86

No Kode Kuisioner Penilaian Tingkat Relaksasi (Smith Relaxation States Inventory 3/SRSI 3)

Kode Responden : Apa yang anda rasakan sekarang? Kriteria 1. 2. 3. 4. 5. Tidak Terasa Sama Sekali Agak Terasa Cukup Terasa Terasa Terasa sekali

Pertanyaan :
No 1 2 3 4 5 6 Pertanyaan Fikiran saya sekarang tenang Otot saya terasa kaku dan tegang Saya merasa damai Saya merasa mengantuk Tampaknya segala hal luar biasa, menakjukan 1 2 3 4 5

Sekarang saya menyadari kadang-kadang kebijaksanaanlah yang dapat menerima segalanya

Otot saya begitu relaks dan terasa lemas Saya senang Saya khawatir Saya merasa nyaman Saya merasa jauh dari kekhawatiran Saya merasa berenergi, percaya diri dan tegar Saya merasa bisa beristirahat dan tidur siang Saya merasa bersyukur Saya merasa hidup penuh kemudahan saat ini, tidak risau oleh masa lalu atau kekhawatiran akan masa depan Segala hal tampak abadi dan tak terbatas

7 8 9 10 11 12 13 14 15

16

87

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Saya merasa jengkel atau marah Saya merasa gembira Saya merasa sedih dan depresi Saya merasa sadar, bisa fokus dan sangat jelas Tangan, lengan dan kaki saya terasa relaks dan terasa hangat Saya merasa tanpa ekspresi dan seperti anak kecil Nafas saya sepeti gugup dan memburu Saya merasa bisa mengasihi Saya merasa segala hal tampak segar dan baru seperti saya melihat pertama kali Saya merasa acuh dan jauh dari kekhawatiran Saya merasa terhormat Saya merasa badan saya tidak nyaman dan sakit (sakit punggung, sakit kepala, dan pusing tujuh keliling) Pikiran saya santai Saya merasa gelisah Saya merasakan adanya misteri yang ada di luar pemahaman saya Saya merasa pulih dan segar Saya merasa riang Pikiran yang menyusahkan menyusup ke dalam pikiran saya Tubuhku terasa santai Saat ini tidak ada hal yang menurut saya perlu saya coba mengubah sesuatu yang secara sederhana tidak dapat diubah Saya merasa sangat fokus dan mudah mencerna segala sesuatu Saya merasa optimis, penuh harap atau percaya bahwa saya dapat diandalkan oleh seseorang atau sesuatu

29 30 31 32 33 34 35 36

37 38

88

Interpretasi : Relaksasi Dasar Mengantuk Pelepasan Relaksasi fisik Istirahat/segar Relaksasi Mental Total Skor : Kesadaran Sadar akan penerimaan Sadar akan ketenangan Sadar terpusat Sadar akan kewaspadaan Sadar akan kebangkitan Sadar akan ketidakbersalahan Total Skor : Energi posistif Optimis/berpengharapan/memiliki kepercayaan Bertenaga Bahagia Bersyukur dan mengasihi Total Skor : Kepekaan Kagum dan heran Penuh doa Misteri mendalam Abadi , tak terbatas Total Skor : Jenis Stress Stress somatik (Keluhan fisik) Stress emosional Stress Kognitif Total Skor : 2 + 23 + 28 17 + 19 + 30 9 + 34 5 27 31 16 38 12 8 + 18 14 + 24 6 + 36 1 + 29 15 + 27 20 25 22 4 + 13 11 + 26 7 + 21 + 35 31 3 + 10 + 33