MAKALAH SEMINAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN SDENGAN

GANGGUAN PERSEPSI SENSORIK
PADA SKIZOFRENIA HEBEFRENIK
DI RUANG JIWA C. RSUD DR. SOETOMO
SURABAYA

DISUSUN OLEH :
AKHMAD HARIYANTO
DAVID A. MANDALA
R. KHAIRIYATUL A.
RAHAYU BUDI UTAMI
RIDAWATI SULAEMAN
SISWANTO
SUBHAN

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2002

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Gangguan jiwa adalah penyakit non fisik, seyogianya kedudukannya setara
dengan penyakit fisik lainnya. Meskipun gangguan jiwa tersebut tidak dianggap
sebagai gangguan yang menyebabkan kematian secara langsung, namun beratnya
gangguan tersebut dalam arti ketidak mampuan serta invalisasi baik secara individu
maupun kelompok akan menghambat pembangunan, karena tidak produktif dan tidak
efisian (Kusumanto Setjionegoro, 1981 )
Menurut paham kesehatan jiwa seseorang dikatakan sakit apabila ia tidak lagi
mampu berfungsi secara wajar dalam kehidupannya sehari-hari, dirumah, disekolah /
kampus, ditempat kerja dan lingkungan sosialnya. Seseorang yang mengalami
gangguan jiwa akan mengalami ketidak mampuan berfungsi secara optimal dalam
kehidupan sehari-hari. Salah satu faktor yang menyebabkan seseorang mengalami
gangguan jiwa adalah adanya stressor psikososial. Stressor psikososial adalah setiap
keadaan atau peristiwa yang menyebabkan perubahan dalam kehidupan seseorang
(anak, remaja, dewasa ). Sehingga orang itu terpaksa mengadakan adaptasi
(penyesuaian diri ) untuk menanggulangi stressor yang timbul. Namun, tidak semua
orang mampu mengadakan adaptasi dan mampu menanggulanginya sehingga
timbullah keluhan-keluahan dibidang kejiwaan berupa gangguan jiwa dari ringan
hingga yang berat.
Salah satu bentuk gangguan jiwa yang terdapat diseluruh dunia adalah
gangguan jiwa skizofrenia. Skizofrenia berasal dari dua kata Skizo yang artinya
retak atau pecah ( split ), dan frenia yang artinya jiwa. Dengan demikian
seseorang yang menderita gangguan jiwa Skizofrenia adalah orang yang mengalami
keretakan jiwa atau keretakan kepribadian ( splitting of personality ).
Di Indonesia angka penderita skizofrenia 25 penduduk dan proyeksi 25 tahun
mendatang mencapai 3 / 1000 penduduk ( Hawari, 1993 ). Angka pevalensi adalah
jumlah kasus ( penderita ) secara keseluruhan dalam kurun waktu tertentu. Dan
didaerah tertentu, dibagi dengan jumlah penduduk yang diperiksa. Sedangkan angka
insidensi adalah jumlah kasus (penderita baru ) dalam kurun waktu tertentu dan
didaerah tertentu. Diindonesia angka yang tercatat di Depertemen Kesehatan
berdasarkan survai di Rumah Sakit (1983 ) adalah antara 0,05 % sampai 0,15 %.
Penelitian mengenai mekanisme terjadinya skizofrenia. Maju dengan pesat,

demikian pula kemajuan dibidang obat-obatan anti skizofrenia (psikofarmaka). Telah

menjadikan penderita skizofrenia dapat dipuihkan sehinggadapat berfungsi kembali
secara oktimal.

BAB II
LANDASAN TEORI
A. Konsep Dasar Skizofrenia
1.

Pengertian
Skizofrenia adalah suatu diskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak
belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau
deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada
pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya (Rusdi Maslim, 1997;
46).

2.

Penyebab
a. Keturunan
Telah dibuktikan dengan penelitian bahwa angka kesakitan bagi saudara tiri
0,9-1,8 %, bagi saudara kandung 7-15 %, bagi anak dengan salah satu orang
tua yang menderita Skizofrenia 40-68 %, kembar 2 telur 2-15 % dan kembar
satu telur 61-86 % (Maramis, 1998; 215 ).
b. Endokrin
Teori ini dikemukakan berhubung dengan sering timbulnya Skizofrenia pada
waktu pubertas, waktu kehamilan atau puerperium dan waktu klimakterium.,
tetapi teori ini tidak dapat dibuktikan.
c. Metabolisme
Teori ini didasarkan karena penderita Skizofrenia tampak pucat, tidak sehat,
ujung extremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan
menurun serta pada penderita dengan stupor katatonik konsumsi zat asam
menurun. Hipotesa ini masih dalam pembuktian dengan pemberian obat
halusinogenik.
d. Susunan Saraf Pusat
Penyebab Skizofrenia diarahkan pada kelainan SSP yaitu pada diensefalon atau
kortek otak, tetapi kelainan patologis yang ditemukan mungkin disebabkan
oleh perubahan postmortem atau merupakan artefakt pada waktu membuat
sediaan.

e. Teori Adolf Meyer :

Skizofrenia tidak disebabkan oleh penyakit badaniah sebab hingga sekarang
tidak dapat ditemukan kelainan patologis anatomis atau fisiologis yang khas
pada SSP tetapi Meyer mengakui bahwa suatu suatu konstitusi yang inferior
atau penyakit badaniah dapat mempengaruhi timbulnya Skizofrenia. Menurut
Meyer Skizofrenia merupakan suatu reaksi yang salah, suatu maladaptasi,
sehingga timbul disorganisasi kepribadian dan lama kelamaan orang tersebut
menjauhkan diri dari kenyataan (otisme).
f. Teori Sigmund Freud
Skizofrenia terdapat (1) kelemahan ego, yang dapat timbul karena penyebab
psikogenik ataupun somatik (2) superego dikesampingkan sehingga tidak
bertenaga lagi dan Id yamg berkuasa serta terjadi suatu regresi ke fase
narsisisme dan (3) kehilangaan kapasitas untuk pemindahan (transference)
sehingga terapi psikoanalitik tidak mungkin.
g. Eugen Bleuler
Penggunaan istilah Skizofrenia menonjolkan gejala utama penyakit ini yaitu
jiwa yang terpecah belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses
berfikir, perasaan dan perbuatan. Bleuler membagi gejala Skizofrenia menjadi
2 kelompok yaitu gejala primer (gaangguan proses pikiran, gangguan emosi,
gangguan kemauan dan otisme) gejala sekunder (waham, halusinasi dan gejala
katatonik atau gangguan psikomotorik yang lain).
h. Teori lain
Skizofrenia sebagai suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh bermacammacaam sebab antara lain keturunan, pendidikan yang salah, maladaptasi,
tekanan jiwa, penyakit badaniah seperti lues otak, arterosklerosis otak dan
penyakit lain yang belum diketahui.
i. Ringkasan
Sampai sekarang belum diketahui dasar penyebab Skizofrenia. Dapat
dikatakan bahwa faktor keturunan mempunyai pengaruh. Faktor yang
mempercepat, yang menjadikan manifest atau faktor pencetus (presipitating

factors) seperti penyakit badaniah atau stress psikologis, biasanya tidak

menyebabkan Skizofrenia, walaupun pengaruhnyaa terhadap suatu penyakit
Skizofrenia yang sudah ada tidak dapat disangkal.( Maramis, 1998;218 ).
3.

