er-arna pucat, gatal>gatal dengan eksoriasi, echymosis, urea frost, bekas garukan karena gatal. '. 4ardiovaskuler 3ipertensi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema. .. +ndokrin Gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lemak, gangguan seksual, libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki>laki, gangguan metabolisme vitamin *.

"II!PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. ,adiologi *itujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat dari komplikasi yang terjadi. ). 9oto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal (batu aB obstruksi# *ehidrasi akan memperburuk keadaan ginjal oleh sebab itu penderita diharapkan tidak puasa. !. 6</ (6ntra <ena /ielografi# untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter /emeriksaan ini mempunyai resiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu, misalnya usia lanjut, *%, dan 2efropati :sam 1rat. ". 1SG untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan parenkim ginjal, antomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostat. '. ,enogram untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan (vaskuler, parenkim, ekskresi #, serta sisa fungsi ginjal. .. /emeriksaan perikardial. A. /emeriksaan ,adiologi tulang untuk mencari osteodistrofi (terutama untuk falanks jari#, kalsifikasi metastasik. (. /emeriksaan radilogi paru untuk mencari uremik lungC yang terkhir ini dianggap sebagai bendungan. 9. /emeriksaan /ielografi ,etrograd bila dicurigai obstruksi yang reversibel. radiologi jantung untuk mencari kardiomegali, efusi

10. +4G untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda>tanda perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia#. 11. 0iopsi ginjal

1). /emeriksaan

$aboratorium

yang

umumnya

dianggap

menunjang,

kemungkinan adanya suatu Gagal Ginjal 4ronik $aju +ndap *arah hipoalbuminemia. :nemia normositer normokrom, dan jumlah retikulosit yang rendah. 1reum dan kreatinin %eninggi, biasanya perbandingan antara ureum dan kreatinin lebih kurang )0 1. 6ngat perbandingan bisa meninggi oleh karena perdarahan saluran cerna, demam, luka bakar luas, pengobatan steroid, dan obstruksi saluran kemih. /erbandingan ini berkurang 1reum lebih kecil dari 4reatinin, pada diet rendah protein, dan ;es 4lirens 4reatinin yang menurun. 3iponatremi umumnya karena kelebihan cairan. 3iperkalemia biasanya terjadi pada gagal ginjal lanjut bersama dengan terjadi karena berkurangnya sintesis menurunnya diuresis. 3ipokalsemia dan 3iperfosfatemia 1,)" (53#) vit *! pada GG4. 9osfatase lindi meninggi akibat gangguan metabolisme tulang, terutama 6soenDim fosfatase lindi tulang. 3ipoalbuminemis dan 3ipokolesterolemiaC umumnya disebabkan gangguan metabolisme dan diet rendah protein. /eninggian Gula *arah , akibat gangguan metabolisme karbohidrat pada gagal ginjal, (resistensi terhadap pengaruh insulin pada jaringan ferifer# 3ipertrigliserida, akibat gangguan metabolisme lemak, disebabkan, peninggian hiormon inslin, hormon somatotropik dan menurunnya lipoprotein lipase. :sidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukan p3 yang menurun, 0+ yang menurun, 385! yang menurun, /85) yang menurun, semuanya disebabkan retensi asam>asam organik pada gagal ginjal. %eninggi yang diperberat oleh adanya anemia, dan

"III! PENATALAKSANAAN 1. ). !. ". '. .. A. (. 9. ;entukan dan tatalaksana terhadap penyebab. 5ptimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam. *iet tinggi kalori rendah protein. 4endalikan hipertensi. ?aga keseimbangan eletrolit. %encegah dan tatalaksana penyakit tulang akibat GG4. %odifikasi terapi obat sesuai dengan keadaan ginjal. *eteksi dini terhadap komplikasi dan berikan terapi. /ersiapkan program hemodialisis.

10. ;ransplantasi ginjal.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK I! PENGKAJIAN 1. 0iodata Gagal Ginjal 4ronik terjadi terutama pada usia lanjut ('0>A0 th#, usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi A0 E pada pria. ). 4eluhan utama 4encing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anoreksi#, mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau (ureum#, gatal pada kulit. !. ,i-ayat penyakit a. b. Sekarang *ahulu *iare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis, renjatan kardiogenik. ,i-ayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, hipertensi, penggunaan obat>obat nefrotoksik, 0enign /rostatic 3yperplasia, prostatektomi. c. ". 4eluarga :danya penyakit keturunan *iabetes %ellitus (*%#. /eningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, nafas cepat dan dalam (4ussmaul#, dyspnea. '. 0ody Systems a. /ernafasan (0 1 0reathing# Gejala nafas pendek, dispnoe nokturnal, paroksismal, batuk denganBtanpa sputum, kental dan banyak, ;anda C takhipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, 0atuk produktif dengan B tanpa sputum. b. 8ardiovascular (0 ) 0leeding# Gejala ,i-ayat hipertensi lama atau berat. /alpitasi nyeri dada atau angina dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema. ;anda 3ipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki, telapak tangan, *isritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik, friction rub perikardial, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning.kecendrungan perdarahan.

;anda vital

c.

/ersyarafan (0 ! 0rain# 4esadaran *isorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma.

d.

/erkemihan>+liminasi 1ri (0." 0ladder# 4encing sedikit (kurang dari "00 ccBhari#, -arna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing. Gejala /enurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut# abdomen kembung, diare atau konstipasi. ;anda /erubahan -arna urine, (pekat, merah, coklat, bera-an# oliguria atau anuria.

e.

/encernaan>+liminasi :lvi (0 ' 0o-el# :noreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva dan *iare

f.

;ulang>5tot>6ntegumen (0 . 0one# Gejala 2yeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, (memburuk saat malam hari#, kulit gatal, adaBberulangnya infeksi. ;anda /ruritus, demam (sepsis, dehidrasi#, ptekie, area ekimoosis pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan lunak, sendi keterbatasan gerak sendi.

..

/ola aktivitas sehari>hari a. /ola persepsi dan tata laksana hidup sehat /ada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan pera-atan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien. b. /ola nutrisi dan metabolisme :noreksi, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang. dan mudah lelah. 4eadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien. Gejala C /eningkatan berat badan cepat (oedema# penurunan berat badan (malnutrisi# anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau mulut (amonia#

10

/enggunaan diuretik. ;anda Gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis, kuku rapuh. c. /ola +liminasi +liminasi uri 4encing sedikit (kurang dari "00 ccBhari#, -arna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing. Gejala /enurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut# abdomen kembung, diare atau konstipasi. ;anda /erubahan -arna urine, (pekat, merah, coklat, bera-an# oliguria atau anuria. +liminasi alvi *iare. d. e. /ola tidur dan 6stirahat Gelisah, cemas, gangguan tidur. /ola :ktivitas dan latihan maksimal. Gejala kelelahan ektremitas, kelemahan, malaise,. ;anda 4elemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak. f. /ola hubungan dan peran. Gejala kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran#. g. /ola sensori dan kognitif. 4lien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati B mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. 4lien mampu melihat dan mendengar dengan baikBtidak, klien mengalami disorientasiB tidak. h. /ola persepsi dan konsep diri. :danya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. $amanya pera-atan, banyaknya biaya pera-atan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem#. 4lien mudah mengalami kelelahan dan lemas

menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari>hari secara

11

i.

/ola seksual dan reproduksi. :ngiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme. Gejala /enurunan libido, amenorea, infertilitas.

j.

/ola mekanismeBpenanggulangan stress dan koping. $amanya -aktu pera-atan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain F lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif B adaptif. Gejala ;anda faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.

k.

/ola tata nilai dan kepercayaan :danya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien.

A.

/emeriksan fisik a. b. c. d. e. 4epala +dema muka terutama daerah orbita, mulut bau khas ureum. *ada /ernafasan cepat dan dalam, nyeri dada. /erut :danya edema anasarka (ascites#. +kstrimitas +dema pada tungkai, spatisitas otot. 4ulit Sianosis, akaral dingin, turgor kulit menurun.

