LAPORAN TUTORIAL

BLOK 16

Disusun oleh: Kelompok 3

ANGGOTA KELOMPOK
Maulia Wisda Era Chresia
Fitri Hidayati
Kardiyus Syaputra
Clara Adelia Wijaya
Zhaza Savira Herprananda
Rullis Dwi Istighfaroh
Lianita
Meuthia Alamsyah
Birgitta Fajarai
Dodi Maulana
Bellinda Dwi Priba
Aulia Putri Mentari
Arief Tri Wibowo
Retno Anjar Sari

04111001010
04111001015
04111001016
04111001020
04111001081
04111001082
04111001083
04111001088
04111001090
04111001096
04111001098
04111001114
04111001119
04111001144

Tutor : dr. Tri Suciati

PENDIDIKAN DOKTER UMUM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunia-Nya laporan tugas
tutorial skenario ini dapat terselesaikan dengan baik.
Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari
sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Tidak lupa
penyusun mengucapkan terima kasih kepada dr. Tri Suciati, selaku tutor serta semua pihak
yang telah membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini.
Kami menyadari laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik
yang membangun dari pembaca akan sangat kami harapkan guna perbaikan di masa yang
akan datang.

Palembang,

Mei 2013

Penyusun,

DAFTAR ISI
JUDUL 1
KATA PENGANTAR. 2
DAFTAR ISI ...... 3
SKENARIO B BLOK 17 . .. 4
Klarifikasi Istilah 4
Identifikasi Masalah . ... .. 5
Analisis Masalah .... 5
Hipotesis .... 47
Kerangka Konsep ... 47
Sintesis ... 48
Kesimpulan ...

69

DAFTAR PUSTAKA 70

SKENARIO B BLOK 17 2013

Ny. M, 48 tahun, dibawah ke UGD RSMH karena mengalami nyeri perut kanan atas
yang hebat, disertai demam dan menggigil.
Sejak 2 bulan yang lalu, Ny. M mengeluh nyeri di perut kanan atas yang menjalar
sampai ke bahu sebelah kanan dan disertai mual. Nyeri hilang timbul dan bertambah hebat
bila makan makanan berlemak. Biasanya Ny. M minum obat penghilang nyeri. Sejak 1
minggu sebelum masuk RS ia juga mengeluh demam ringan yang hilang timbul, mata dan
badan kuning, BAK seperti teh tua, BAB seperti dempul, dan gatal-gatal.

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis
Tanda vital : TD: 110/70 mmHg, Nadi: 106x/menit, RR: 24x/menit, Suhu: 39,0 C
BB: 80 kg, TB: 158cm
Pemeriksaan Spesifik :
Kepala: sclera ikterik
Leher dan thoraks dalam batas normal
Abdomen: Insepksi: datar
Palpasi: lemas, nyeri tekan kanan atas (+), Murphy sign (+), hepar dan lien tidak
teraba, kandung empedu : sulit dinilai
Perkusi: shifting dullness (-)
Ekstremitas: palmar eritema (-), akral pucat, edema perifer (-)
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin: Hb: 12,4 g/dl, Ht: 36 vol%, leukosit: 15.400/mm3, trombosit: 329.000/mm3,
LED: 77 mm/jam
Liver function test (LFT): bil total: 20,49 mg/dl, bil direk: 19,94 mg/dl, bil indirek: 0,55
mg.dl, SGOT: 29 u/l, SGPT: 37 u/l, fosfatase alkali: 864 u/l
Amilase: 40 unit/L dan Lipase: 50 unit/L
4

I.

KLARIFIKASI ISTILAH
1.

Kompos Mentis

: sadar sepenuhnya

2.

Skelra ikterik

: warna kuning pada sclera akibat hiperbilirubinemia dan

pengendapan pigmen empedu

3.

BAB seperti dempul : Feses yang berwarna pucat akibat tidak diproduksinya
sterkobilin.

4.

Palmar erythema

: kemerahan pada kulit telapak tangan akibat kongesti

pembuluh darah kapiler.

5.

Akral pucat

: keadaan pucat pada ekstremitas

6.

Murphys sign

: suatu pertanda jika terjadi kolesistitis. Nyeri menetap dan

bertambah pada waktu menarik napas dalam.

7.

