Stroke Iskemik dan hemoragik

Adalah gangguan neurologic mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui suplai arteri otak (patofisiologi Wilson). Factor resiko stroke Unmodified a. Usia b. Genetic c. Jenis kelamin d. Suku bangsa Modified a. ipertensi b. !erokok c. "lcohol d. #besitas e. $olesterol tinggi f. Gaya hidup

Klasifikasi stroke based on Etiologi!!!! %. Stroke iskemik a. &rombosis serebral b. 'mbolisme serebral c. Infark lakunar (. aemorrhagi serebral a. aemorrhagi intracerebral b. aemorrhagi subaraknoid !anifestasi umum stroke !enurut Smelt)er ((**%) manifestasi klinis stroke terdiri atas+ a. ,efisit %) omonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) + -apang &idak menyadari orang atau objek ditempat kehilanga n/ penglihatan/ .englihatan mengabaikan salah satu sisi tubuh/ kesulitan menilai jarak. () $ehilangan penglihatan perifer + $esulitan melihat pada malam hari/ tidak menyadari objek atau batas objek. 0) ,iplopia/ .englihatan ganda. b. ,efisit %) emiparesis + $elemahan 1ajah/ lengan dan kaki pada sisi yang sama. !otorik .aralisis 1ajah (karena lesi pada hemisfer yang berla1anan). () "taksia + 2erjalan tidak mantap/ tegak tidak mampu menyatukan kaki/ perlu dasar berdiri yang luas. 0) ,isartria + $esulitan dalam membentuk kata. 3) ,isfagia + $esulitan dalam menelan. c. ,efisit %) "fasia 'kspresif + &idak mampu membentuk kata yang dapat dipahami/ 4erbal mungkin mampu bicara dalam respon kata tunggal. () "fasia 5eseptif + &idak mampu memahami kata yang dibicarakan/ mam pu bicara tetapi tidak masuk akal. 0) "fasia Global + $ombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif. d. ,efisit .ada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang/ $ognitif penurunan lapang perhatian/ kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi / alasan abstrak buruk/ perubahan penilaian. e. ,efisit .enderita akan mengalami kehilangan kontrol diri/ labilitas emosional/ 'mosional penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress/ depresi/ menarik diri/ rasa takut/ bermusuhan dan marah/ per asaan isolasi.

Stroke Iskemik

stroke yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Etiologi trombosis embolisme "treroslekerosis (tersering) Gangguan darah (polisitemia/ hemoglobinopati) 4askulitis (poliarteritis nodusa) Jantung (atrium fibrilasi6paling byk/ infark mi kard/ pnykt jantung rematik/ kardiomiopati iskemik) $ontrasepsi oral/ karsinoma

Subtype stroke iskemik a. &rombosis "rteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab trombosis serebral. &anda7tanda trombosis serebral ber8ariasi seperti !anifestasi $linik 7 7 7 7

utama

&idak terjadi dengan tiba7tiba 2er8ariasi sesuai dengan lokasi sumbatan dan tingkat aliran kolateral di ajringan otak yang terkena "fasia/ hemiplegic9parestesia setengah tubuh. Sebagian besar terjadi saat tidur.bangun di pagi hari777pasien relati8e mengalami dehidrasi dan dinamiuka sirkulasi menurun

b. 'mbolisme serebral &erjadi akibat penyumbatan pembuluh darah otak oleh partikel9 debris yang berjalan di dalam aliran darah yang berasal dari tempat lain. 'mbolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang 7 cabangnya sehingga menimbulkan kerusakan sirkulasi serebral. !anifestasi klinik 7 7 7 &erjadi tiba7tiba ,eficit neurologis tiba7tiba/ emiparesis9hemiplegia tiba7tiba/ afasia/ kehilangan kesadaran (related to causa jantung)/ Serangan biasanya terjadi saat beraktifitas