12

II! 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN INTER"ENSI

ANG MUNGKIN MUNCUL DAN

,esiko tinggi terjadinya penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasiBpenumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.

).

,esiko tinggi terjadi cedera (profil darah abnormal# berhubungan dengan penekanan, produksiBsekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel *arah %erah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler.

!.

/erubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak.

".

,esiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan# dan sensasi (neuropati ferifer#, penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum dalam kulit.

'.

,esiko tinggi terjadi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurangBpenurunan salivasi, pembatasan cairan, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia.

.. A.

:nemia berhubungan dengan menurunnya produksi eritropeitin. 4elelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi

metabolikBpembatasan diet, anemia. (. 9. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala. 8emas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

10. 4urangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, pera-atan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. 11. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein.

13

1.

,esiko tinggi terjadinya penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasiBpenumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak. ;ujuan ;idak terjadi penurunan curah jantung, 4riteria tekanan darah sistole antara 100 F 1"0 dan diastole antara A0 F 90 mm3g , frekuensi nadi antara .0 > 100, nadi perifer yang kuat, capilary refill time yang baik. ,encana a. :uskultasi suara jantung dan paru. +valuasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe. ,B :danya edema paru, kongesti vaskuler, dan keluhan dispnea manunjukan adanya renal failure. b. %onitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi. ,B 3ipertensi yang signifikan merupakan akibat dari gangguan renin angiotensin dan aldosteron. ;etapi ortostatik hipotensi juga dapat terjadi akibat dari defisit intravaskular fluid. c. 4aji adanya keluhan nyeri dada, lokasi dan skala keparahan. ,B 3ipertensi dan 8hronic renal failure dapat menyebabkan terjadinya myocardial infarct. d. 4aji tingkat kemampuan klien beraktivitas. ,B 4elemahan dapat terjadi akibat dari tidak lancarnya sirkulasi darah. e. 4olaborasi dalam /emeriksaan laboratorium (2a, 4#, 012, Serum kreatinin, 4reatinin klirens. /emeriksaan thoraks foto. /emberian obat>obatan anti hipertensi. Siapkan *ialisis

14

).

,esiko tinggi terjadi cedera (profil darah abnormal# berhubungan dengan penekanan, produksiBsekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel *arah %erah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler. ;ujuan ;idak terjadi cedera 4riteria ;idak mengalami tanda>tanda perdarahan,lab. *alam batas normal. ,encana a. /erhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan, takikardia, mukosa B kulit pucat, dispnoe, nyeri dada. ,B *apat menunjukan anemia, dan respon jantung untuk mempertahankan oksigensi sel. b. :-asi tingkat kesadaran dan prilaku. ,B :nemia dapat menyebabkan hipoksia, serebral, perubahan prilaku mental dan orientasi. c. +valuasi respon terhadap aktivitas. ,B :nemia menurunkan oksigenasi jaringan, meningkatkan kelelahan, memerlukan perubahan aktivitas (istirahat#. d. 5bservasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, atau pada area mukosa. ,B %engalami kerapuhan kapiler. e. :-asi haematemesis atau sekresi G6 B darah feses. ,B Stress dan abnormalitas hemostatik dapat mengakibatkan perdarahan G6 track. f. 0erikan sikat gigi halus, pencukur elektrik, gunakan jarum kecil pada saat penyuntikan, lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan. ,B %enurunkan resiko perdarahan B pembentukan hematoma. 4olaborasi g. /emeriksaan $aboratorium *arah $engkap, ;hrombosit, 9aktor /embekuan dan /rotrombin. ,.B 1remia, menurunkan produksi eritropoetin, menekan produksi Sel *arah %erah. /ada gagal ginjal kronik, 3b, hematokrit biasanya rendah. h. i. /emberian transfusi. ,.B %engatasi anemia simtomatik. /emberian obat F obatan Sediaan besi, asam folat, sianokobalamin. ,.B %emperbaiki gejala anemi. 8imetidin (:ctal#. ,.B /rofilaksis menetralkan asam lambung.

15

3emostatik (:micar#. ,.B %enghambat perdarahan. /elunak feses. ,.B %engurangi perdarahan mukosa. !. /erubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak. ;ujuan %eningkatkan tingkat mental. 4riteria ,encana a. 4aji luasnya gangguan kemampuan berpikir, memori, orientasi, perhatikan lapang perhatian. ,.B +fek sindrom uremik dapat terjadi dengan 4ekacauan minor dan berkembang ke perubahan kepribadian. b. c. /astikan orang terdekat, tingkat mental pasien biasanya. ,.B %emberikan perbandingan. 0erikan lingkungan tenang, ijinkan menggunakan ;<. ,adio dan kunjungan. ,.B %eminimalkan rangsangan lingkungan. d. e. f. g. 5rientasikan kembali terhadap lingkungan orang dan -aktu. ,.B %emberikan petunjuk untuk membantu pengenalan kenyataan. 3adirkan kenyataan secara singkat dan ringkas. ,.B %eningkatkan penolakan terhadap kenyataan. 4omunikasikan informasi dalam kalimat pendek. ,.B 4omunikasi akan dipahamiBdiingat. ;ingkatkan istirahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur. ,.B Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif. 4olaborasi h. i. /emberian tambahan oksigen. ,.B /erbaikan hipoksia dapat memperbaiki kognitif. 3indari penggunaan barbituratBopiat. ,.B %emperburuk kekacauan. 4lien mengenal tempat, orang, -aktu, tidak menarik diri, tidak ada gangguan kognitif.

16

".

,esiko terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan# dan sensasi (neuropati ferifer#, penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum pada kulit. ;ujuan ;idak terjadi kerusakan integritas kulit. 4riteria ,encana a. 6nspeksi kulit terhadap /erubahan &arna, turgor, perhatikan kemerahan,ekskoriasi. ,B %enandakan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan dekubitus. b. 4aji keadaan kulit terhadap kemerahan dan adanya eGcoriasi. ,B Sirkulasi darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan memudahkan timbulnya dicubitusB infeksi. c. /antau masukan cairan dan hidrasi kulit, membran mukosa. ,B *eteksi adanya dehidrasi yang mempengaruhi integritas jaringan pada tingkat seluler. d. Ganti posisi tiap ) jam sekali, beri bantalan pada tonjolan tulang , pelindung siku dan tumit.. ,B %engurangiB menurunkan tekanan pada daerah yang edema, daerah yang perfusinya kurang baik untuk mengurangiBmenurunkan iskemia jaringan. e. ?aga keadaan kulit agar tetap kering dan bersih. ,B 4ulit yang basah terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah terjadinya dikubitus. f. :njurkan pada klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan kering yang menyerap keringat dan bebas keriput. ,B %encegah iritasi kulit dan meningkatkan evaporasi. g. h. :njurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin. ,B %enghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cedera. 4olaborasi dalam pemberian foam dan tempat tidur angin. ,B %encegah penekanan yang terlalu lama pada jaringan yang dapat membatasi ferfusi seluler, sehingga dapat mengurangi iskemik jaringan. kulit tidak lecet, klien mampu mendemonstrasikan cara untuk mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit.

17

'.

,esiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan penurunan saliva, pemabatasan cairan, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia. ;ujuan %empertahankan membran mukosa. 4riteria %ukosa lembab, inflamasi, ulserasi tidak ada, bau amonia berkurangBhilang. ,encana a. 6nspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya inflamasi dan ulserasi. ,.B *eteksi untuk mencegah infeksi. b. 0erikan cairan sepanjang )" jam dalam abatas yang ditentukan. ,.B %encegah kekeringan mulut. c. 0erikan pera-atan mulut sering cuci dengan larutan :sam asetik )'E, berikan permen karet, permen keras antara makan. ,.B /era-atan mulut menyejukan, melumasi, dan membantu menyegarkan mulut yang tidak menyenangkan karena uremia. d. :njurkan hygiene yang baik setelah makan dan saat akan tidur. ,.B %enurunkan pertumbuhan bakteri. e. :njurkan klien untuk menghentikan merokok, dan menghindari produk pencuci mulut yang mengandung alkohol. ,.B :lkohol, mengiritasi mukosa dan efeknya mengeringkan. 4olaborasi f. /emberian obat>obatan sesuai dengan indikasi :ntihistamin, 4iproheptadin. ,.B %enghilangkan gatal.