Liver function test

: perangkat tes darah yang mengukur kadar enzim hati, protein

dan zat lainnya untuk membantu mendiagnosis penyakit hati, menilai tingkat
kerusakan hati dan menentukan seberapa baik pengobatan bekerja
8.

Fosfatase alkali

: enzim yang diproduksi oleh sel hati, osteoblas, tubulus ginjal

disalurkan memalui saluran empedu dan meningkat jika ada obstruksi

9.

Bilirubin total

: jumlah total bilirubin dalam darah yang meliputi penjumlahan

dari bilirubin direct dan indirect.

10. Bilirubin direk

: bilirubin yang telah diambil oleh sel-sel hati dan

dikonjugasikan membentuk bilirubin diglukorinat yang larutdalam air.

11. Bilirubin indirek

: bentuk bilirubin yang larut dalam lemak yang bersirkulasi

dengan asosiasi longgar terhadap protein.

12. Lipase

: enzim yang mengkatalisis pemecahan anion asam lemak dari

trigliserida dan fosfolipid.

13. Amilase

: enzim yang mengkatalisis peristiwa hidrolisis zat tepung

menjadi molekul lebih kecil.

14. SGOT

: enzim yang biasanya terdapat dalam jaringan tubuh, terutama

dalam jantung dan hati. Enzim ini meningkat pada penyakit infark miokard dan
kerusakan akut sel hati.
15. SGPT

: enzim yang secara normal dijumpai pada serum dan jaringan

tubuh, terutama padahati, dilepaskan ke dalam serum sebagai akibat kerusakan sel
hati.
16. Shifting dullness

: suara pekak yang berpindah-pindah saat perkusi akibat adanya

cairan bebas dalam rongga abdomen

5

II.

IDENTIFIKASI MASALAH
1. Ny.M usia 48 tahun ke UGD RSMH mengalami nyeri perut kanan atas hebat, demam
dan menggigil
2. Sejak 2 bulan yang lalu, Ny. M mengeluh nyeri di perut kanan atas yang menjalar
sampai ke bahu sebelah kanan dan disertai mual. Nyeri hilang timbul dan bertambah
hebat bila makan makanan berlemak. Biasanya Ny. M minum obat penghilang nyeri
3. Sejak 1 minggu sebelum masuk RS ia juga mengeluh demam ringan yang hilang
timbul, mata dan badan kuning, BAK seperti teh tua, BAB seperti dempul, dan gatalgatal.
4. Pemeriksaan Fisik
5. Pemeriksaan Lab

III.

ANALISIS MASALAH
1. Ny.M usia 48 tahun ke UGD RSMH mengalami nyeri perut kanan atas hebat,
demam dan menggigil
a. Bagaimana anatomi dari hepatobillier ? (Kardiyus, rullis )
b. Bagaimana fisiologi dari hepatobillier ? (Aulia, zhaza)
A. HEPAR
Ada tiga fungsi dasar hepar yaitu :

Pembentukan dan sekresi empedu yang dimasukkan ke dalam usus

Berperan dalam aktivitas metabolism karbohidrat, lemak, dan protein.

Menyaring dara untuk membuang bakteri dan benda asing lain yang masuk
ke dalam darh dari lumen usus.

B.VESICA VELLIA
Berperan sebagai reservoir empedu, dengan kapasitas sekitar 50 ml,
mempunyai kemampuan memekatkan empedu melalui permukaan membrane
mukosa yang berlipat-lipat membentuk gambaran sarang tawon.Empedu masuk ke
duodenum sebagi akibat kontraksi dan pengosongan parsial dari vesica
vellia.Mekanisme ini dimulai ketika makanan berlemak masuk ke duodenum. Lemak
menyebabkan pelepasan hormone cholecystocinin dari membrane mucosa
duodenum, horman masuk ke dalam darah dan menimbulkan kontraksi vesica vellia.
6

Pada saat bersamaan otot polos di ujung distal ductus choledochus dan ampula
mengalami relaxasi, sehingga empedu mengalir ke dalam duodenum. Garam empedu
berperan penting dalam emulsi lemak di usus dan membantu pencernaan dan
absorbsinya.

