PEMERINTAH KOTA MEDAN

KECAMATAN MEDAN BARU

KELURAHAN TITI RANTAI

Alamat Kantor : JL. Bahagia No. 89 Medan 20156 Tlp ( 061 ) 8227638

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/01/I/SK/TR/2014
KEPALA KELURAHAN TITI RANTAI KECAMATAN MEDAN BARU, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa : .............................................................................................................................
Nama lengkap
Jenis Kelamin
Tpt/Tgl.Lahir
Warga negara
Agama
Alamat
NIK
Status Perkawinan
Pekerjaan

: Lidya Katrina G
: Perempuan
: Medan, 07-Oktober-1993
: Indonesia
: Kristen
: Jl. Bunga Cempaka PSR III No.53 Medan
: 1271174710930001
: Belum Kawin
: Pelajar/Mahasiswa

NIK / No KTP
: 1271176302SS
Surat Keterangan ini menerangkan bahwa yang bernama di atas adalah Berdomisili di Jl.Bunga
Cempaka Psr.III No.53,Kelurahan Titi Rantai,Kecamatan Medan Baru,Kota Medan........................
Surat Keterangan ini diberikan kepada nama tersebut diatas untuk melengkapi administrasi
membuka rekening ke Bank BCA Kota Medan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya...............................

Camat Medan Baru

Medan, 05 Januari 2015

Plt. LURAH TITI RANTAI
KECAMATAN MEDAN BARU

MOP HARRY I TARIGAN, S.STP

NIP. 19780407 199612 1 001
Tembusan :
1. Arsip