18

..

:nemia berhubungan dengan menurunnya produksi eritropeitin. ;ujuan ;erjadi peningkatan kadar 3b. 4riteria ,encana 4adar 3b dalam batas normal, perfusi jaringan baik, akral hangat, merah dan kering.

a.

/ertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering. ,B kekeringan meningkatkan sensitivitas kulit dengan merangsang ujung saraf.

b.

8egah penghangatan yang berlebihan dengan mempertahankan suhu ruangan yang sejuk dengan kelembaban yang rendah, hindari pakaian yang terlalu tebal. ,B penghangatan yang berlebihan meningkatkan sensitivitas melalui vaso dilatasi.

c.

:njurkan tidak menggaruk. ,B Garukan merangsang pelepasan histamin.

d.

5bservasi tanda>tanda vital. ,B *eteksi dini terhadap perkembangan klien dan penentuan terhadap tindakan selanjutnya.

e.

4olaborasi dalam /emberian transfusi /emeriksaan laboratorium 3b.

19

A.

Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada kepala. ;ujuan Gangguan pola tidur pasien akan teratasi. 4riteria 4lien mudah tidur dalam -aktu !0 F "0 menit. 4lien tenang dan -ajah segar. 4lien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup. ,encana

a.

4aji tanda>tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien. ,.B 1ntuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat

b.

4aji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah. ,.B %engetahui perubahan dari hal>hal yang merupakan kebiasaan pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.

c.

4aji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek obat>obatan dan suasana ramai. ,.B %engetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami dan dirasakan pasien.

d.

:njurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi. ,.B /engantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur, teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.

e.

8iptakan lingkungan yang nyaman dan tenang. ,.B $ingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan tidurBistirahat.

20

(.

8emas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. ;ujuan rasa cemas berkurangBhilang. 4riteria 4lien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. +mosi stabil., pasien tenang. 6stirahat cukup. ,encana

a.

4aji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. ,.B 1ntuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga pera-at bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.

b.

0eri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. ,.B *apat meringankan beban pikiran pasien.

c.

Gunakan komunikasi terapeutik. ,.B :gar terbina rasa saling percaya antar pera-at>pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan kepera-atan.

d.

0eri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk ikut serta dalam tindakan kepera-atan. ,.B 6nformasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.

e.

0erikan keyakinan pada pasien bah-a pera-at, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. ,.B Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien.

f.

0erikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. ,.B /asien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu.

g.

8iptakan lingkungan yang tenang dan nyaman ,.B $ingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien.

21

9.

4urangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, pera-atan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. ;ujuan 4lien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. 4riteria 4lien mengetahui tentang proses penyakit, diet, pera-atan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 4lien ,encana dapat melakukan pera-atan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

a.

4aji tingkat pengetahuan pasienBkeluarga tentang penyakit gagal ginjal kronik dan 3ipertensi. ,.B 1ntuk memberikan informasi pada pasienBkeluarga, pera-at perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasienBkeluarga.

b.

4aji latar belakang pendidikan pasien. ,.B :gar pera-at dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata>kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.

c.

?elaskan tentang proses penyakit, diet, pera-atan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata>kata yang mudah dimengerti. ,.B :gar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman.

d.

?elasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. ,.B *engan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang.

e.

Gunakan

gambar>gambar

dalam

memberikan

penjelasan

(jika

ada

memungkinkan#. ,.B Gambar>gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.

22

10. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein. ;ujuan 4ebutuhan nutrisi dapat terpenuhi. 4riteria 0erat badan dan tinggi badan ideal. /asien mematuhi dietnya. %ual berkurang dan muntah tidak ada. ;ekanan darah 1"0B90 mm3g. ,encana a. 4ajiBcatat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan. ,.B 1ntuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. b. c. d. 6dentifikasi perubahan pola makan. ,.B %engetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. 0erikan makanan sedikit dan sering. ,.B %eminimalkan anoreksia dan mual. :njurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. ,.B 4epatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipertensi yang lebih berat. e. ;a-arkan pera-atan mulut, berikan permen karet atau penyegar mulut diantara -aktu makan. ,.B %enghindari membran mukosa mulut kering dan pecah. f. ;imbang berat badan setiap seminggu sekali. ,.B %engetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet#. g. 4olaborasi konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasiC 2abic, :nti emetik dan anti hipertensi. ,.B 2abic dapat mengatasiBmemperbaiki asidosis. anti emitik akan mencegah mualBmuntah dan obat anti hipertensi akan mempercepat penurunan tekanan darah. h. 4olaborasi konsul dengan ahli giDi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (;4,/,G#. ,.B /emberian diet yang sesuai dapat mempercepat penurunan tekanan darah dan mencegah komplikasi.

23

DAFTAR PUSTAKA 8arpenito, $ynda ?uall. (1999#. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan disi 2! +G8. ?akarta. 8arpenito, $ynda ?uall. (1999#. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan disi 6! +G8. ?akarta. *oengoes, %arylin +. (19(9# "ursin# $are %&ans' 9.: *avis 8ompany. /hiladelphia. 1S:. 3aDnam %. &. (199)#. Kompendium Dia#nostik ( )erapi *&mu %en+akit Da&am disi **. 0andung. ?unadi, /urna-an. (19()#. Kapita ,e&ekta Kedokteran' %edia :esculapius 9akultas 4edokteran 1niversitas 6ndonesia. ?akarta. 2gastiyah. (199A#. %erawatan Anak ,akit' +ditor Setia-an. +G8. ?akarta /rice, Sylvia :nderson. (19('#. %atho-isio&o#i Konsep K&inik %roses.%roses %en+akit' +G8. ?akarta. Smith, 8indy Grennberg. (19((#. "ursin# $are %&annin# /uides -or $hi&dren' 0altimore. &illiams H &ilkins Suparman. (1990#. *&mu %en+akit Da&am 0i&id **. 9416. ?akarta. S%9 1/9 :nak. (199"#. %edoman Dia#nosis dan )erapi. ,S1* *r. Soetomo. Surabaya.

24

LAPORAN KASUS (PROSES KEPERAWATAN) 2ama %ahasis-a 26% ,uang %inan 2aIal 0(110.). 3emodialisa ,sud Gambiran. 1! %ei )011. ?am 0(.00 00&6

/engkajian diambil tanggal 1!

IDENTITAS PASIEN 2ama 1mur ?enis 4elamin SukuB0angsa :gama Status %arieta /ekerjaan /endidikan :lamat 4iriman dari ;anggal %,S 8ara %asuk *iagnosa %edis :lasan *ira-at 4eluhan 1tama ;n %akhin "( ;ahun. $aki>laki. ?a-aB6ndonesia 6slam 4a-in /2S.*epartemen :gama. S 1. 6ndonesia ?l. 0romo * ) /uri 6ndah 4ediri > . %ei )011. $e-at 6nstalasi ,a-at *arurat ,S1* Gambiran Gagal ginjal kronik. 6ngin menjalani 3emodialisa /using sejak lama karena mempunyai ri-ayat 3ipertensi, mual F mual terutama pada pagi hari, %untah (J# sejak ! hari sebelum %asuk ,umah Sakit. 0adan lemas, tidak selera makan (anoreksi#, sesak nafas (J#, batuk>batuk dengan sputum ber-arna putih sejak 1 bulan yang lalu. 1paya yang telah dilakukan 0erobat ke /uskesmas 2o. ,egester 101.00A!.

0ahasa yang digunakan

2!