C. PANKREAS
Pankreas merupakan kelenjar ensokrin dan endokrin.

Bagian ensokrin : menghasilkan secret yang mengandung enzim-enzim yang

dikeluarkan oleh sel sentroasiner akibat rangsangan hormone secretin.Enzim
lipolitik, proteolitik, amilolitik, dan
nuclease juga terdapat dalam cairan ini. Sekresi eksokrin dipengaruhi oleh
beberapa fase makan yaitu fase sefalik, fase gastric, fase intestine, dan fase
pasca makan.
-

Fase sefalik berlangsung dengan perantaraan reflex vagus yang

menghasilkan cairan pancreas disertai pelepasan gastrin dari lambung
yang juga merangsang keluarnya enzim pancreas

Fase gastric terkait adanya makanan dalm lambung yang menyebabkan

distensi, protein dalam makanan merangsang sekresi gastrin.

Fase intestinal asam dalam duodenummerangsang pengeluaran sekretin

dan kolesistokinin sehingga cairan pancreas dan bikarbonat bertambah

Fase pascamakan dimulai dengan penghambatan sekresi pancreas akibat

makanan yang telah dicerna sudah sampai ke bagian distal usus halus.

Bila cairan pancreas ini dihentikan sekresinya akan terjadi gangguan

pencernaan dan gangguan absorbsi makanan terutama lemak sehingga timbul gejala
steatore.

c. Bagaimana histology dari hepatobillier ? (dodi, Belinda)

d. Bagaiamana etiologi dari :
-

nyeri perut kanan atas yang hebat (clara, meuthia)

demam (hiday, arief)

menggigil (anya, gita)

e. Bagaimana mekanisme dari :

-

nyeri perut kanan atas yang hebat (clara, meuthia

7

demam (hiday, arief)

menggigil (anya, gita)

f. bagaimana hubungan usia, jenis kelamin dengan keluhan utama ?(lianita,ewis)

2. Sejak 2 bulan yang lalu, Ny. M mengeluh nyeri di perut kanan atas yang
menjalar sampai ke bahu sebelah kanan dan disertai mual. Nyeri hilang timbul
dan bertambah hebat bila makan makanan berlemak. Biasanya Ny. M minum
obat penghilang nyeri
a. Mengapa nyeri bisa menjalar sampai ke bahu sebelah kanan ?(kardiyus, hiday)
b. Bagaimana mekanisme perjalanan nyeri ?(belinda, dodi)
c. Mengapa nyeri bertambah saat makan makanan berlemak ?(ewis,arief)
d. Mengapa nyeri hilang timbul ? (aulia, rulis)
e. Bagaimana dampak mengonsumsi obat penghilang nyeri pada Ny. M ?(lianita,
zhazha)

3. Sejak 1 minggu sebelum masuk RS ia juga mengeluh demam ringan yang hilang
timbul, mata dan badan kuning, BAK seperti teh tua, BAB seperti dempul, dan
gatal-gatal.
a. bagaimana etiologi dari :
- Demam ringan (lianita,anya)
- Mata dan badan kuning (aulia, dodi)
- Bak seperti teh tua (ewis, muthia)
- Bab seperti dempul (bellinda, gita)
- Gatal-gatal (clara, kardiyus)
b. Bagaimana mekanisme dari :
- Demam ringan (anya,zhaza)
Kemungkinan terjadi karena adanya inflamasi akibat kolelitiasis, yang menyebabkan
pirogen endogen melepaskan sitokin ( IL-1, IL-6, dan TNF Alfa). Kemudian sitokin
bermigrasi ke otak menyebabkan aktivasi jalur as. Arakidonat menhasilkan PGE-2 yang
distimulasi COX-2. PGE-2 menyebabkan peningkatan set point dan terjadilah moderate
fever.

- Mata dan badan kuning (kardiyus, dodi)

8

- Bak seperti teh tua (ewis, muthia)

Mekanisme
Obstruksi saluran empedu

hiperbilirubinemia

Empedu gagal masuk ke duodenum

ekskresi bilirubin terkonjugasi

dalam urin

Retensi bilirubin terkonjugasi

hiperbilirubinuria
Urin berwarna teh tua

Bendungan yang lama dalam hati

Efek backup konstituen empedu

(bilirubin,garam empedu,&lipid ) ke
dalam sirkulasi sistemik

- Bab seperti dempul (hiday, gita)

a. Garam empedu yang tidak bisa masuk ke duodenum karena adanya sumbatan akan
menyebabkan bilirubin yang seharusnya dirubah menjadi sterkobilin yang akan
memberikan warna coklat pada feses tidak terbentuk, karena itulah feses menjadi
tidak berwarna (clay stool).
b. Penyebab : infeksi liver (hepatitis A,B,C dll),kolestasis, malabsorbsi lemak, gangguan
sistem biliary (gangguan pankreas, hati, kandung empedu).

