Preseptor : dr. Emir Taris Pasaribu, Sp.

B(K)Onk

Ca Tiroid 2
Pemeriksaan Fisik Kelenjar Tiroid 4

Nama
:B
Umur
: 70 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status
: Menikah
No RM
: 00.61.46.10
Alamat
: Dusun 1 Gambus Laut, Limapuluh
Tgl Masuk : 11 November 2014
Waktu
: 14:10 WIB

Keluhan Utama : Benjolan di leher

Telaah
: Hal ini dialami pasien 9 bulan yang lalu. Awalnya sebesar
kelereng, seiring dengan berjalannya waktu, benjolan tersebut semakin membesar
hingga kira-kira sebesar bola kasti. Tidak ada perubahan warna kulit, nyeri, dan keluar
cairan dari benjolan tersebut. Dalam satu bulan ini, pasien mengeluhkan adanya
gangguan menelan. Gangguan bernafas dan perubahan suara disangkal pasien. Gejala
lain seperti cemas, sulit tidur, mudah berkeringat, berdebar-debar, diare, tremor,
penurunan berat badan disangkal oleh pasien. Dalam 1 minggu ini pasien sering merasa
mudah lelah. Riwayat demam (-), riwayat Mual (-), riwayat Muntah (-), BAB (+) N. BAK
(+) N. Riwayat keluarga menderita penyakit seperti ini disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Terdahulu
: Hipertensi
Riwayat Penggunaan Obat
:-

18 November 2014

Sensorium
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Karnofsky score

: Compos Mentis
: 150/ 80 mmHg
: 90 x/i
: 20 x/I
: 37 C
: 60

18 November 2014

Kepala
Mata

: Reflex cahaya (+/+), pupil isokor 3mm, Konjungtiva palpebra inferior

pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : dalam batas normal
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-)

Leher

Toraks

: Status lokalisata

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris fusiformis

Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri, kesan : normal
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernapasan: vesikuler, Suara tambahan : -

18 November 2014

Abdomen

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Genitalia

Ekstremitas
Inferior
Superior

: Simetris tidak membesar

: Soepel, tidak teraba pembesaran hepar dan lien
: Timpani di semua kuadran abdomen
: Peristaltik (+) normal

: Perempuan
: akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-), tremor (-)
: akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-), tremor (-)

(11 November 2014)

Inspeksi : Tampak benjolan bulat di regio colli anterior, warna sama dengan kulit
sekitarnya. Kulit tidak meradang. Benjolan tidak mengeluarkan darah atau pus.
Palpasi
: Teraba massa di region colli anterior dengan ukuran 7,8 x 7,3 cm, bentuk
bulat, batas tegas, konsistensi kenyal, permukaan licin, tidak mobile, melekat
pada dasar jaringan sekitarnya. Nyeri tekan (+). Tidak teraba pembesaran KGB.
Benjolan ikut bergerak saat menelan.
Auskultasi : Bruit (-)

(18 November 2014)

Inspeksi : Tampak trakeostomi terpasang, sekret (+), luka operasi (+), warna
sama dengan kulit sekitarnya. Kulit tidak meradang.
Palpasi : Tidak teraba massa, nyeri tekan (+)

08 November 2014

Hb/Ht/Leu/Tromb
Albumin/ KGDs
SGOT/SGPT
Ur/Cr
Na/K/Cl

: 11,60/ 35,00/ 6,38/ 244

: 3,9/98,40
: 15/12
: 15,20/ 0,86
: 138/ 3,5/ 106

Foto thoraks (01 September 2014)

Kesimpulan:
Kardiomegali dengan LVH

Diagnosis
Tumor Tiroid suspek keganasan + Hipertensi grade 1

Penatalaksanaan
Edukasi

Rencana
Rujuk ke Spesialis Bedah Onkologi