RIWA AT KEPERAWATAN (NURSING HISTOR ) 1) R#$%&%' P()&%*#' D%+,-, 3ipertensi sejak ' tahun terakhir dan dirasakan bertambah parah sejak ) bulan terakhir. 4lien mempunyai ri-ayat 0atu Saluran 4encing sejak ! tahun terakhir dan sebagian berhasil keluar tanpa operasi. 2) R#$%&%' P()&%*#' S(*%.%)/

25

4lien datang rujukan dari ,umah Sakit ;uban dengan Gagal Ginjal /using sejak lama karena mempunyai ri-ayat 3ipertensi, mual F mual terutama pada pagi hari, %untah (J# sejak ! hari sebelum %asuk ,umah Sakit. 0adan lemas, tidak selera makan (anoreksia#, sesak nafas (J#, batuk>batuk dengan sputum ber-arna putih sejak 1 bulan yang lalu. 0) R#$%&%' K(1(+%'%) K(-,%./% ,i-ayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini. 6bu dari klien mempunyai ri-ayat 3ipertensi 2) K(%3%%) K(1(+%'%) L#)/*,)/%) 4lien mengatakan bah-a $ingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih. 4) R#$%&%' K(1(+%'%) L%#))&% :lat bantu yang dipakai KKKKKKKKKKKKKKKKKK.. 0! OBSER"ASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 1) K(%3%%) U5,5 : 6%#* 2) T%)3%7'%)3% 8#'%Suhu 2adi ;ekanan darah ,espirasi 0) B93& S&1'(51 (1) P(.)%:%1%) (B 1 : B.(%'+#)/) /ernafasan melalui hidung. 9rekuensi )0 GBmenit, 6rama teratur, nafas berbau (ureum#, tidak terlihat gerakan cuping hidung, tidak terlihat 8yanosis, tidak terlihat keringat pada dahi, tidak terdengar suara nafas tambahan, dentuk dada simetris, batuk>batuk dengan sputum ber-arna putih, hasil foto ;horaG foto tanggal 10 %ei )011 8ardiomegali dan 8ongestive /ulmonum. (2) C%.3#98%1;,-%. (B 2 : B-((3#)/) !.,( 08 (" LBmenit. 4uat dan teratur 1A'B1)' mm3g. )0 GBmenit

26

2adi (" LBmenit kuat dan teratur, tekanan darah 1A'B1)' mm3g, Suhu !.,( 08, perfusi hangat. 8or S1 S) tunggal reguler, ekstra sistoleBmurmur tidak ada. hasil foto ;horaG foto tanggal 10 %ei )011 8ardiomegali dan 8ongestive /ulmonum. (0) P(.1&%.%:%) (B 0 : B.%#)) ;ingkat kesadaran (G8S# %embuka mata Spontan ("# <erbal 5rientasi baik ('# %otorik %enurut perintah (.# 8ompos %entis /asien sadar baik. (2) P(.*(5#+%)7E-#5#)%1# U.# (B!2 : B-%33(.) ?umlah urine 1"00 mlB)" jam, -arna urine kuning. 3asil 059 tanggal 10 %ei )011 2efrolithiasis multiple sinistra, 1reterolithiasis deGtra 1B! distal. 3asil 1SG :bdoment tanggal 10 %ei )011 4es kanan. (4) P();(.)%%)7E-#5#)%1# A-8# (B 4 : B9$(-) %ulut dan tenggorokan terasa kering, :bdomen normal, /eristaltik normal, tidak kembung, tidak terdapat obstipasi maupun diare, klien buang air besar 1 LBhari. (6) T,-%)/7O'9'7I)'(/,5() (B 6 : B9)() 4emampuan pergerakan sendi bebas. +kstrimitas :tas ;ulang 0elakang &arna kulit :kral ;urgor ;idak ada kelainan ;idak ada kelainan ;idak ada kelainan ;idak ada kelainan 3angat 0aik 0atu ginjal kiri pole tengah dengan hidronefrosis berat, ginjal kiri kiste pole atas, ginjal kanan dengan nefritis kronis

0a-ah ;idak ada kelainan

;idak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

27

P9-% %*'#8#'%1 1(+%.#7+%.# (1) P9-% P(.1(<1# D%) T%'% L%*1%)% H#3,< S(+%'%) ;erjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan pera-atan yang lama. (2) P9-% N,'.#1# 3%) M('%69-#15( :noreksi, mual, muntah dan rasa kering pada rongga mulut, intake minum yang kurang. (0) P9-% E-#5#)%1# ?umlah urine 1"00 mlB)" jam, -arna urine kuning muda dengan kejernihan ?enih. /ada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan. 4lien buang air besar 1 LBhari. (2) P9-% '#3,.!3%) I1'#.%+%' 4lien sedikit cemas, tetapi tidak sampai mengganggu pola tidur. (4) P9-% A*'#8#'%1 3%) -%'#+%) %erasa cepat lelah dan lemas. 4lien biasanya bekerja diluar rumah, tapi saat ini klien hanya beristirahat di ,umah Sakit sambil menunggu rencana hemodialisa dan operasi. (6) P9-% H,6,)/%) 3%) P(.%) 4esulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran#. (=) P9-% S()19.# 3%) K9/)#'#: 4lien mampu melihat dan mendengar dengan baik, klien tidak mengalami disorientasi. (8) P9-% P(.1(<1# D%) K9)1(< D#.# :danya perubahan fungsi dan struktur tubuh menyebabkan klien mengalami gangguan pada gambaran diri. $amanya pera-atan, banyaknya biaya pera-atan dan pengobatan menyebabkan klien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self

28

esteem#. Selain itu klien mengalami cemas karena 4urangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. (>) P9-% S(*1,%- 3%) R(<.93,*1# Selama dira-at di rumah sakir klien tidak dapat melakukan hubungan seksual seperti biasanya. (10) P9-% 5(*%)#15(?P()%)//,-%)/%) S'.(11 3%) *9<#)/ 4lien merasa sedikit stress menghadapi rencana tindakan hemodialisa dan operasi karena kurangnya pengetahuan. (11) P9-% T%'% N#-%# 3%) K(<(.;%&%%) :danya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal kronik tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah klien. P(.19)%- H#/#()( 4ebiasaan di rumah klien mandi ) LBhari, gosok gigi ) LBhari, dan cuci rambut 1 LBminggu. K('(./%)',)/%) 4lien merokok ) pak perhari sejak J 1' tahun yang lalu, 4lien selalu minum obat analgetik (0iogesic# terutama kalau merasakan pusing yang barat. 4lien tidak pernah minum>minuman yang mengandung alkohol. A1<(* P1#*9-9/#1 4lien terkesan takut akan penyakitnya, merasa terasing dan sedikit stress menghadapi tindakan hemodialisa dan operasi. A1<(* S91#%-?I)'(.%*1# 3ubungan dengan keluarga, teman kerja maupun masyarakat di sekitar tempat tinggalnya biasa sangat baik dan akrab. Saat ini klien terputus dengan dunia luar. A1<(* S<#.#',%4lien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama 6slam, ajaran agama dijalankan setiap saat. 4lien sangat aktif menjalankan ibadah dan aktif

29

mengikuti kegiatan agama yang diselenggarakan oleh mesjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun oleh masyarakat setempat. Saat ini klien merasa tergangguan pemenuhan kebutuhan spiritualnya DIAGNOSTIC TEST?PEMERIKSAAN PENUNJANG H%1#- <(5(.#*1%%) L%69.%'9.#,5 : +lektrolit tanggal 1! %ei )011 > > > > 2atrium 4alium 8alcium 9osfor 1!9 mmolBl ",9 9,! 9,( mmolBl mmolBl (1!' F 1"' mmolBl# (!,' F ',' mmolBl#

8learence>8reatinin tanggal 10 %ei )011 > > > > > > /roduksi urine )" jam 0erat badan ;inggi badan 8reatinin Serum 8reatinin 1rine 4liren 1"00 ml A" kg. 1A) cm. 1'," mgBdl '',)) mgBdl !,1 mlBmt.

*arah lengkap tanggal tanggal A %ei )011 > > > > 3b $eukosit ;rombosit /8< 9,0 mgBdl 10.A00 )"0. 0,). ($ 1!,' F 1(,0 F / 11,' F 1.,0 mgBdl# ("000 F 11.000#.