- Gatal-gatal (rulis, arief)

Gatal-gatal (pruritus) diperkirakan akibat peningkatan garam empedu dalam
sirkulasi sistemik.
Mekanisme
Obstruksi saluran empedu empedu gagal masuk ke duodenum
kolestasis bendungan cairan empedu dalam hati aliran balik empedu (bilirubin,
garam empedu, lipid) ke sirkulasi sistemik peningkatan garam empedu dalam
sirkulasi mempengaruhi saraf nyeri perifer untuk menghasilkan sensasi gatal
gatal-gatal (pruritus)

c. Bagaimana keterkaitan antar gejala dan keluhan utama ? (clara, aulia)

4. Pemeriksaan Fisik
a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik ?
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis
Tanda vital : TD: 110/70 mmHg, Nadi: 106x/menit, RR: 24x/menit, Suhu: 39,0 C
BB: 80 kg, TB: 158cm (hiday, rullis)

Pemeriksaan Spesifik :
Kepala: sclera ikterik (kardiyus, dodi)
Leher dan thoraks dalam batas normal

Abdomen: Insepksi: datar

Palpasi: lemas, nyeri tekan kanan atas (+), Murphy sign (+), hepar dan lien tidak
teraba, kandung empedu : sulit dinilai
Perkusi: shifting dullness (-)
(inspeksi, palpasi, perkusi = lianita, zhaza)
Abdomen

Nilai Pd Skenario

Nilai Normal

Interpretasi

Inspeksi

datar

datar

normal

Palpasi

Lemas

Lemas

normal

Nyeri tekan kanan (-)

atas (+)
Murphy Sign (+)

(-)

Ada

perradangan

pada

kandung

empedu

->

Kolecytisis (+)
Hepar

dan

liien Tidak Teraba

Normal

tidak teraba
Kandung

empedu

sulit dinilai

10

Perkusi

Shifting Dullness (- (-)

normal

)
Nyeri Kanan bagian atas, kemungkinan yang mengalami gangguan
adalah organ-organ yang terletak pada bagian kanan atas adalah Gangguan
Hati, Radang pada kandung empedu akibat adanya batu, serta kadang-kadang
bisa terjadi radang usus kecil. Nyeri kantung empedu sifat nyeri hebat,
tetap/konstan, nyeri kuadran kanan atas/ epigastrik dan sering memburuk
setelah makan makanan yang berlemak (fatty foods). Tetapi kalau tempat
nyeri berada agak ditengah dan rasa nyerinya sampai menembus
kebelakang, kemungkinan gangguan Ginjal harus dicurigai. Kolik renal atau
gangguan nyeri disebabkan gangguan ginjal: nyeri kolik pada sudut tertentu
bagian ginjal, yang nyeri bila ditekan, menjalar ke panggul. Khasnya pasien
tidak dapat menemukan posisi yang dapat mengurangi nyeri. Namun pada
kolik ginjal dapat juga terjadi di bagian sebelah kiri. Iskemik usus atau usus
yang rusak, nyeri bersifat tumpul, hebat, tetap/konstan, nyeri abdomen
kuadran kanan atas yang meningkat saat makan.

Ekstremitas: palmar eritema (-), akral pucat, edema perifer (-) (bellinda, ewis)

b. Bagaimana cara pemeriksaan fisik abdomen ?(gita, arief)

5. Pemeriksaan Lab
Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan lab ?
Darah rutin: Hb: 12,4 g/dl, Ht: 36 vol%, leukosit: 15.400/mm3, trombosit:
329.000/mm3, LED: 77 mm/jam (kardiyus, anya)
Liver function test (LFT): bil total: 20,49 mg/dl, bil direk: 19,94 mg/dl, bil indirek:
0,55 mg.dl, SGOT: 29 u/l, SGPT: 37 u/l, fosfatase alkali: 864 u/l (dodi, rullis)
Amilase: 40 unit/L dan Lipase: 50 unit/L (lianita, zhaza)
Nilai Pd Skenario