Pembagian Skizofrenia
Kraepelin membagi Skizofrenia dalam beberapa jenis berdasarkan gejala utama
antara lain :
a. Skizofrenia Simplek
Sering timbul pertama kali pada usia pubertas, gejala utama berupa
kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berfikir sukar
ditemukan, waham dan halusinasi jarang didapat, jenis ini timbulnya perlahanlahan.
b. Skizofrenia Hebefrenia
Permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering timbul pada masa
remaja atau antaraa 15-25 tahun. Gejala yang menyolok ialah gangguan proses
berfikir, gangguan kemauaan dan adaanya depersenalisasi atau double
personality. Gangguan psikomotor seperti mannerism, neologisme atau
perilaku kekanak-kanakan sering terdapat, waham dan halusinaasi banyak
sekali.
c. Skizofrenia Katatonia
Timbulnya pertama kali umur 15-30 tahun dan biasanya akut serta sering
didahului oleh stress emosional. Mungkin terjadi gaduh gelisah katatonik atau
stupor katatonik.
d. Skizofrenia Paranoid
Gejala yang menyolok ialah waham primer, disertai dengan waham-waham
sekunder dan halusinasi. Dengan pemeriksaan yang teliti ternyata adanya
gangguan proses berfikir, gangguan afek emosi dan kemauan.
e. Episode Skizofrenia akut
Gejala Skizofrenia timbul mendadak sekali dan pasien seperti dalam keadaan
mimpi. Kesadarannya mungkin berkabut. Dalam keadaan ini timbul perasaan
seakan-akan dunia luar maupun dirinya sendiri berubah, semuanya seakanakan mempunyai suatu arti yang khusus baginya.

f. Skizofrenia Residual
Keadaan Skizofrenia dengan gejala primernya Bleuler, tetapi tidak jelas adanya
gejala-gejala sekunder. Keadaan ini timbul sesudah beberapa kali serangan
Skizofrenia.
g. Skizofrenia Skizo Afektif
Disamping gejala Skizofrenia terdapat menonjol secara bersamaaan juga
gejala-gejal depresi (skizo depresif) atau gejala mania (psiko-manik). Jenis ini
cenderung untuk menjadi sembuh tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul
serangan lagi.
KONSEP DASAR SKIZOFRENIA HEBEFRENIK
1. Batasan : Salah satu tipe skizofrenia yang mempunyai ciri ;
1.

Inkoherensi yang jelas dan bentuk pikiran yang kacau

(disorganized).

2.

Tidak terdapat wamam yang sistemik

3.

Efek yang datar dan tak serasi / ketolol tololan.

2. Gejala Klinik
Gambaran utama skizofrenia tipe hebefrenik berupa :
-

Inkoherensi yang jelas

Afek datar tak serasi atau ketolol tololan

Sering disertai tertawa kecil (giggling) atau senyum tak wajar

Waham / halusinasi yang terpecah pecah isi temanya tidak terorganisasi

sebagai suatu kesadaran, tidak ada waham sistemik yang jelas gambaran
penyerta yang sering di jumpai.

Menyertai pelangaran (mennerism) berkelakar

Kecenderungan untuk menarik diri secara ekstrem dari hubungan sosial

Berbagai perilaku tanpa tujuan

Gambaran klinik ini di mulai dalam usia muda 915-25 th) berlangsung pelan
pelan menahan tanpa remisi yang berarti peterroasi kepribadian dan sosial
terjadi paling hebat di banding tipe yang lain.

KONSEP DASAR HALUSINASI

1. Pengertian
Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan
rangsangan internal pikiran dan rangsang eksternal (dunia luar) klien
memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada obyek atau
rangsangan yang nyata, misalnya : klien menyatakan mendengar suaru.
Padahal tidak ada orang yang bicara.
2. Proses terjadinya halusinasi
Fase pertama
Klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, kesepiam yang
memuncak dan tidak dapat di selesaikan, klien mulai melamun dan
memikirkan hal hal yang menyenangkan cara ini hanya menolong
sementara.
Fase kedua
Kecemasan meningkatkan, menurun dan berpikir sendiri jadi dominan. Mulai
dirasakan ada bisikan yang tidak jelas, klien tidak ingin orang lain tahu ia
tetap dapat mengontrol.
Fase ketiga.
Bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengotrol
klien, Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap halusinasinya.
Fase empat
Halusinasi berubah menjadi mengancam memerintah dan memarahi klien,
klien menjadi takut, tidak berdaya hilang kontrol dan tidak berdaya, hilang
dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di lingkungan
3. Tanda tanda halusinasi
Menurut diri, tersenyum sendiri duduk terpaku, bicara sendiri memandang
satu arah, menyerang tiba tiba, arah gelisah.

4. Jenis halusinasi
a. Halusinasi dengar
Dengar suatu membicarakan, mengejek, menertawakan, mengancam
tetapi tidak ada sumbernya disekitarnya.
b. Halusinasi terlihat
Melihat pemandangan, orang, binatang atau sesuatu yang tidak ada tetapi
klien yakin ada.
c. Halusinasi penciuman
Menyatakan mencium bau bunga kemenyan yang tidak dirasa orang lain
dan ada sumber.
d. Halusinasi kecap
Merasa mengecap sesuatu rasa di mulut tetapi tidak ada.
e. Halusinasi raba
Merasa ada binatang merayap pada kulit tetapi tidak ada.

PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan awal dan dasar utama dari proses keperawatan tahap
pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah
klien.
Data yang dikupulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.
Pengelompokan data pada pengakajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor
predisposisi, faktor presipitasi, penilian terhadap stressoe, sumber keping dan
kemampuan kuping yang dimiliki klien (stuart dan Sunden, 1998). Cara pengkajian
lain berfokus pada 5 (lima) dimensi : fisik, emosional, intelektual, sosial dan
spiritual. Isi pengkajian meliputi :
1. Identitas klien
2. Keluhan utama/alasan masuk
3. Faktor predisposisi
4. Dimensi fisik / biologis
5. Dimensi psikososial
6. Status mental
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikososial dan lingkungan
10. Aspek medik
Data yang didapat melalui observasi atau pemeriksaan langsung di sebut data
obyektif, sedangkan data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga
melalui wawancara perawatan disebut data subyektif.
Dari data yang dikumpulkan, perwatan langsung merumuskan masalah
keperawatan pada setiap kelompok data yang trkumpul. Umumnya sejumlah masalah
klien saling saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah
(Fasio, 1983 dan INJF, 1996). Agar penentuan pohon masalah dapat di pahami
dengan jelas, penting untuk diperhatikan yang terdapat pada pohon masalah :
Penyebab (kausa), masalah utama (care problem) dan effect (akibat). Masalah utama
adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien.
Umumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama.
Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang menyebabkan masalah
utama. Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek /
akibat dari masalah utama. Pohon masalah ini diharapkan dapat menudahkan perawat
dalam menyusun diagnosa keperawatan

ANALISA DATA

POHON MASALAH
Resiko tinggi
mencederai diri
& Orang lain

Kerusakan Komunikasi Verbal

Perubahan
perilaku
kekerasan

Perubahan persepsi sensori :

Halusinasi pendengaran

Perubahan
proses fikir

Gangguan pola tidur

Isolasi sosial : menarik diri

Koping keluarga
tak efektif

Harga diri rendah

Stressor

Sidroma defisit
perawatan diri

Koping individu
tak efektif

B. Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi Keperawatan

NO

DIAGNOSA

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
1

Resiko mencederai diri

sendiri dan atau orang
lain
/
lingkun-gan
berhubungan
de-ngan
perubahan
per-sepsi
sensori / halu-sinasi

Tujuan Umum :
Klien tidak mencederi diri sendiri dan atau orang lain / lingkungan
Tujuan khusus :
1. Klien dapat hubungan saling percaya :
a. Bina hubungan saling percaya
- Salam terapeutik
- Perkenalan diri
- Jelaskan tujuan interaksi
- Ciptakan lingkungan yang tenang
- Buat kontrak yang jelas pada setiap perte-muan (topik,
waktu dan tempat berbicara)
b. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
c. Dengarkan ungkapan klien dengan empati
2. Klien dapat mengenal halusinasinya
a. lakukan kontak sering dan singkat
rasional : untuk mengurangi kontak klien deng-an
halusinasinya
b. Obeservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya;
bicara dan tertawa tanpa stimu- lus, memandang ke
sekitarnya seolah olah ad teman bicara.
c. Bantu klien untuk mengenal halusinasinya;
- Bila klien menjawab ada, lanjutkan; apa yang
dikatakan ?
- Katakan bahwa perawat percaya klien mendengarnya.
- Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti klien
- Katakan bahwa perawatan akan membantu klien
d. Diskusikan dengan klien tentang ;
- Situasi yang dapat menimbulkan / tidak menimbulkan
halusinasi
- Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang
sore, malam atau bila sendiri atau bila jengkel / sedih)
e. Diskusikan dengan klien tentang apa yang di-rasakan bila
terjadi halusinasi (marah / takut / sedih / senang) dan
berkesempatan mengung-kapkan perasaan
3. Klien dapat mengontrol halusinasinya
a. Identifikasi bersama klien cara / tindakan yang dilakukan
bla terjadi halusinasi (tidur/marah-/menyibukkan diri)
b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, bila
bermanfaat beri pujian.
c. Diskusi cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya
halusinasi :
- katakan saya tidak mau dengan kamu (pada
halusinasi)
- menemui orang lain (perawat / teman / anggota
keluarga untuk bercakap cakap . mengatakan
halusinaasinya.
- Membuat jadwal kegiatan jsehari hari agar
halusinasi tidak sempat muncul.
- Meminta orang lain (perawat / teman anggota
keluarga) menyapa bila tampak bicara sendiri
d. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus /
mengontrol halusinasi secara bertahap
e. Berikan kesempatan untuk melakukan cara yang telah
dilatih, evaluasi hasilnya dan pujian bila berhasil
f. Anjurkan klien untuk mengikuti tetapi aktivitas kelompok
(orientasi realisasi dan stimulasi persepsi)
4. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengotrol
halusinasinya :
a. Anjurkan klien memberitahu keluarga bila me-ngalami

halusinasi
Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkun-jung / pada
saat kunjungan rumah)
- Gejala halusinasinya yang dialami klien
- Cara yang dapat dilakukan klien dan ke-luarga untuk
memutus halusinasi
- Cara merawat anggota keluarga yang ha-lusinasi di
rumah : Beri kegiatan, jangan biarkan sensiri, makan
bersama, berpergian bersama
- Berikan informasi waktu follow up atau kapan perlu
mandapat bantuan; halusinasi tak terkontrol dan resiko
mencederai orang lain
5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik :
a. Diskusi dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi
dan manfaat obat.
b. Anjurkan klien memint sendiri obat pada perawat
merasakan manfaatnya.
c. Anjurkanklien bicara dengan dokter / perawat tentang efek
dan efek samping obat yang di-rasakan
d. Diskusikan akibat berhenti obat tanpa kon-sultasi.
e. Bantu klien menggunakan obat, dengan prinsip 5 (lima)
benar (benar dosis, benar cara, benar waktu)
b.

Kerusakan komuni kasi

verbal berhubu ngan
dengan
peru
bahan
proses pikir (waham)

Tujuan Umum :
Klien dapat melakukan komunikasi verbal
Tujuan Khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya
a. Bina hubungan saling percaya dengan klien
b. Jangan membantah dan mendukung waham klien.
- Katakan perawat menerima : saya mene rima
keyakinan anda, disertai ekspresi me nerima.
- Katakan perawat tidak mendukung : sadar bagi saya
untuk mempercayainya disertai ekspresi ragu dan
empati
- Tidak membicarakan isi waham klien.
c. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung
- Gunakan keterbukaan dan kejujuran
- Jangan tinggalkan klien sendirian
- Klien diyakinkan berada di tempat aman, tidak
sendirian
2. Klien dapat mengindentifikasi kemampuan yang dimilki
a. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang
realitas.
b. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki paa
waktu lalu dan saat ini yang realistis
c. Tanyakan apa yang bisa dilakukan (aktiviotas sehari hari)
d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan
sampai waham tidak ada
3. Klien dapat mengindentifikasi kebutuhan yang tidak
terpenuhi :
a. Observasi kebutuhan klien sehari hari
b. Diskusi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama
di rumah / di RS.
c. Hubungan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya
waham
d. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien
(buat jadwal aktivitas klien)
4. Klien dapat berhubungan dengan realitas :
a. Berbicara dengan klien dalam kontek realita (diri orang
lain, tempat, waktu)
b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok: orientasi
realitas
c. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan
klien

5.