Gula darah tanggal A %ei )011 > > > > > > > Glukosa se-aktu 1reumB012 Serum 8reatinin 3bs:g 0ilirubin *irek 0ilirubin ;otal SG5; 11" mgBdl (( mgBdl 1(,1mgBdl 2egatif 0,1A 0,!9 9 (< 0,)'# (< 1,00# ($ = !A / = !1# 1B$ (< 1"0 mgBdl# (10 F "'# ($ 0,9 F 1,' / 0,A F 1,!#

9aal Ginjal tanggal 1" %ei )011

9aal 3ati tanggal A %ei )011

30

>

SG/;

1"

($ = "0 / = !1# 1B$

$emak tanggal A %ei )011 > 8holesterol ;otal )"9 (= )00#

Gas *arah :nalisa tanggal A %ei )011 > > > > > > /3 /5) /85) 385! 0+ 5) Sat A,!"! (1,! )",! 1),9 >1),( 100E (A,!' F A,"'# ((0 F 100# mm3g (!' F "'# mm3g ()) F ).# mmolB$ (> ),' > J ),'# mmolB$

TERAPI : > > > > T%)3% '%)/%) 5%+%1#1$% 8a85! 2abic ,anitidin ! G 1. ! G 1. ! G 1. 8aptopril 2ifedipin *iet ! G 1. ! G 1. ;4,/,G

(S,6+%))

31

ANALISA DAN SINTESA DATA NO DATA 5 ;ekanan darah 1A'B1)' mm3g. hasil foto ;horaG foto 8ardiomegali. S 4lien mengeluh sakit kepala yang berkepanjangan. ETIOLOGI MASALAH Gagal Ginjal 4ronik ,esiko tinggi terjadi /enurunan 8urah ?antung 3ipertensi 5dema 7 ,enin :ngiotensi> :ldosteron akumulasiBpenumpukan urea toksin ,esiko tinggi terjadi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

5 Gagal Ginjal 4ronik 1reumB012 (( mgBdl Serum 8reatinin 1(,1mgBdl /encernaan 0au pada mulut klien. S :noreksia 4lien mengeluh mual F mual %ualBmuntah terutama pada pagi hari. 0au mulut %untah (J# sejak ! hari Stomatitis sebelum %asuk ,umah /arotitis Sakit. ;idak selera makan (anoreksi#, mulut dan perubahan urea dalam tenggorokan terasa kering saliva menjadi amonia 4lien merokok ) pak perhari sejak J 1' tahun yang lalu penurunan saliva 1reum 7 saliva Gangguan metabolisme protein 5 S 4lien mengatalakn cemas karena kurangnya pengetahuan tentang sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik dan tujuan tindakan yang diprogramkan. $amanya pera-atan, banyaknya biaya pera-atan dan pengobatan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem#. 4lien mengatakan sedikit stress menghadapi tindakan hemodialisa dan operasi karena kurangnya pengetahuan tentang hal tersebut. 4urangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

8emas

32

5 /ada klien terdapat kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan pera-atan yang lama. S 4lien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakit, pera-atan maupun pengobatan serta kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik dan hipertensi.

/rilaku dalam memecahkan masalah kurang 4urangnya pengetahuan 4urangnya informasi

4urangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, pera-atan dan pengobatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. ). !. ". '. ,esiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan akumulasiBpenumpukan urea toksin ,esiko tinggi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan metabolisme protein. 8emas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. 4urangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, pera-atan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi.

33

RENCANA TINDAKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. ,esiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan akumulasiBpenu mpukan urea toksin.

TUJUAN ;ujuan %empertahankan curah jantung. 4riteria ;ekanan darah sistole antara 100 F 1"0 dan diastole antara A0 F 90 mm3g dan frekuensi jantung antara .0 > 100, nadi perifer kuat, dan sama dengan -aktu pengisian kapiler. 1.

RENCANA TINDAKAN :uskultasi bunyi jantung dan paru. +valuasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe. 1.

RASIONAL :danya bunyi jantung S!.S" , takikardia, frekuensi jantung tak teratur, takipnoe, dispnoe, mengi, gemerisik, edema, distensi ?</. %enunjukan GG4. 3ipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan pada sistem ,enin angiotensin Gagal ginjal kronik dan hipertensi dapat menyebabkan infark miokard. . 4etidakseimbangan dapat mengganggu konduksi elektrikal dan fungsi jantung. %engidentifikasi terjadinya gagal jantung atau kalsifikasi jaringan lunak. 5bat anti hipertensi akan mempercepat penurunan tekanan darah dan menurunkan tahanan vaskuler sistemik /enurunan ureum toksik, memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan kelebihan cairan, mencegah manifestasi jantung, termasuk hipertensi dan efusi perikardial

).

%onitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi. !. 4aji adanya keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi dan skala keparahan. ". 4aji tingkat kemampuan klien beraktivitas. 4olaborasi '. /emeriksaan laboratorium (2a, 4#, 012, Serum kreatinin, 4reatinin klirens. .. A. (. /emeriksaan thoraks foto. /emberian obat>obatan anti hipertensi. Siapkan *ialisis

). !. ". '. .. A. (.

34

).

,esiko tinggi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Gangguan metabolisme protein.

;ujuan %empertahankan pemenuhan nutrisi sesuai kebutuhan. 4riteria 1. 4lien tidak mengalami kehilangan 00 lebih lanjut. ). %asukan makanan dan cairan meningkat !. /asien mematuhi dietnya. ". %ual berkurang dan muntah tidak ada. '. 1rine tidak pekat. .. 5utput urine meningkat (1'00 mlB)" jam#. A. %embran mukosa lembab. (. %ulut dan kerongkongan tidak kering. 9. 6nflamasi, ulserasi tidak ada 10. 0au amonia berkurangBhilang.

1.

4ajiBcatat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan. 6dentifikasi perubahan pola makan. 0erikan makanan sedikit dan sering :njurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. ;imbang berat badan setiap seminggu sekali. 6nspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya inflamasi dan ulserasi. 0erikan cairan peroral sepanjang )" jam dalam abatas yang ditentukan. :njurkan oral hygiene (pera-atan mulut# dengan menyikat gigi minimal ) G B setelah makan dan saat akan tidur. :njurkan klien untuk menghentikan merokok.

1.

). !. ". '. .. A. (.

). !. ". '. .. A. (.

1ntuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat. %engetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang ditetapkan. %eminimalkan anoreksia dan mual. 4epatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya hipertensi yang lebih berat. %engetahui perkembangan berat badan pasien (berat badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet#. *eteksi untuk mencegah infeksi. %encegah kekeringan mulut.

9.

10. 4olaborasi konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasiC 8a8o! 2abic dan :nti emetik. 11. 4olaborasi konsul dengan ahli giDi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (;4,/,G#.

/era-atan mulut menyejukan, melumasi, dan membantu menyegarkan mulut yang tidak menyenangkan karena uremia dan menurunkan pertumbuhan bakteri. 9. :sap rokok dapat mengiritasi mukosa dan efeknya mengeringkan rongga mulut. 10. 8a8o! untuk mengoreksi hiperkalemia. 2abic dapat mengatasiBmemperbaiki asidosis dan anti emitik akan mencegah mualBmuntah. 11. ;inggi 4alori diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi, ,endah /rotein disesuaikan dengan fungsi ginjal yang menurun. ,endah Garam dapat mempercepat penurunan tekanan darah dan mencegah komplikasi.

35

!.

8emas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

;ujuan rasa cemas berkurangBhilang. 4riteria 3asil 1. 4lien mengungkapkan bah-a ia tidak cemas. ). +kspresi -ajah rileks. !. ,, 1) F )" L B menit. ". 2 .0 > 100 L B menit

1. ). !.