c. infark lakunar terjadi setelah oklusi aterotrombotik salah satu cabang penetrans sirkulus 1illis/ arteri serebri media atau arteri 8ertebralis dan basilaris. &hrombosis yang terjadi di dalam pembuluh darah ini akan membentuk daerah7daerah infark yang kecil dna lunak/ dikenal dengan nama lacuna. penjelasan 7 7 Gejala 2iasanya muncul dalam beberapa jam atau hari 3 sindrom lakunar yangs erring dijumpai + a. ,isartria/ hemiparesis ataksik/ gerakan lengan atau tangan yang canggung akibat infark pons basal b. Stroke sensorik murni akibat infark talamus c. emiparesis motorik murni akibat infark di kapsula interna posterior d. emiparesis murini akibat infark pars anterior kapsula interna (kelumpuhan yang terjadi dominan pada tungkai/ gerakan 8olunteer tungkai yang terkena terganggu)

Stroke Hemoragik

&erjadi apabila lesi 8ascular intraserebrum mengalami rupture sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak . Intracerebral Subaraknoid 7 paling umum pada pasien dengan 7 akibat trauma atau hipertensi/ tetapi hipertensi dan aterosklerosis serebral777 penyebab paling sering adalah ruptir p.darah kebocoran aneurisme pada area sirkulus 7 a1itan tiba :tiba (sering saat pasien Willisi dan malformasi arteri 8ena terjaga dan aktif) dengan sakit kepala kongenital pada berat otak. 7 haemorrhagi membesar777penurunan kesadaran dan abnormalitas tanda 8ital. .atofisiologi

iagnose banding

Stroke non hemoragik Stroke hemoragik 7 kelumpuhan biasanya saat 7 stroke yang disebabkan istirahat 9 pasien tidak pendarahan terjadi saat melakukan aktifitas penderita beraktifitas 7 nyeri kepala sifatnya 7 pasien mengalami nyeri ringan atau sangat ringan kepala yang hebat 7 tidak ditemukan adanya 7 adanya kejang atau kejang atau muntah saat muntah saat serangan serangan terjadi/ 7 penurunan kesadaran 7 penurunan kesadaran bersifat ringan atau sangat bersifat sangat nyata ringan 7 penderita biasanya hipertensi dengan tiba : tiba terjatuh karena terserang kelumpuhan tubuh sesisi secara serentak/ 7 biasanya adanya emosi (marah : marah) yang mendahului sebelum serangan

!umor otak 7 .ada tumor otak dengan gejala defisit neurologi sangat lambat bahkan sampai berbulan : bulan 7 nyeri kepala yang hebat pada saat beraktifitas yang menyebabkan peninggian liquor cerebrospinalis intracranial/ seperti membungkuk/ mengejan/ atau e;cercaise 7 nyeri kepala menurun apabila tidak beraktifitas 7 keadaan mudah lesu/ gangguan daya ingat dan penurunan kesadaran.

"enegakan diagnostic a. anamnesis yang mencakup + a1itan dan gejala a1al (e; kejang777stroke embolus)/ perkembangan gejala atau keluhan pasien/ ri1ayat &I"/ factor resiko (esp hipertensi/ merokok/ diabetes/ "</ alcohol)/ pemakiaoan obat esp kokain/ pengobatan yang sedsang dijalani/ termasuk obat yang baru dihentikan. b. .emeriksaan fisik + lengkap dan focus + %. System pembuluh perifer = do aiskultasi pd arteri karotis777bising/ periksa tekanan darah di kedua lengan unruk dibandingkan (. Jantung + auskultasi jantung/ '$G %( sadapan777murmur dan dsiritmia777 curiga embolus obstruktif 0. 5etina + periksa cupping diskus opstikus/ perdarahan retina 3. 'kstremitas = e8aluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tanda7tanda embolus perifer