Klien dapat dukungan keluarga :

a. Gejala waham
b. Cara merawatnya
c. Lingkungan keluarga
6. Klien dapat menggunakan obat dengan benar
Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat,
dosis, frekuensi, efek samping obat, akibat penghentian.
Diskusikan perasaan klien setelah minum obat
Berikan obat dengan prinsip 5 tepat
3

Difisit perawatan di-ri

berhubungan
de-ngan
koping indivi-du tidak
efektif

Tujuan Umum :
Klien mampuan merawat diri sehingga penampilan diri menjadi
adekuat
Tujuan Khusus :
1. klien dapat mengindentifikasi kebersihan diri
a. Dorong klien mengungkakan perasaan tentang keadaan dan
kebersihan dirinya.
b. Dengan ungkapan klien dengan penuh perhatian dan
empati.
c. Beri pujian atas kemapuan klien mengungkapkan perasaan
tentang kebersihan dirinya.
d. Diskusi dengn klien tentang arti kebersihan diri
e. Diskusikan dengan klien tujuan kebersihan diri
2. Klien mendapat dukungan keluarga dalam meni-ngkatkan
kebersihan dirinya.
a. Kaji tentang tingkat pengetahuan keluarga tentang
kebutuhan perawatan diri klien
b. Diskusikan dengan keluarga
c. Motivikasi keluarga daam berperan aktif memenuhi
kebutuhan perawatan diri klien.
d. Beri pujian ata tindakan positif yang telah dilakukan
keluaga

Isolasi sosial : menarik

diri
berhu-bungan
dengan
har-ga
diri
rendah

Tujuan Umum :
Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap
Tujuan Khusus :
1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat
a. Bina hubungan saling percaya
- Salam terapeutik
- Perkenalan diri
- Jelaskan tujuan interaksi
- Ciptakan lingkungan yang tenang
- Bina kontrak yang jelas (topik, waktu, tempak)
b. Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya
tentang penyakit yang diderita
c. Sediakan waktu untuk mendengarkan klien
d. Katakan pada klien bahwa ia adalah seseorang yang
berharga dan bertanggung jawab Serta mampu menolong
dirinya sendiri.
2. Klien dapat mengindetifikasi kemampuan dan aspek positf
yang memiliki
a.

b.

Diskusikan kemampuan dan aspek yang di miliki klien.

Dapat dimulai dari bagian tubuh yang masih berfungsi
dengan baik, kemampuan lain yang dimiliki oleh klien,
aspek positif (keluarga, lingkungan) yang dimiliki klien.
Bila klien tidak mampu mengindetifikasi maka dimulai
oleh perawat memberi pujian terhadap aspek positif klien.

Setiap bertemu klien hindarkan memberi penilaian negatif.

Utamakan memberikan pujian yang realistis.
3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
a. Diskusikan selama sakit

Misal : penampilan klien dalam self care, latihan fisik

dan ambulasi serta aspek asuhan terkait dengan gangguan
fisik yan dialami klien.
b. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilan jutkan
penggunaanya setelah plan sesuai de ngan kondisi sakit
klien.
4. Klien dapat menetapkan / merencakan kegaitan sesuai
kemampuan yang dimiliki :
a. Rencanakan bersama klien aktivitas bersama klien aktivitas
yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan :
kegiatan mandiri, kegiatan dengan bantuan sebagian,
kegiatan yang membutuhkan bantuan total.
b. Tingkatkan kegiatan sesuai degan tolerasi kondisi klien
c. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan tang boleh klien
lakukan (kadang klien takut me laksanakannya)
5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan
kemampuan.
a. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan
yang telah direncanakan
b. Beri pujian atas keberhasilan klien
c. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah
6. Klien dapat menfaatkan sistem pendukung yang ada
a. Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara
merawat klien harga diri rendah
b. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat
c. Bantuan keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN S DENGAN PERUBAHAN PERSEPSI
SENSORI : HALUSINASI DENGAR PADA SKIZOFRENIA HEBEFRENIK
DI RUANGAN JIWA C RSUD DR SOETOMO SURABAYA
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
IDENTITAS KLIEN
Inisial

: Tn. S

Umur

: 25 tahun

Tanggal Rawat : 3-10-2002

Tanggal Pengkajian

: 4 10 - 2002

RM No.

: 10206391

Informan: Ny.S, 45 tahun, Islam

Alamat : Kalibokor Gg.Buntu No.4 Surabaya
I.

ALASAN MASUK
Sejak 1 bulan yang lalu pasien mulai bicara melantur dan mengatakan
mendengar bisikan di telinganya yang berkata-kata akan menyiksa anaknya.

II.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Ya

Tidak

Kurang Berhasil

Tidak Berhasil
3. Aniaya fisik, Aniaya seksual, Penolakan, Kekerasan dalam keluarga,
Tindakan kriminal, tidak pernah dialami oleh klien
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : tidak ada
III.

FISIK
1. Tanda vital: TD: 110/70 mmHg N: 76
2. Ukur :

TB: 169

3. Keluhan fisik : tidak ada

S: 365oC

BB: 51 kg

P: 18x/menit

Turun

Naik

IV.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan
=
=
=
=
=
=

Perempuan
Laki-laki
Laki-laki Meninggal
Perempuan Meninggal
Orang yang tinggal serumah
Klien

2. Konsep diri :
Citra tubuh :

Klien mengatakan menerima tubuhnya dan merasa puas

dengan tubuhnya sendiri.

Identitas diri : Klien mengatakan, saya hanya lulus SD dan sekarang bekerja
sebagai buruh di pabrik bulutangkis rajawali.
Peran

: Klien mengatakan , saya bekerja di pabrik bulutangkis rajawali.

Ideal diri : Setelah keluar RS, klien ingin sekali dapat bekerja kembali dan
berkumpul bersama keluarga.
Harga diri : Klien merasa dirinya dijauhi oleh istri dan anak-anaknya.
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial:
a. Orang yang berarti : Menurut klien, orang yang paling berarti dalam
hidupnya saat ini adalah ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien tidak pernah
terlibat dalam kegiatan kelompok atau sosial. Di rumah sakit jarang
terlibat dalam kegiatan ruangan atau terapi musik,kelompok dan
olahraga.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan

merasa malu jika berhubungan dengan orang lain.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial : menarik diri
4. Spiritual:
a. Nilai dan Keyakinan : Klien beragama Islam
b. Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah melakukan sholat 5 waktu
sebagaimana diwajibkan oleh agamanya.
Masalah keperawatan : Ada permasalahan dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual, tidak dapat konsentrasi dengan baik.
V.