Nilai Normal

Interpretasi

Amilase

40 unit/L

30-100 unit/L

Normal

Lipase

50 unit/L

10-140 unit/L

Normal

11

6. Bagaimana DD pada kasus tsb ? (bellinda, gita)

7. Bagaimana Penegakkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang pada kasus tsb ?

(arief, clara)

8. Apa Diagnosis pada kasus tsb ? (arief, clara)

9. Apa Etiologi dari kasus tsb ? (hiday, kardiyus)

10. Apa factor resiko pada kasus tsb ? (meuthia, zhaza)
Kasus batu empedu sering ditemukan di Amerika Serikat yang mengenai 20%
penduduk dewasa. Setiap tahunnya, beberapa ratus ribu orang yang menderita
penyakit ini menjalani pembedahan saluran empedu. Batu empedu relatif jarang
terjadi pada usia dua dekade pertama. Namun, ada sumber menyatakan bahwa jumlah
wanita usia 20 - 50 tahun yang menderita batu empedu kira-kira 3 kali lebih banyak
dari pada laki-laki. Setelah usia 50 tahun, rasio penderita batu empedu hampir sama
antara pria dan wanita. Insidensi batu empedu meningkat sering bertambahnya usia.
Faktor ras dan familial tampaknya berkaitan dengan semakin tinggi pada orang
Amerika asli, diikuti oleh orang kulit putih, dan akhirnya orang Afro-Amerika. Batu
saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia
dibandingkan dengan pasien di negara barat
1. Perempuan memiliki risiko lebih tinggi terkena batu empedu.
Hal ini karena perempuan dianggap memiliki kecenderungan indeks massa
tubuh yang lebih tinggi dan tidak banyak bergerak dibandingkan laki-laki.Meskipun
begitu, bukan berarti laki-laki menjadi kebal terhadap munculnya batu empedu.Oleh
karena itu, perempuan dianjurkan untuk lebih banyak bergerak dan memantau indeks
massa tubuh sebagai salah satu langkah pencegahan terjadinya batu empedu.

2. Usia
Usia turut berperan dalam peningkatan risiko batu empedu. Seseorang yang
berusia 55 tahun atau lebih, akan mengalami peningkatan risiko terkena batu
empedu.Hal ini disebabkan oleh fungsi tubuh, seperti sistem pencernaan, menurun
seiring dengan bertambahnya usia, serta kurangnya aktivitas fisik dan olahraga ketika
seseorang bertambah tua.
12

3. Berat Badan dan Kolesterol

Kelebihan berat badan dapat meningkatkan risiko terkena batu empedu.
Tidak memantau asupan makanan berlemak dan berkolesterol akan membuat tubuh
bekerja lebih keras untuk mencernanya. Karena batu empedu terbentuk dari
kolesterol, maka penting untuk mengontrol apa yang kita makan dan mempertahankan
berat tubuh yang ideal serta sehat.

4. Operasi Bypass Lambung (Gastric Bypass Surgery)

Seseorang yang telah menjalami operasi bypass lambung dan yang mengalami
penurunan berat badan secara drastis memiliki risiko lebih besar terkena batu
empedu.Hal ini disebabkan penurunan area untuk pencernaan dan membuat perut
lebih keras bekerja.

5. HDL
Perempuan dan laki-laki yang memiliki kadar kolesterol HDL dan trigliserida yang
tinggi memiliki risiko lebih tinggi terkena batu empedu.

6. Kondisi Kesehatan Perut

Kondisi perut dan penyakit tertentu akan meningkatkan risiko seseorang terkena batu
empedu.Perut yang tidak dapat bekerja dengan baik adalah perut yang memiliki
masalah dalam mencerna makanan. Salah satu penyakit yang dapat menyebabkan
kondisi ini adalah Crohns disease.

7. Riwayat Keluarga
Genetika juga memiliki peran dalam meningkatkan risiko terjadinya batu empedu.
Jadi, riwayat keluarga juga perlu diperhatikan jika seseorang ingin melakukan
langkah-langkah pencegahan batu empedu seperti dengan melakukan diet sehat,
mengendalikan berat badan, dan melakukan aktivitas fisik yang cukup.