>. ?eurologic + system persarafan secara keseluruhan diperiksa @saraf cranial/ refle;7reflekas/ kekuatan motorik)777identifikais area dan luas daerah otak yang terganggu. A. GBS C. ?I SS c. .emeriksaan -aboratorium + darah lengkap/ hitung jenis/ kimia darah/ analisa gas darah d. .emeriksaan penunjang Head CT Scan. Pemeriksaan lumbal pungsi stroke non hemorhargi terlihat adanya infark sedangkan pada stroke haemorhargi terlihat perdarahan ,iperiksa kimia sitologi/ mikrobiologi/ 8irologi . ,isamping itu dilihat pula tetesan cairan cerebrospinal saat keluar baik kecepatannya/ kejernihannya/ 1arna dan tekanan yang menggambarkan proses terjadi di intra spinal. "ada stroke non hemorargi akan ditemukan tekanan normal dari cairan cerebrospinal #ernih$ .emeriksaan pungsi cisternal dilakukan bila tidak mungkin dilakukan pungsi lumbal. .rosedur ini dilakukan dengan super8isi neurolog yang telah berpengalaman. Untuk mengetahui keadaan jantung dimana jantung berperan dalam suplai darah ke otak. d. 'lektro 'ncephalo Grafi 'lektro 'ncephalo Grafi mengidentifikasi masalah berdasarkan gelombang otak/ menunjukkan area lokasi secara spesifik. membantu secara spesifik dalam mencari penyebab stroke seperti perdarahan atau obstruksi arteri/ memperlihatkan secara tepat letak oklusi atau ruptur. !enunjukkan darah yang mengalami infark/ haemorhargi/ !alformasi "rterior 4ena (!"4). .emeriksaan ini lebih canggih dibanding B& Scan. !engidentifikasi ( arsono/%@@A). penyakit !alformasi "rterior 4ena .

Elektrokardio grafi (EKG) Angiografi cerebral agnetik !esonansi "magine ( !") #ltrasonogra fi dopler !ata laksana

Emergency!!!!!!untuk semua pasien stroke yang datang ke emergency%%%%% %. .astikan jalan napas bersih/ posisikan kepala 0*73> derajat777memungkinkan jalan napas dapat lancar dan tidak ada hambatan (. 2eri oksigen melalui nasal kanul/ saturasi oksigen D @> E 0. .erbaiki sirkulasi dengan pemasangan jalur intra8ena dengan cairan normal salin */@E dengan kecepatan (* ml9jam. Bairan hipotonis seperti dekstrosa >E sebaiknya tidak digunakan karena dapat memperhebat edema serebri. Jangan lupa pasang kateetr untuk monitoring output. 3. Jangan dulu mencoba untuk menurunkan tekanan darah/ karena beresiko untuk memperluas kerusakan yang terjadi/ kecuali bila terdaapt komplikasi hipertensip seperti edem pulmonary. >. "tasi kejang dan demam (jika terjadi) dengan dia)epam >7(* mg slo1 I4/ acetaminophen A>* mg. A. berikan aspirin 0** mg tablet dalam 3F jam jika terjadi penadarhan intraserebral dan subaraknoid (liat dari kemungkinan gejala hemoragik). C. Setelah kondisi stabil lakukan (B& SB"?/ -"2/ chest G ray/ '$G dll)777konsul dgn ahli

!erapi definiti&e !edikamentosa a. Stroke iskemik 7 &rombolisis rt7." intra8en" (satu7satunya yang desetujui <,")777terapi diberikan dalam 0 jam sejak onset stroke.
Pemberian trombolisi rt-PA intravena: %. Infus */@ mg9kg22 (maksimum @* mg)/ %*E dari dosis diberikan bolus pada menit pertama/ @*E sisanya infus kontinyu selama A* menit. (. .emantauan dilakukan di IBU atau unit stroke. 0. -akukan analisa neurologik setiap %> menit selama infus rt7." dan setiap 0* menit dalam A jam/ selanjutnya setiap jam sampai (3 jam pertama. 3. Jika timbul sakit kepala hebat/ hipertensi akut/ nausea atau 8omiting/ hentikan infus dan segera lakuan pemeriksaan B& Scan. >. Ukur &, setiap %> menit dalam ( jam pertama/ tiap 0* menit dalam A jam berikutnya/ tiap A* menit sampai (3 jam pertama. A. -akukan pengukuran &, lebih sering jika &, sistolik D %F* mm g atau diastolik D %*> mm g. C. Jika &, sistolik %F*7(0* mm g atau diastolik %*>7%(* mm g pada ( atau lebih pembacaan selang >7%* menit/ berikan -abetolol %* mg I4 selama %7( menit. ,osis dapat diulangi atau digandakan tiap %*7(* menit sampai dosis total 0** mg atau berikan bolus pertama diikuti labetolol drip (7F mg9menit. .antau &, tiap %> menit dan perhatikan timbulnya hipotensi. F. Jika &, sistolik D (0* mm g atau diastolik %(%7%3* mm g pada ( atau lebih pembacaan selang >7%* menit/ berikan labetolol %* mg I4 selama %7( menit. ,osis dapat diulangi atau digandakan tiap %* menit sampai dosis total 0** mg atau berikan bolus pertama diikuti labetolol drip (7F mg9menit. Jika &, tidak terkontrol dapat dipertimbangkan infus sodium nitroprusid. @. 2ila &, diastolik D %3* mm g pada ( atau lebih pembacaan selang >7%* menit/ infus sodium nitroprusid */> ug9kg229menit. %*. &unda pemasangan ?G& dan kateter. %%. jangan lakukan pungsi arteri/ prosedur in8asif atau suntikan I! selama (3 jam pertama.