STATUS MENTAL
1. Penampilan : tidak rapi, klien hanya menggunakan celana pendek yang
kotor,rambut tidak disisir, tidak mandi dan tidak sikat gigi.
Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan : Berkomunikasi dengan perawat tetapi tidak sesuai dengan
topik diskusi, bicara lambat, sulit memulai pembicaraan, menjawab
pertanyaan dengan singkat.
Masalah Keperawatan: Kerusakan komunikasi verbal
3. Aktivitas Motorik : Klien tampak lesu, kadang sering mondar-mandir, dan
sering duduk menyendiri.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial : menarik diri
4. Afek / emosi : Ekspresi wajah tampak datar walaupun saat terapi musik
dengan lagu yang gembira dan berdiam diri.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial : menarik diri.
5. Interaksi Selama Wawancara : Klien saat interaksi dengan perawat sering
menunduk, kontak mata kurang dan menjawab pertanyaan dengan singkat.
Masalah Keperawatan: Isolasi sosial : menarik diri
6. Persepsi : Ada halusinasi pendengaran, klien mengatakan saya mendengar
bisikan yang berkata-kata akan menyiksa anaknya, kadang bicara sendiri.
Masalah Keperawatan: Perubahan persepsi sensori : halusinasi dengar.

7. Proses Pikir : Bentuk : non realistik. Arus : asosiasi longgar.

Masalah Keperawatan: Perubahan proses pikir
8. Isi Pikir : Pikiran tidak memadai dan tidak ada waham.
Masalah Keperawatan: Perubahan proses pikir.
9. Tingkat Kesadaran : Berubah.Orientasi cukup terhadap waktu, tempat dan
orang.
Masalah keperawatan :10. Memori : cukup, misalnya klien mengatakan masuk rumah sakit tanggal 3
oktober 2002.
Masalah Keperawatan:11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung : mudah beralih
Masalah Kepercayaan: Gangguan proses pikir
12. Kemampuan Penilaian : Klien masih dapat membedakan antara yang bersih
dan kotor.
Masalah Keperawatan: 13. Daya Tilik Diri : Klien mengatakan dirinya sakit karena dibuat oleh orang
Masalah Keperawatan: perubahan proses pikir
VI.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan , BAB/BAK, Mandi, gosok gigi, berpakaian, sudah dapat
melakukan sendiri.
2. Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama:

1jam s/d

2 jam

Tidur malam lama:

7 jam

s/d

Aktivitas sebelum/sesudah tidur:

15

s/d

30 menit

3. Penggunaan obat : perlu bantuan minimal

4. Pemeliharaan kesehatan, Perawatan lanjutan, Sistem pendukung, Aktivitas
di dalam rumah, Mempersiapkan makanan, Menjaga kerapihan rumah,
Mencuci pakaian, Pengaturan keuangan : memerlukan bantuan minimal
5. Aktivitas di luar rumah : berbelanja, transportasi : bantuan minimal.

Masalah Keperawatan: Perubahan pemeliharaan kesehatan

i. MEKANISME KOPING
Adatif

Maladatif

Bicara dengan orang lain

Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat/berlebihan

Teknik Relokasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruksi

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lainnya: Giat dalam kegiatan

Lainnya

Harian di ruangan, kadang menyendiri

Dan diam.
Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif.

VII.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

-

Masalah dengan dukungan kelompok: Klien mengatakan keluarga( bapak,

ibu dan kakak ) mendukung proses pengobatan tetapi ia merasa istri dan
anak-anaknya menjauhkan diri darinya.

Masalah berhubungan dengan lingkungan : Klien mengatakan tidak pernah

mengikuti kegiatan sosial dan lingkungan.

Masalah dengan pendidikan : Klien mengatakan, saya hanya lulus SD.

Masalah dengan pekerjaan : Tidak ada.

Masalah dengan perumahan : tidak ada, klien mengatakan tinggal serumah

dengan keluarga dan saudara-saudaranya.

Masalah dengan ekonomi : klien termasuk golongan ekonomi lemah

Masalah dengan pelayanan kesehatan : Kurang memanfaatkan fasilitas

kesehatan yang ada.

VIII.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG : Penyakit jiwa, faktor presipitasi,

koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan

IX.

ASPEK MEDIK
a) Diagnosa multi aksial :
Aksis I

: Skizofrenia Hebefrenik

Aksis II

: Ciri kepribadian skizoid

Aksis III

: -

Aksis IV

: -

Aksis V

: GAF skala : MRS : 30 - 21

b) Therapi: Tanggal 3 10 2002 injeksi serenace 1 ampul iv dan diazepam 1

ampul iv.Tanggal 4 10 2002 CPZ 2 x 100 mg dan Trifluperazine 2 x 5
mg.

X. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

ANALISA DATA
DATA
MASALAH KEPERAWATAN
S : Klien mengatakan hanya lulus SD. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
Klien mengatakan merasa dirinya dijauhi
oleh istri dan anak-anaknya.Mengatakan
merasa malu berhubungan dengan orang
lain.
O : Menunduk dan kontak mata kurang
S:
Mengatakan
merasa
malu Isolasi sosial : menarik diri
berhubungan berhubungan dengan orang
lain.
O : Sering duduk menyendiri, ekspresi
wajah datar, menunduk dan kontak mata
kurang, kepribadian skisoid.
S:Sindroma defisit perawatan diri
O : Penampilan tidak rapi, memakai
celana pendek dan kotor, rambut tidak
disisir, tidak mandi, tidak sikat gigi dan
lesu.
S:Kerusakan komunikasi verbal
O : Bicara tidak sesuai topik, bicara
lambat, sulit memulai pembicaraan,
menjawab pertanyaan dengan singkat.
S : Klien mengatakan dirinya sakit Perubahan proses pikir
karena dibuat oleh orang lain.
O : Proses pikir: bentuk non realistik,
arus asosiasi longgar, isi pikiran tidak
memadai.
S:Perubahan pemeliharaan kesehatan
O : Minum obat perlu bantuan minimal,
Pemeliharaan kesehatan, Perawatan
lanjutan, Sistem pendukung, Aktivitas di
dalam rumah, Mempersiapkan makanan,
Menjaga kerapihan rumah, Mencuci
pakaian,
Pengaturan
keuangan
:
memerlukan bantuan minimal
S : Klien mengatakan mendengar bisikan Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
di telinganya
dengar
O : Diam dan menyendiri, menunduk dan
kontak mata singkat, kadang bicara
sendiri
S : Mengatakan malu berhubungan
Koping individu tidak efektif
dengan orang lain