8. Hormon Estrogen
Perempuan yang mengambil pil KB atau terapi hormon estrogen dalam dosis tinggi
setelah menopause cenderung mengalami peningkatan risiko terkena batu empedu.

13

9. Ras
Penduduk asli Amerika dan orang Hispanik memiliki kecenderungan lebih tinggi terkena
batu empedu.

10. Kondisi Tertentu

Kondisi tertentu seperti kehamilan, anemia sel sabit, sirosis, anoreksia, dan bulimia dapat
berkontribusi terhadapa pembentukan batu empedu.

11. Gaya Hidup

Gaya hidup yang tidak sehat, yang tidak melakukan diet sehat serta jumlah aktivitas fisik
harian yang terbatas akan mempertinggi risiko terjadinya batu empedu.[]

Faktor resiko Kolesitisis

faktor risiko utama untuk kolesistitis, memiliki peningkatan prevalensi di
kalangan orang-orang keturunan Skandinavia, Pima India, dan populasi Hispanik,
cholelithiasis sedangkan kurang umum di antara orang dari sub-Sahara Afrika dan Asia.
Beberapa faktor resiko yang lain sebagai berikut:

-laki)

an

-obatan antihiperlipedmia (clofibrate)

kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan garam empedu)

14

11. Bagaimana Epidemiologi pada kasus tsb ? (lianita, rullis)

12. Bagaimana Patofisiologi dari kasus tsb ? (aulia, bellinda)
13. Bagaimana Manifestasi Klinis pada kasus tsb ? (MAULIA,dodi)
14. Bagaimana Tatalaksana pada kasus tsb ?(gita, anya)
15. Bagaimana pencegahan pada kasus tsb ?(meuthia, hiday)
16. Apa saja Komplikasi yang dapat ditimbulkan pada kasus tsb ? (clara, zhaza)
Choledocholithiasis paling sering disebabkan adanya obstruksi traktus biliaris. Ratarata 15% pasien choledocholithiasis, ditemukan batu pada salurannya. Komplikasi
cholelithiasis kadang-kadang dalam bentuk cholangitis, abses hati, pankreatitis atau
sirosis biliaris. Ditegakkannya sebuah diagnostik yang tepat merupakan penting sekali
sebelum diusahakan terapi dalam bentuk apapun.19

Batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak
menimbulkan masalah, atau dapat menyebabkan timbulnya komplikasi. Komplikasi
yang paling sering terjadi adalah infeksi kandung empedu (cholecystitis) dan
obstruksi duktus sistikus atau duktus choledochus. Obstruksi seperti ini dapat bersifat
sementara, intermiten, atau permanen. Kadang-kadang, batu dapat menembus dinding
kandung empedu dan menyebabkan peradangan hebat, sering menyebabkan
terjadinya peritonitis, atau menyebabkan ruptur dinding kandung empedu
Kolesitisis

15

ar antara 1050%, yang jauh melebihi 4% diharapkan angka kematian yang diamati pada pasien
dengan kolesistitis calculous. Emphysematous kolesistitis memiliki tingkat mortalitas
mendekati 15%.
-15% kasus.

16

17. Bagaimana Prognosis dari kasus tsb ? (lianita, arief)

18. Apa KDU dari kasus tsb ?(dodi, rullis)
17

HIPOTESIS
Ny. M, 48 tahun mengalami obstruksi jaundice ec koledokolitiasis

KERANGKA KONSEP

SINTESIS
1.

ANATOMI HEPATOBILLIER (kardiyus, rullis)

2.

FISIOLOGI HEPATOBILLIER (aulia, zhaza)

3.

HISTOLOGI HEPATOBILLIER (dodi, bellinda)

4.

METABOLISME BILIRUBIN (hiday, gita

5.

OBSTRUKSI JAUNDICE

6.

Koledokolitiasis dan kolelitiasis

: lianita, meuthia

Kolangitis dan kolesistisis

: clara, arief

BATU EMPEDU (Pembentukan, komposisi, jenis-jenis, klasifikasi,dll)

(ewis, anya)

KESIMPULAN

DAFTAR PUSTAKA

Tolong di cantum DAFTAR PUSTAKA NYA :D

18