4aji tingkat kecemasan yang dialami oleh 1. pasien. 0eri kesempatan pada pasien untuk ). mengungkapkan rasa cemasnya. $akukan pendekatan kepada klien dengan !. tenang dan meyakinkan dan hindari pemberian informasi atau instruksi yang bertele>tele dan terus menerus. 0erikan penjelasan yang sederhana dan singkat ". tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan kepera-atan. 0erikan keyakinan pada pasien bah-a pera-at, '. dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. 0erikan kesempatan pada keluarga untuk .. mendampingi pasien secara bergantian. 8iptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. A. 4aji tingkat pengetahuan pasienBkeluarga 1. tentang penyakit gagal ginjal kronik dan 3ipertensi. 4aji latar belakang pendidikan pasien. ).

1ntuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga pera-at bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat. *apat meringankan beban pikiran pasien. :gar terbina rasa saling percaya antar pera-at> pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan kepera-atan. /enjelasan yang sederhana dan singkat tentang tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan kepera-atan dapat mengurangi beban pikiran pasien. Sikap positif dari tim kesehatan akan membantu menurunkan kecemasan yang dirasakan pasien. /asien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang menunggu. $ingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa cemas pasien. 1ntuk memberikan informasi pada pasienBkeluarga, pera-at perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui pasienBkeluarga. :gar pera-at dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan kata>kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan pasien.

".

'.

.. A. ". 4urangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, pera-atan, dan pengobatan berhubungan dengan ;ujuan 4lien 1. memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. ). 4riteria 3asil 1. 4lien mengetahui tentang proses

36

kurangnya informasi.

penyakit, diet, !. pera-atan dan pengobatannya dan dapat ". menjelaskan kembali bila ditanya. ). 4lien dapat '. melakukan pera-atan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

?elaskan tentang proses penyakit, diet, !. pera-atan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata>kata yang mudah dimengerti. ?elasakan prosedur yang kan dilakukan, ". manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya. Gunakan gambar>gambar dalam memberikan '. penjelasan (jika ada B memungkinkan#.

:gar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga tidak menimbulkan kesalahpahaman. *engan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya berkurang. Gambar>gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah diberikan.

37

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN E"ALUASI (SOAP) DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. ,esiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan akumulasiBpenumpu kan urea toksin. TANGGAL 1! %ei )011 1. TINDAKAN KEPERAWATAN %engauskultasi bunyi jantung dan paru. %engevaluasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe. %emonitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi. %engkaji adanya keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi dan skala keparahan. %engkaji tingkat kemampuan klien beraktivitas. %engkolaborasikan /emeriksaan laboratorium (2a, 4#, 012, Serum kreatinin, 4reatinin klirens. /emeriksaan thoraks foto. /emberian obat>obatan anti hipertensi /ersiapan *ialisis S 5 1. ). !. ;ekanan darah 1(0B1)0. 1reumB012 "9 mgBdl (10 F "'# Serum 8reatinin 10,' mgBdl ($ 0,9 F 1,' / 0,A F 1,!# ". 1ric :cid ',( ($ !," F A,0 / )," F ',A# '. 2atrium 1!A mmolBl (1!' F 1"' mmolBl# .. 4alium !,9 mmolBl (!,' F ',' mmolBl# A. 8lorida 10( ( 9A F 11! # (. 8alcium 10,! 9. //; 1),' kontrol 11. 0eda dengan kontrol < ) detik. 10. 4//; !A,! kontrol !!,). 0eda dengan kontrol < A detik 11. .$+* 1)0 ($ 0 F 1'Bjam / 0 F )0Bjam : ;ujuan tercapai sebagian / 6ntervensi terus dilakukan. E"ALUASI (SOAP)

). !. ". '. .. A. (. 9.

38

).

,esiko tinggi Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan gangguan metabolisme protein.

1! %ei )011

1.

!.

8emas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

1! %ei )011

%engkajiBmencatat pemasukan diet status nutrisi dan kebiasaan makan. ). %engidentifikasi perubahan pola makan. !. %emberikan makanan sedikit dan sering ". %enganjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. '. %ena-arkan pera-atan mulut, berikan permen karet atau penyegar mulut diantara -aktu makan .. %enimbang berat badan setiap seminggu sekali.6nspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya inflamasi dan ulserasi. A. %emberikan cairan peroral sepanjang )" jam dalam abatas yang ditentukan. (. %enganjurkan oral hygiene (pera-atan mulut# dengan menyikat gigi minimal ) G B setelah makan dan saat akan tidur. 9. %enganjurkan klien untuk menghentikan kebiasaan merokok. 10. %engkolaborasikan konsul dengan dokter untuk pemberikan obat sesuai dengan indikasi 8a8o!, 2abic dan :nti emetik 11. %engkolaborasikan konsul dengan ahli giDi untuk pemberian diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam (;4,/,#. 1. %engkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. ). %emberi kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. !. %elakukan pendekatan kepada klien dengan tenang dan meyakinkan dan hindari pemberian informasi atau instruksi yang bertele>tele dan terus menerus ". %emberikan penjelasan yang sederhana dan singkat tentang

S 5 4lien tidak mengalami kehilangan 00 lebih lanjut. %asukan makanan dan cairan meningkat. /asien mematuhi dietnya. %ual berkurang dan muntah tidak ada. 1rine tidak pekat. 5utput urine meningkat (1'00 mlB)" jam#. %embran mukosa lembab. %ulut dan kerongkongan tidak kering. 6nflamasi, ulserasi tidak ada. 0au amonia berkurang. : ;ujuan tercapai sebagian / 6ntervensi terus dilakukan.

S 5 1. ). !. ".

4lien mengungkapkan bah-a ia tidak cemas. +kspresi -ajah rileks. ,, 1) F )" L B menit. 2 .0 > 100 L B menit.

39

'. .. A. ". 4urangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, pera-atan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. 1! %ei )011 1. ). !. ".

tujuan intervensi dan pemeriksaan diagnostik serta anjurkan kepada klien untuk ikut serta dalam tindakan kepera-atan %emberikan keyakinan pada pasien bah-a pera-at, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. %emberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara bergantian. %enciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman %engkaji tingkat pengetahuan pasienBkeluarga tentang Gagal Ginjal 4ronik dan 3ipertensi. %engkaji latar belakang pendidikan pasien. %enjelaskan tentang proses penyakit, diet, pera-atan dan pengobatan pada pasien dengan bahasa dan kata>kata yang mudah dimengerti. %enjelaskan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan pasien didalamnya.

: ;ujuan 0erhasil / 6ntervensi dihentikan

S 5 1. 4lien mengetahui tentang proses penyakit, diet, pera-atan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya. 4lien dapat melakukan pera-atan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

).

: ;ujuan 0erhasil / 6ntervensi dihentikan

40

RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN ,esiko tinggi terjadi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasiBpenumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.

TUJUAN7 KRITERIA ;ujuan %empertahankan curah jantung. 4riteria ;ekanan darah sistole antara 100 F 1"0 dan diastole antara A0 F 90 mm3g dan frekuensi jantung antara .0 > 100, nadi perifer kuat, dan sama dengan -aktu pengisian kapiler. 9.

INTER"ENSI :uskultasi bunyi jantung dan paru. 9. +valuasi adanya edema, perifer, kongesti vaskuler dan keluhan dispnoe.

RASIONAL :danya bunyi jantung S!.S" , takikardia, frekuensi jantung tak teratur, takipnoe, dispnoe, mengi, gemerisik, edema, distensi ?</. %enunjukan GG4. 10. 3ipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan pada sistem ,enin angiotensin 11. Gagal ginjal kronik dan hipertensi dapat menyebabkan infark miokard. 1). . 1!. 4etidakseimbangan dapat mengganggu konduksi elektrikal dan fungsi jantung. 1". %engidentifikasi terjadinya gagal jantung atau kalsifikasi jaringan lunak. 1'. %enurunkan tahanan vaskuler sistemik 1.. /enurunan ureum toksik, memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan kelebihancairan, mencegah manifestasi jantung, termasuk hipertensi dan efusi perikardial

10. %onitor tekanan darah, nadi, catat bila ada perubahan tekanan darah akibat perubahan posisi. 11. 4aji adanya keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi dan skala keparahan. 1). 4aji tingkat kemampuan klien beraktivitas. 4olaborasi 1!. /emeriksaan laboratorium (2a, 4#, 012, Serum kreatinin, 4reatinin klirens. 1". /emeriksaan thoraks foto. 1'. /emberian obat>obatan anti hipertensi 1.. Siapkan *ialisis

,esiko tinggi terjadi cedera (profil darah abnormal# berhubungan dengan penekanan, produksiBsekresi eritpoietin, penurunan produksi Sel *arah %erah gangguan faktor pembekuan, peningkatan kerapuhan vaskuler.