O :

Menyendiri dan berdiam diri

POHON MASALAH

Kerusakan komunikasi verbal

Resiko mencederai diri,orang
lain dan lingkungan
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar
Core problem

Perubahan proses pikir

Isolasi Sosial : Menarik diri

Harga Diri Rendah

Koping individu tidak efektif

Stressor
Koping keluarga

Sindrom defisit perawatan diri

Tidak efektif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan persepsi sensori :
Halusinasi dengar.
2. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar berhubungan dengan Isolasi
sosial : menarik diri
3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan harga diri rendah.
4. Sindroma defisit perawatan diri berhubungan dengan koping individu tidak efektif.

C. RENCANA KEPERAWATAN JIWA

NO
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Kerusakan komunikasi verbal

Tujuan umum : Klien dapat melakukan komunikasi verbal

berhubungan

dengan tepat dan benar serta dimengerti oleh orang lain.

dengan

perubahan persepsi sensori :

Tujuan khusus :

Halusinasi dengar.

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

1.1 Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik,
perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan
lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas dan tepati
janji dan waktu.
2. Klien dapat mengenal halusinasinya.
Tindakan keperawatan :
2.1 Adakan kontak sering dan singkat
2.2 Observasi perilaku ( verbal dan non verbal ) yang
berhubungan dengan halusinasi.
2.3 Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien dan
tidak nyata bagi perawat.
2.4 Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya
halusinasi, isi halusinasi, dan frekwensi timbulnya
halusinasi.
2.5 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya
ketika halusinasi muncul.
2.6 Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat
terjadi halusinasi.
3. Klien dapat mengendalikan halusinasinya.
Tindakan keperawatan :
3.1Identifikasi bersama klien tindakan yang biasa
dilakukan bila suara-suara tersebut ada.
3.2Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan klien yang
positip.
3.3 Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah
terjadinya halusinasi.
3.4 Diskusikan cara mencegah timbulnya halusinasi dan
mengendalikan halusinasi. Contoh bicara dengan orang
lain, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara saya
tidak mau dengar.
3.5 Dorong klien untuk memilih cara yang akan
digunakannya dalam menghadapi halusinasi
3.6 Beri penguatan dan pujian terhadap pilihan klien yang
benar.

3.7 Dorong klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan

cara yang telah dipilih dalam menghadapi halusinasi
3.8 Diskusikan dengan klien hasil upaya yang telah
dilakukan.
3.9 Beri penguatan atas upaya yang berhasil dan beri jalan
keluar atas upaya yang belum berhasil.
4. Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengendalikan
halusinasinya.
Tindakan keperawatan :
4.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.
4.2 Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan
tindakan yang dilakukan dalam merawat klien.
4.3 Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang
positif.
4.4 Diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi, tanda
dan cara merawat klien di rumah.
4.5 Anjurkan keluarga mendemonstrasikan cara merawat
klien di rumah
4.6 Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang
tepat.
5.

Klien dapat menggunakan obat untuk mengendalikan

halusinasinya.
Tindakan keperawatan :
5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat
untuk mengendalikan halusinasi.
5.2 Bantu klien untuk pastikan bahwa klien minum obat
sesuai dengan program dokter.
5.3 Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek
samping obat.
5.4 Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek
samping obat.

Perubahan persepsi sensori :

Tujuan umum:

Halusinasi

Klien dapat berhubungan dengan orang lain dalam lingkungan

dengar

yang

berhubungan dengan isolasi

sehingga halusinasi dapat dicegah.

sosial : menarik diri

Tujuan kusus :
1.

Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan

perawat
Tindakan keperawatan :
1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan
prinsip terapeutik

2.

Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan

perilaku menarik diri dari lingkungan sosial

Tindakan keperawatan :
2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri
dan tanda-tandanya
2.2 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan
perasaan penyebab klien tidak mau bergaul atau menarik
diri
2.3 Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik
diri, tanda-tanda serta penyebab yang mungkin
2.4

Beri

pujian

terhadap

kemampuan

klien

mengungkapkan perasaan.
3.

Klien dapat berhubungan sosial dengan orang lain secara

bertahap.
Tindakan keperawatan :
3.1 Diskusikan tentang keuntungan dari berhubungan
dan kerugian dari perilaku menarik diri
3.2 Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan
orang lain : klien perawat, klien kelompok kecil, klien
keluarga.
3.3 Beri pujian atas keberhasilan yang telah dicapai klien
3.4 Bantu klien mengevaluasi manfaat dari berhubungan
3.5 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan di ruangan
3.6 Beri pujian atas keikutsertaan klien dalam kegiatan
di ruangan..

4.

Klien mendapat dukungan keluarga mengembangkan

kemampuan klien untuk berhubungan dengan dengan
orang lain
Tindakan keperawatan :
4.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga
4.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang
:perilaku menarik diri, penyebab perilaku menarik diri,
akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak
ditangani, cara keluarga menghadapi klien yang sedang
menarik diri
4.3 Dorong anggota keluarga untuk memberikan
dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan
orang lain
4.4 Beri reinforcement positip atas hal-hal yang telah
dicapai oleh keluarga..

Isolasi sosial : menarik diri

Tujuan Umum :

berhubungan dengan harga

Klien dapat berhubungan dengan orang lain tanpa merasa

diri rendah

rendah diri secara bertahap

Tujuan Khusus :
7.

Klien dapat memperluas kesadaran diri

1.1 Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada

dirinya setelah 1 kali pertemuan.
Tindakan perawatan :
1.Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya.
8.

Diskusikan dengan klien kelemahan yang dimilikinya.

9.

Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna,

semua memiliki kelebihan dan kekurangan.

10. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan

kelebihan yang dimilikinya.
11. Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang
dimilikinya.
12. Beritahu klien bahwa ada hikmah dibalik kekurangan
yang dimilikinya.
2. Klien dapat menyelidiki dirinya
2.1 Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang
sesuai dengan kemampuannya setelah satu kali pertemuan.
Tindakan perawatan :
1.Diskusikan dengan klien ideal dirinya: Apa harapan selama
di RS, rencana klien setelah pulang, dan apa cita-cita yang
ingin dicapai.
2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan
kemampuan yang dimilikinya.
3. Beri kesempatan klien untuk berhasil
4. Beri reinfocement positif terhadap keberhasilan yang telah
dicapai.
3. Klien dapat mengevaluasi dirinya.
3.1 Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah
dialami setelah satu kali pertemuan.
Tindakan perawatan :Bantu klien mengidentifikasi kegiatan
atau keinginan yang berhasil dicapainya dan kaji bagaimana
perasaan klien dengan keberhasilan tersebut.
3.2 Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami
setelah 1 kali pertemuan.
Tindakan perawatan : Bicarakan kegagalan yang pernah
dialami klien dan sebab-sebab kegagalan, kaji bagaimana
respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasi,
Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat
menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin
terjadi dimasa yang akan datang.

4. Klien dapat membuat rencana yang realistis

4.1 Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai
setelah satu kali pertemuan.
Tindakan perawatan : Bantu klien memutuskan tujuan yang
ingin dicapai, Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin
dicapai dengan kemampuan klien, Bantu klien memilih
perioritas tujuan yang mungkin dapat dicapainya.
4.2 Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan
setelah 1 kali pertemuan.
Tindakan perawatan : Beri kesempatan klien untuk melakukan
kegiatan yang telah dipilih, Tunjukkan keterampilan atau
keberhasilan yang telah dicapai klien, Ikut sertakan klien
dalam kegiatan aktivitas kelompok, Beri reinforcement positif
bila klien mau mengikuti kegiatan kelompok.
5. Klien mendapat dukungan keluarga yang meningkatkan
harga dirinya.
5.1 Keluarga dapat menyebutkan tanda-tanda harga diri
rendah : Mengatakan diri tidak berharga, Tidak berguna dan
tidak mampu, Pesimis dan Menarik diri dari realita.
Tindakan keperawatan : Diskusikan dengan keluarga tandatanda harga diri rendah, Anjurkan setiap anggota keluarga
untuk mengenal dan menghargai kemampuan tiap anggota
keluarga, Diskusikan dengan keluarga cara berespons terhadap
klien dengan harga diri rendah seperti menghargai klien, tidak
mengejek dan tidak menjauhi, Anjurkan pada keluarga untuk
memberikan kesempatan berhasil pada klien, Anjurkan
keluarga untuk menerima klien apa adanya, Anjurkan keluarga
untuk melibatkan klien dalam setiap pertemuan keluarga.
4

Difisit

perawatan

diri

Tujuan Umum :

berhubungan dengan koping

Klien mampu merawat diri sehingga penampilan diri menjadi

individu tidak efektif

adekuat
Tujuan Khusus :
1.

Klien dapat mengindentifikasi koping individu yang

adaptif dan maladaptif.
a.

Dorong klien mengungkapkan perasaannya jika

menghadapi masalah.

b.

Dengar ungkapan klien dengan penuh perhatian dan

empati.

c.

Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan klien

yang positif.

d.

Diskusikan bersama klien untuk memilih jenis koping

yang adaptif. Contoh : Bicara dengan orang lain,

olah raga, atau aktivitas yang yang konstruktif.

2.

Klien dapat menggunakan koping yang adaptif dalam

menghadapi masalah.
a. Dorong klien untuk melakukan koping yang adaptif
pada saat menghadai masalah. Kaji tentang tingkat
pengetahuan keluarga tentang kebutuhan perawatan diri
klien.
b. Beri penguatan dan pujian atas upaya yang berhasil dan
beri jalan keluar atas upaya yang belum berhasil.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Tanggal
4-10-02
09.00-

No. Dx

Implementasi

Evaluasi

DX.I

Salam terapeutik selamat pagi dik, ( ekspresi datar, tidak menjawab )

S : Nama saya S, saya suka dipanggil S

TUK.1

- Memperkenalkan diri

O : Bicara lambat, kontak mata kurang, suara pelan, sering

- Berjabat tangan

menunduk dan terkesan pendiam, ekspresi datar.

- duduk berhadapan

A : Hubungan saling percaya perlu ditingkatkan

- mengingatkan kontrak

P : Pertemuan berikut pukul 12.00 topik mengenal halusinasi.

09.15

Paraf

- menunjukkan sikap empati

Nama saya david, saya mahasiswa PSIK, praktek disini selama satu bulan dari hari
senin jumat, nama saudara siapa dan suka dipanggil apa? Bersama perawat
disini saya akan merawat pasien lain juga saudara, apakah saudara mempunyai

12.0012.15

TUK.2

masalah, ada yang difikirkan? Saya akan membantu saudara

- Salam terapeutik Selamat siang S

menyiksa anakku.

- Mengingatkan kontrak, topik,waktu dan tempat

O ; Bicara lambat, kontak mata kurang, klien sering menunduk,

Apakah S masih ingat pertemuan kita tadi pagi, pertemuan sekarang akan
membicarakan apa?

Saya mendengar suara-suara yang berkata-kata akan

kadang bicara sendiri, tidak sesuai stimulus.

A : Klien mengenal halusinasi perlu ditingkatkan.

- Mengevaluasi kemampuan klien TUK 1, Apakah ..S ..masih ingat nama saya ?

: Pertemuan berikut tanggal 7-10-2002 jam 09.00-09.15 dan

- Membantu klien mengidentifikasi situasi yang menyebabkan halusinasi.

kita akan bicarakan tentang cara mengontrol halusinasi.

Apakah S mendengar suara-suara.

Pada saat S sedang apa suara-suara itu terdengar, apa isi suara itu.
- Mendorong klien mengungkapkan perasaannya pada saat halusinasi. Bagaimana
perasaan S pada saat mendengar suara-suara itu.
- Memberikan pujian kepada klien atas ungkapannya selama interaksi.
Bagus S tadi sudah mengungkapkan apa yang S rasakan selama ini

31

- Menyimpulkan kemampuan klien selama interaksi.

S tadi mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan yang berkata-kata akan
menyiksa anakku, tetapi suara itu hanya S yang mendengar, saya, perawat dan
pasien lain tidak mendengarnya, itu yang namanya halusinasi.
- Mengakhiri pertemuan, Baiklah Spertemuan kita cukup disini.Tanggal 7- 10
2002 jam 09.00-09.15 dengan topik cara mengontrol halusinasi, apakah ibu

7-102002
09.0009.15

TUK.3

setuju?
- Salam terapeutik selamat pagi S.?

