Lampiran 5

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA


PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Di Ruang Unit Gawat Darurat


Nama Ny. S
Usia, Jenis Kelamin 59/P
Tgl masuk RS 12 Juni 2014
Diagnosa medik Vertigo

Keluhan utama

Pasien mengatakan pusing seperti berputar, mual dan muntah. Keluarga pasien mengatakan
pasien sudah muntah 500 ml

Riwayat perjalanan
penyakit





Pasien datang jam 11.00 dengan keluhan pusing berputar-putar , 2 jam SMRS pasien muntah
muntah. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol.
Survey primer:




Airway : Jalan nafas paten

Breathing : RR: 19x/menit, irama regular, ronchi -/-, wheezing -/- penggunaan otot bantu
nafas (-)

Circulation: Nadi 88 x/menit, pulsasi kuat, suhu : 37
0
C , TD : 150/100 x/menit, keringat
dingin, mukosa bibir kering, CRT 2 detik

Disability : Kesadaran CM, pasien pusing saat berdiri dan duduk, ekstremitas terasa baal
(kesemutan), kekuatan otot: baik

Exposure :
Terapi:
Amlodipin 10 mg
Ranitidine 4 mg
Ondencentron 4 mg


Daftar masalah 1. Resiko jatuh
2. Resiko kurang nutrisi

Diagnosa
keperawatan
(prioritas)

Resiko jatuh b.d
Kerusakan
keseimbangan
Rasional (dg patoflow/concept map):









Intervensi

Mandiri:
1. Monitor TTV.
2. Tinggikan bagian ekstremitas bawah.
3. Berikan penyanggah dsamping tempat tidur.
Kolaboratif:
1. Pemasangan IV RL 500cc/ 2 jam
2. Pemberian Amlodipine 10 mg, Ranitidine 4 mg, Ondencentron 4 mg
Evaluasi (SOAP) S: keluarga mengatakan pasien sudah mulai tenang
O:
Airway : Jalan nafas paten


Breathing : RR: 20 x/menit, irama regular, ronchi -/-, wheezing -/- penggunaan otot bantu
nafas (-)

Circulation: Nadi 80 x/menit, pulsasi kuat, suhu : 36
0
C , TD : 130/80 x/menit, mukosa bibir
kering, CRT 2 detik

Disability : Kesadaran CM, pasien pusing saat berdiri dan duduk, ekstremitas terasa baal
(kesemutan), kekuatan otot: baik.

Exposure :
Terapi:
Amlodipin 10 mg
Ranitidine 4 mg
Ondencentron 4 mg

A: Masalah teratasi
P: Pasien diizinkan pulang

Jakarta, ................................ 20..............

Nama Mhs : ...........................................

Tanda tangan: .........................................