;ujuan cedera tidak terjadi 4riteria ;idak mengalami tanda>tanda perdarahan, lab. dalam batas normal.

a.

b. c.

/erhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan, takikardia, mukosa B kulit pucat, dispnoe, nyeri dada. :-asi tingkat kesadaran dan prilaku. +valuasi respon terhadap aktivitas.

b.

*apat menunjukan anemia, dan respon jantung untuk mempertahankan oksigensi sel. :nemia dapat menyebabkan hipoksia, serebral, perubahan prilaku mental dan orientasi. :nemia menurunkan oksigenasi jaringan, meningkatkan kelelahan, memerlukan perubahan aktivitas (istirahat#. %engalami kerapuhan kapiler. Stress dan abnormalitas hemostatik dapat mengakibatkan perdarahan G6 track. %enurunkan resiko perdarahan B pembentukan hematoma.

c. d.

d.

5bservasi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, atau pada area mukosa. e. :-asi haematemesis atau sekresi G6 B darah feses. f. 0erikan sikat gigi halus, pencukur elektrik, gunakan jarum kecil pada saat penyuntikan, lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan. 4olaborasi g. /emeriksaan $aboratorium *arah $engkap, ;hrombosit, 9aktor /embekuan dan /rotrombin. h. i. /emberian transfusi /emberian obat F obatan Sediaan besi, asam folat, sianokobalamin. 8imetidin (:ctal#.

e. f. g.

h.

i.

1remia, menurunkan produksi eritropoetin, menekan produksi Sel *arah %erah. /ada gagal ginjal kronik, 3b, hematokrit biasanya rendah. %engatasi anemia simtomatik.

%emperbaiki gejala anemi. /rofilaksis menetralkan asam lambung.

42

/erubahan proses pikir berhubungan dengan akumulasi toksin, asidosis metabolik, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit kalsifikasi metastase pada otak.

;ujuan %eningkatkan tingkat mental. 4riteria C 4lien mengenal tempat, orang, -aktu, tidak menarik diri, tidak ada gangguan kognitif.

3emostatik (:micar#. /elunak feses. a. 4aji luasnya gangguan kemampuan berpikir, memori, orientasi, perhatikan lapang perhatian. b. /astikan orang terdekat, tingkat mental pasien biasanya. c. 0erikan lingkungan tenang, ijinkan menggunakan ;<. ,adio dan kunjungan. d. 5rientasikan kembali terhadap lingkungan orang dan -aktu. e. 3adirkan kenyataan secara singkat, dan ringkas. f. 4omunikasikan informasi dalam kalimat pendek. g. ;ingkatkan istirahat adekuat dan tidak mengganggu periode tidur. 4olaborasi h. /emberian tambahan oksigen. i. 3indari penggunaan barbituratBopiat.

%enghambat perdarahan. %engurangi perdarahan mukosa. a. +fek sindrom uremik dapat terjadi dengan 4ekacauan minor dan berkembang ke perubahan kepribadian. b. %emberikan perbandingan. c. d. e. f. g. h. i. %eminimalkan rangsangan lingkungan. %emberikan petunjuk untuk membantu pengenalan kenyataan. %eningkatkan penolakan terhadap kenyataan. 4omunikasi akan dipahamiBdiingat. Gangguan tidur dapat mengganggu kemampuan kognitif. /erbaikan hipoksia dapat memperbaiki kognitif. %emperburuk kekacauan.

43

,esiko tinggi terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia, iskemia jaringan# dan sensasi (neuropati ferifer#, penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi areum pada kulit.

;ujuan %empertahankan keutuhan kulit. 4riteria kulit tidak lecet, klien mampu mendemonstrasikan cara untuk mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit.

a. b.

6nspeksi kulit terhadap /erubahan &arna, turgor, perhatikan kemerahan,ekskoriasi. 4aji keadaan kulit terhadap kemerahan dan adanya eGcoriasi. /antau masukan cairan dan hidrasi kulit, membran mukosa. Ganti posisi tiap ) jam sekali, beri bantalan pada tonjolan tulang , pelindung siku dan tumit. ?aga keadaan kulit agar tetap kering dan bersih. :njurkan pada klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan kering yang menyerap keringat dan bebas keriput. :njurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin. 4olaborasi dalam pemberian foam dan tempat tidur angin.

a. b.

%enandakan area sirkulasi buruk, yang dapat menimbulkan dekubitus. Sirkulasi darah yang kurang menyebabkan kulit mudah rusak dan memudahkan timbulnya dicubitusB infeksi. *eteksi adanya dehidrasi yang mempengaruhi integritas jaringan pada tingkat seluler. %engurangiB menurunkan tekanan pada daerah yang edema, daerah yang perfusinya kurang baik untuk mengurangiBmenurunkan iskemia jaringan. 4ulit yang basah terus menerus memicu terjadi iritasi yang mengarah terjadinya dikubitus. %encegah iritasi kulit dan meningkatkan evaporasi. %enghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cedera. %encegah penekanan yang terlalu lama pada jaringan yang dapat membatasi ferfusi seluler, sehingga dapat mengurangi iskemik jaringan.

c. d.

c. d.

e. f.

e. f.

g. h.

g. h.

44

,esiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan penurunan saliva, pemabatasan cairan, perubahan urea, dalam saliva menjadi amonia.

6nspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya inflamasi dan ulserasi. b. 0erikan cairan sepanjang )" jam dalam abatas yang ditentukan. c. 0erikan pera-atan mulut sering cuci dengan larutan :sam asetik )'E, berikan permen karet, permen keras antara makan. d. :njurkan hygiene yang baik setelah makan dan saat akan tidur. e. :njurkan klien untuk menghentikan merokok, dan menghindari produk pencuci mulut yang mengandung alkohol. 4olaborasi f. /emberian obat>obatan sesuai dengan indikasi :ntihistamin, 4iproheptadin. :nemia berhubungan ;ujuan ;erjadi peningkatan a. /ertahankan kebersihan tanpa dengan menurunnya kadar 3b. menyebabkan kulit kering. produksi eritropeitin. 4riteria 4adar 3b dalam batas b. 8egah penghangatan yang berlebihan normal, perfusi jaringan baik, dengan mempertahankan suhu ruangan akral hangat, merah dan kering. yang sejuk dengan kelembaban yang rendah, hindari pakaian yang terlalu tebal. c. :njurkan tidak menggaruk. d. 5bservasi tanda>tanda vital. 4olaborasi dalam

;ujuan %empertahankan membran mukosa. 4riteria %ukosa lembab, inflamasi, ulserasi tidak ada, bau amonia berkurangBhilang.

a.

a. b. c.

*eteksi untuk mencegah infeksi. %encegah kekeringan mulut. /era-atan mulut menyejukan, melumasi, dan membantu menyegarkan mulut yang tidak menyenangkan karena uremia. %enurunkan pertumbuhan bakteri. :lkohol, mengiritasi mukosa dan efeknya mengeringkan.

d. e.

f. a. b.

%enghilangkan gatal. 4ekeringan meningkatkan sensitivitas kulit dengan merangsang ujung saraf. /enghangatan yang berlebihan meningkatkan sensitivitas melalui vaso dilatasi. Garukan merangsang pelepasan histamin. *eteksi dini terhadap perkembangan klien dan penentuan terhadap tindakan

c. d.