7 7

"ntikoagulan dan antiplatelet777aspirin %A*70(> mg9hr dalm 3F jam setelah onset "tasi hipertensi diantaranya dengan labetolol %*7(* mg I4 selama %7( menit/ dapat diulang setiap %* menit hingga dosis ma; 0** mg.

b. Stroke hemoragik 7 "tasi hipertensi diantaranya dengan labetalol >7 %** mg secara bolus berkala %*7 3* mg9min per drip 7 Jika terjadi peningkatan &I$/ terapi dengan manitol (*/(>7*/> g9kg22 tiap 3 jam) dan furosemid (%* mg tap (7F jam) 7 #peratif777untuk mengurangi efek massa serta mengurangi efek neurotoksik dari bekuan darah 5ehabilitasi 7 <isioterapi 7 &erapi 1icara bila terdapat gangguan berbicara dan komunikasi 7 &erapi fisis dan okupasi777setelah pasien bias berdiri kembali777agar pasien dapat mengembangkan kemandiriannya 7 .endekatanpsikologis6kalau perlu bias diberikan antidepresi ringan777untuk memulihkan kepercayaan diri pasien yang biasanya sangat menurun setelah kejadian stroke 7 <ollo1 up777untuk mencegah terjadinya serangan stroke berulangHHHH "rognosis dan komplikasi "rognosis
7 Sekitar 0*E73*E penderita stroke dapat disembuhkan dengan perbaikan sempurna atau cacat sisa minimal bila ditangani dalam jangka 1aktu A jam atau kurang dari itu. 7 ,ilihat dari tingkat kesadaran akibat stroke haemoragik + (%) sadar %A E meninggal (() somnolen 0@ E mati (0) yang stupor C% E(3) koma/ maka %** E meninggal ("liah/ dkk (***). 7 ,ilihat dari jenis kelamin dan usia/ laki : laki lebih banyak A%E yang meninggal dari perempuan 3% E dan usia C* tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam.("liah/ dkk (***). 7 ,i lihat dari prognosis fungsional stroke (%) C> E mampu mera1at diri secara mandiri dengan bantuan minimal (() C> E mampu melakukan ambulasi baik dengan atau tanpa alat bantu

secara mandiri (0) hampir semuanya mengendalikan 2"2 dan 2"$ (3) hanya %* E mengalami disabilitas9Ibed riddenI(Indriastuti/ (**3). 7 ,ilihat dari status keluaran rumah sakit menurut !isbach pada tahun %@@* yang dikutip oleh Soetedjo pada tahun (**0 (%). idup membaik + >@/@E (() !ati + (0/0E (0) idup tak membaik + %/A E (3) idup !emburuk + 3/0 E (>) idup status tidak tercatat + >/% E (A) &idak diketahui + @/C E.

komplikasi 7 $elumpuhan total 7 5ekurensi strok 7 "kibat tirah baring lama bias terjadi pneumonia/ dekubitus/ inkonrinensia serta berbagai akibat imobilisasi lain 7 Gangguan social ekonomi 7 Gangguan psikologis