Presentasi Pasien

Keluhan Utama
Saya berada di sini untuk pemeriksaan tahunan, saya tidak sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Ima Ferguson, wanita berumur 56 tahun yang datang ke klinik untuk
pemeriksaan tahunan. Pasien mengatakan bahwa kondisi kesehatannya
baik dan dalam kondisi normal sama seperti pemeriksaan kesehatan
terakhir. Dia juga menyatakan Ia tidak yakin mengapa harus selalu datang
ke klinik tiap tahun, dari pernyataannya; Tidak ada yang salah denganku.
Pasien sebelumnya dari unit pelayanan kesehatan yang telah dipindahkan
ke unit yang berbeda.
Riwayat Kesehatan Lampau
Obesitas berat (BMI 35,6 kg/m
2
)
Hipertensi selama 24 tahun
Didiagnosa glukosa darah puasa terganggu 1 tahun yang lalu
Osteoartritis pada kedua lutut
Kaki keram setelah berjalan lebih dari 3 blok
Perimenopausal-telah melakukan pemeriksaan OB/GYN tahunan
Riwayat Keluarga
Ayah; berusia 71 tahun menderita Diabetes Tipe 2, COPD,
Hipertensi.
Ibu; berusia 71 tahun menderita Parkinson stadium lanjut,
didiagnosa memiliki penyakit jantung.
Pasien tidak behubungan dengan kedua saudara laki-lakinya,
riwayat kesehatan mereka tidak diketahui.
Dari anaknya diketahui memiliki riwayat kesehatan yaitu anak
perempuannya yang menderita epilepsi.
Riwayat Sosial
Pasien merupakan seorang janda; memiliki 4 anak yang sudah
dewasa, 1 orang tinggal bersamanya di rumah anaknya bersama
dengan tiga anaknya.
Mencapai pendidikan hingga kelas 3 SMP dan mengerjakan tugas
rumah tangga di rumahnya sepanjang hari.
Menyangkal meminum alkohol, menggunakan tembakau, dan obat
keras.
Obat-obatan
Enalapril 10 mg po BID
Obat bebas terbatas Kalium glukonat 595 mg po PRN untuk
mengatasi kaki keram
Difenhidramin 2550 mg po PRN untuk mengatasi rinitis
Ibuprofen 200 mg, 4 tabs po PRN (sakit kepala, untuk mengatasi
nyeri lutut
Alergi
Tidak ada alergi obat-obatan
Gambaran Pasien
Pasien menyatakan dia dalam kondisi kesehatan yang stabil. Dia
menyangkal secara sepihak mengalami kelemahan, mati rasa,
perubahan akut pada penglihatan (meskipun sepanjang tahun lalu
Ia telah berganti resep 2 kali). Dia juga menyangkal nyeri dada,
nafas pendek, perubahan pada usus, maupun asupan nutrisi. Dia
memberitahuan bahwa dia mengalami peningkatan frekuensi keram
kaki setelah berjalan lebih pendek dari biasanya (kira-kira 6 blok
tanpa nyeri) tetapi sekarang berjalan 2-3 blok sudah berasa nyeri.
Dia juga menyatakan pembengkakan pada persendian bawah kaki
dan kaki, utamanya menjelang berakhirnya hari dan telah
mengalami nyeri hebat pada tumit selama beberapa bulan
belakangan. Dia mengakui mengonsumsi ibuprofen beberapa hari
dalam seminggu ini.
Pemeriksaan Fisik
Genetik
Wanita Kaukasian yang Obesitas tanpa tekanan
Tanda Vital
Tekanan darah 147/92, nadi 83, kecepatan respirasi 16, Suhu
badan 37,2
0
C; Berat badan 97 kg, Tinggi badan 161 cm.
Kulit
Hangat dan lembap, tekanan turgor normal, acanthosis nigricans
tercatat pada kedua aksilla.
Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan
PEERLA;EOMI; uji funduskopik; mukosa oral bersih.
Leher/ Kelenjar Limpa
Leher luwes, tidak limfadenopati, tiroid lembut dan rapat tanpa
benjolan.
Dada
Pemeriksaan dada, tidak mendesah, tidak mengi.
Payudara
Normal, sedikit keras, tidak membengkak.
Kardiovaskular
Denyut & Nadi Regular, tidak Murmur/Rob/Gallop, normal S
1
dan
S
2
; tidak S
3
atau S
4
.
Perut
(+) Suara Perut, tidak mengalami hepatosplenomegali
Genital/Rektum
Pemeriksaan tunda
Ext
1+ pedal edema, pulses 2+ throughout
Neuro
Tidak tampak gangguan sensor motorik
Nilai Lab (Puasa)
Subjek Hasil Lab Nilai Normal Keterangan
Na 142 mEq/L 135-145 mEq/L Normal
K 4,9 mEq/L 3,3-4,9 mEq/L Normal
Cl 104 mEq/L 97-110 mEq/L Normal
CO
2
24 mEq/L 22-30 mEq/L Normal
BUN 21 mEq/L 8-25 mEq/L Normal
Serum Kreatinin 1,3 mEq/L 0,6-1,1 mg/dL > Normal
Glukosa 121 mg/L 65-109 mg/dL > Normal
Ca 8,6 mg/dL 8,6-10,3 mg/dL Normal
Mg 2,1 mEq/L 1,3-2,2 mEq/L Normal
AST 34 U/L
ALT 31 U/L
Bilirubin Total 0,5 mg/L 0,3-1,1 mg/dL Normal
Protein Total 7,1 g/dL 6,0-8,0 g/dL Normal
Sel Darah Putih 5,3 x 10
3
/mm
3
4-10 x 10
3
/mm
3
Normal
Hemoglobin 11,5 g/dL 12,1-15,1 g/dL Normal
Hematokrit 34,6% 36,1-44,3% <Normal
Platelet 151 x 10
3
/mm
3
140-440 x 10
3
/mm
3
Normal
Kolesterol Total 259 mg/dL < 200 mg/dL > Normal
HDL 37 mg/dL > 35 mg/dL Normal
LDL 167 mg/dL <130 mg/dL > Normal
TG 280/dL <160 mg/dL > Normal
Urinalisis
Kuning, jernih, bobot spesifik 1,003; pH 5,3; (-) protein, (-) glukosa,
(-) keton, (-) bilirubin, (-) darah, (-) nitrit, sel darah merah 0/hpf, sel
darah putih 1/hpf, tidak ditemukan bakteri, 1-5 sel epitel.
Dugaan
Nyonya Ferguson adalah wanita yang obesitas yang selalu datang
ke klinik utama untuk pemeriksaan tahunan. Pasien menderita OA
dan rhinitis musiman, yang disembuhkan dengan pengobatan
sendiri dengan obat bebas terbatas. Dia juga mengalami hipertensi
yang tidak terkontrol yang sementara ini diatasi dengan inhibitor
ACE. Glukosa darah puasa didiagnosa tahun lalu. Pasien memiliki
gejala mula-mula anemia, hiperlipidemia, insufisiensi ginjal dan
gejala-gejala yang mengarah pada kemungkinan PPA (Penyakit
Pankreas Akut). Ketika ditanyakan tentang olahraga dan kebiasaan
makan, pasien segera menjadi bersifat tertutup tentang berat
badan dan dia menyatakan hanya bertulang besar dan memiliki
metabolisme yang lambat.