45

e. /emberian transfusi f. /emeriksaan laboratorium 3b. DIAGNOSA KEP! TUJUAN ? KRITERIA INTER"ENSI 1. /erubahan kelebihan /erubahan kelebihan cairan tidakterjadi 8atat pemasukan dan pengeluaran cairan bBd gagal ginjal dgn K.#'(.#% akurat. kelebihan air %enunjukan haluaran urine tepat :-asi bj. 1rine 0?.urine normal 00 stabil ;imbang 00. ;iap hari dengan alat ;anda vital normal yang sama. +dema tidak ada :-asi nadi, ;ekanan darah, suara paru.

selanjutnya. RASIONAL %enentukan fungsi ginjal dan kebutuhan penggantian cairan. %engukur kemampuan ginjal mengkonsentrasikan urin. /enga-asan status cairan tubuh

%engetahui tachicardi,hipertensi dan edema paru dan bunyi nafas tambahan. 4aji kulit, -ajah area edema evaluasi %udah terjadinya edema dan derajat edema mengetahui akumulasi cairan :uskulstasi paru dan bunyi jantung *eteksi dini terjadinya oedema paru 4olaborasi C /erbaiki penyebab contohnya %engembalikan ke fungsi normal. memperbaiki ferfusi ginjal :-asi pemeriksaan $ab 0un,4reatinin, %engkaji berlanjutnya disfungsi gagal 2a, 4, 3bB3t, 9oto thoraG 0atasi cairan sesuai dengan 6ndikasi %anajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sumber ditambah prakiraan kehilangan yang tak tampak.. 0erikan obat sesuai dengan 1ntuk melebarkan lumen tubulerdari indikasi *iuretik,antihipertensi. debris, meningkatkan vol. 1rine adekuat, antihipertensi untuk mengatasi hipertensi sehingga menurunkan aliran darah ginjal

46

). ,esiko tinggi tehadap ;ujuan/enurunan curah jantung tidak penurunan curah jantung bBd terjadi, denga kriteria kelebihan cairan %empertahankan curah jantung, ;*. *an denyut jantung normal 2adi ferifer kuat sama dengan -aktu pengisisn kapiler

*eteksi dini terhadap kelebihan cairan ,espon terhadap berlanjutnya gagal ginjal :uskultasi bunyi jantung. *eteksi dini untuk persiapan dialisis 4aji -arna kulit, membran mukosa dan *eteksi dini terhadap vasokontriksi atau dasar kuku. anemia, sianosis yang mungkin berhubungan dgn. Gagal ginjal Selidiki kram otot, kesemutan pada jari 6ndikator hipokalemia yang dpt. dan kejang otot. mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi jantung. /ertahankan tirah baring dan dorong %enurunkan konsumsi oksigenBkerja istirahat adekuat jantung 4olaborasi /emeriksaan $ab.4,2a, 8a. *eteksi dini perubahan elektrolit darah 0erikan tambahan oksigen %emaksimalkan sediaan oksigen. 0erikan obat sesuai dengan indikasi %emperbaiki curah jantung 6notropik(digoksin# %engatasi 3ipokalemia dan memperbaiki iritabilitas jantung. 2abic %emperbaiki asidosis !. /erubahan nutrisi kurang ;ujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi, 4ajiBcatat pemasukan diet %embantu dalam mengidentifikasi dari kebutuhan tubuh bBd dengan kriteria C defisiensi dari kebutuhan diet. katabolisme protein. %empertahankanBmeningktkan 0erat 0erikan makanan sedikit dan sering %eminimalkan anoreksia dan mual badan, ;a-arkan pera-atan mulut, berikan %enghindari membran mukosa mulut 0ebas oedema. permen karet atau penyegar mulut kering dan pecah diantara -aktu makan ;imbang berat badan setiap hari *eteksi dini perpindahan keseimbangan cairan 4olaborasi konsul dengan ahli giDi. %enentukan kalori individu, dan kebutuhan nutrisi 0erikan tinggi kalori, rendah protein, 4alori diperlukan untuk memenuhi rendah garam. kebut. +nergi, rendah protein

:-asi ;* dan frekuensi jantung 5bservasi +4G

47

". 4elelahan bBd penurunan produksien energi metabolikBpembatasan diet, anaemia

;ujuan 4elelahan berkurangBhilangdengan kriteria 0erpartisipasi pada aktivitas yang diberikan

'. ,esiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan bBd kehilangan cairan yang berlebihan.

;ujuan 4ekurangan cairan tidak terjadi, dengan kriteria C 6ntake dan out put seimbang ;urgor kulit baik. %embran mukosa lembab, nadi ferifer teraba, elektroluit dalam batas normal.

disesuaikan dengan fungsi ginjal yang menurun. 0erikan obat sesuai dengan indikasiC 9e, %engatasi anemia, memperbaiki kadar 8a, <it. *, <it 0compleks normal serum , memudahkan absorbsi :nti emetik kalsium, diperlukan koenDim, pada pertumbuhan sel.. +valuasi laporan kelelahan %enentukan derajat dan efek 4aji kemampuan untuk berpartisipasi ketidakmampuan. dalam aktivitas yang diinginkan. %embantu memilihkan intervensi 6dentifikasi faktor stress yang dapat %engatasi penyebab memperberat ,encanakan periode istirtahat adekuat 0erikan bantuan dalam aktivitas sehari> %encegah kelelahan berlebihan hari %emberikan keamanan pada pasien ;ingkatkan partisipasi sesuai dengan %embatasi frustasi.. kemampuan 4olaborasi C :-asi C pemeriksaaan +lekrolit 4etidakseimbangan mengganggu fungsi neuromuskuler 1kur pemasukan dan pengeluaran %embantu memperkirakan kebutuhan dengan akurat cairan /erhatikan tanda dan gejala dehidrasi 4ehilangan caiarn dapat menyebabkan status gangguan hipovolemik 9ase diuretik dpt. berlanjut fase 0erikan cairan yang diiDinkanBprogram oliguria, -aspada dehidrasi nokturnal. pengobatan %enurunkan diaforesis..

4ontrol suhu lingkungan .. ,esiko tinggi terhadap ;ujuan /atuhi prosedur pera-atanBtingkatkan %enurunkan resiko infeksi silang infeksi bBd depresi ,esiko infeksi tidak terjadi, dengan cuci tangan yang baik. pertahanan imunologi. kriteria Ctidak mengalami tanda>tanda 3indari prosedur invasif

48

infeksi

A. 4urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan bBd kurang mengingat.

4lien dan keluraga dapat memahami, tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan, dengan kriteria %enunjukan perubahan prilaku, dapat berpartisipasi dalam pengobatan dan pera-atan

%embatasi introduksi bakteri ke dalam 0erikan pera-atan kateter rutindan tubuh tingkatkan pera-atan perianal %enurunkan resiko 6S4 asenden *orong nafas dalam batuk dan pengubahan posisi sering. %encegah atelektasis, menurunkan resiko infeksi paru. 4aji ulang proses penyakit, prognosis, dan faktor pencetus jika diketahui. %emberikan dasar pengetahuan ?elaskan tingkat fungsi ginjal, setelsh episode akut berlalu. /asien mungkin mengalami defek sisa *iskusikan dialisis ginjal bila dilakukan yang bersifat sementara Sebagai informasi tambahan dalam mengambil keputusan 4aji ulang rencana diet 2utrisi adekuat perlu untuk proses penyembuhan /erubahan dapat menunjukan gangguan *orong pasien dan keluarga untuk fungsi ginjal mengobservasi karakteristik urine, jumlah frekuensi dan pengeluaran *iskusikan pembatasan aktivitas ;indakan penghematan energi. *iskusikan penggunaan obat 5bat dapat menimbulkan reaksi toksik pada ginjal, perlu dilaporkan penggunaan obat oleh pasien. %enghindari kekambuhanBkomplikasi ;ekankan perlunya pera-atan, 1paya dalam mencegah komplikasi. pemeriksaan lab. 6dentifikasi gejala yang memerlukan intervensi medik, contohnya peningkatan 00, oedema, letargi,

49

perdarahan,tanda infeksi, atau gangguan mental.

50