S : Klien mengatakan untuk mengontrol halusinasi ada empat

- Mengingatkan kontrak, topik, waktu dan tempat.

cara. Pertama, harus berani mengatakan tidak mau mendengar

Apakah S masih ingat pertemuan kita tanggal 4-10-2002, pertemuan sekarang akan
membicarakan apa?
- Mengevaluasi kemampuan klien pada TUK sebelumnya, Apakah S masih ingat apa
itu halusinasi?
- Mengkaji tindakan apa yang biasanya dilakukan klien untuk mengontrol halusinasi,
Selama ini apa apa yang dilakukan oleh S untuk mengontrol halusinasi.
- Mendiskusikan dengan klien cara untuk memutus ( mengontrol halusinasi )
Untuk mengontrol halusinasi itu ada empat cara, pertama harus berani melawan

suara-suara, kedua harus aktifitas misalnya mengikuti kegiatan

terapi olraga, musik dan kelompok di ruangan, ketiga, minta
tolong sama suster/perawat/keluarga kalau mendengar suarasuara, keempat, minum obat teratur.
O : Ada kontak mata tapi kurang, mulai bicara tapi masih sulit
dan lambat, orientasi klien dalam pembicaraan mulai sesuai
topik, ekspresi tenang.
A : TUK 3 tercapai klien dapat menyebutkan cara memutus

halusinasi dengan mengatakan tidak mau mendengar suara itu lagi, kedua,

(mengontrol halusinasi ).

dengan melakukan banyak aktifitas ( menyapu, aktivitas olaraga, aktivitas

P : Pertemuan berikut nanti siang pukul 12.00-12.15 dengan

kelompok ) ketiga, meminta tolong perawat/keluarga bila sedang halusinasi,

topik guna obat untuk mengontrol halusinasi.

keempat, minum obat teratur.

- Meminta klien mengulangi apa yang sudah dijelaskan : Coba ulangi S.apa yang
sudah saya jelaskan tadi.
- Memberikan pujian atas kemampuan klien selama pertemuan, S tadi sudah bisa
menyebutkan cara untuk memutuskan halusinasi, itu sudah bagus sekali, nanti S
bisa coba.

32

- Mengakhiri kontrak, Baiklah bupertemuan kita cukup sekian.

- Mengadakan kontrak untuk pertemuan berikutnya topik, tempat dan waktu, S
..bagaimana jika pertemuan kita lanjutkan nanti siang pukul 12.00-12.15 wib kita
akan bicarakan tentang gunanya obat untuk mengontrol halusinasi apakah S setuju?
TUK.4

-Salam terapeutik, Selamat siang S ..?nampaknya S sedang menunggu saya?

12.00-

-Mengingatkan kontrak, topik dan waktu. Apakah S masih ingat, kita akan

12.30

membicarakan apa siang ini?

S : Klien dapat mengenali macam dan jumlah obat yang

dimakan, klien menyebutkan guna obat, klien mengatakan akan

- Mengevaluasi kemampuan klien tentang TUK sebelumnya, Apakah S masih ingat

cara mengontrol halusinasi?

makan obat sesuai dengan peraturan dokter.

O

: Klien memperlihatkan obat yang akan diminum, klien

- Mengobservasi respon verbal dan non verbal saat ini.- Mendiskusikan dengan klien

makan obat siang setelah makan siang.

macam obat yang dimakan :Saat ini S makan obat 3 macam , namanya CPZ

A : TUK 4 tercapai klien dapat menyebutkan jenis,nama obat

dan guna obat untuk mengontrol halusinasi.

warnanya

kuning

orange

dan

minumnya

kali

100

mg/

hari,

Trifluperazine( warnanya putih ) 2 x 5 mg/hari dan fluphenazin 2 x 5 mg/hari ( warna

P : Pertemuan berikutnya tanggal 8 10 -2002 pukul 09.00-

putih ) dan guna obat adalah untuk menekan suara-suara dan mengendalikan emosi.-

09.15 yaitu menjelaskan pada keluarga agar klien mendapat

Meminta klien untuk mengulangi seperti apa yang telah didiskusikan.Coba sekarang

dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasi.

S ulangi apa yang sudah kita diskusikan tadi.Memberikan pujian atas kemampuan
klien mengungkapkan kembali hasil diskusi,Bagus S..sudah dapat menjelaskan
dengan baik, berarti S sudah mengetahui guna obat.

DX.2
TUK.1.
TUK.5

- Menyampaikan salam Selamat pagi bu?

8-10-

memperkenalkan diri,menyampaikan tujuan keluarga mendukung klien dalam hal

- Tanda-tandanya : bicara sendiri, tertawa sendiri, marah

2002

mengontrol halusinasi dan mendengarkan ungkapan keluarga dengan empati.

tiba-tiba.

S : - Halusinasi : persepsi yang salah tanpa rangsangan dari luar

33

09.00-

- Mengenalkan kepada keluarga tentang masalah halusinasi :

- Timbul saat menyendiri/melamun, tidak timbul saat ada

09.30

pengertian halusinasi, sebab tibulnya halusinasi, tanda dan gejala, saat timbulnya,

kegiatan

frekwensi dan isi

- Memutuskan untuk mengatasi segera halusinasi untuk

- Membantu keluarga dalam memutuskan tindakan terhadap masalah halusinasi,

mencegah bahaya kekerasan atau bicara yang melantur.

dengan menjelaskan akibat dari halusinasi yang tidak terkontrol.

- Memberikan kegiatan rumah sehari-hari atau jika di rumah

- Mengajarkan pada keluarga cara merawat klien halusinasi

sakit mengajak klien untuk mengikuti kegiatan di ruangan

- Menjelaskan tentang cara memutuskan halusinasi yaitu :

misalnya terapi olah raga, musik, kelompok dan tidak

Keluarga harus membantu klien saat klien meminta bantuan

Memberikan kegiatan di rumah

Menjamin diminumnya obat oleh klien di rumah

memberi peluang klien untuk menyendiri.

- Membantu suasana rumah yang menyenangkan klien.
- Mengikutsertakan klien dalam aktifitas keluarga, akan

- Menganjurkan kepada keluarga menciptkan lingkungan yang mendukung tidak

bersama, ngobrol bersama.

munculnya halusinasi.

- Membawa klien klien untuk kontrol teratur ke rumah sakit

- Menjelaskan kepada keluarga pentingnya kontrol ke rumah sakit untuk mengetahui

jika sudah pulang dan memastikan tidak pernah putus

perkembangan penyakitnya

obat.

- Mengevaluasi kemampuan keluarga tentang cara merawat klien dengan halusinasi

: Keluarga dapat dengan lancara menjelaskan kembali

- Memberikan pujian atas kemampuan keluarga mengungkapkan kembali apa yang

kemampuannya selama diskusi.Keluarga nampak antusias

dijelaskan selama pertemuan

mendengarkan dan dan bertanya tentang hal yang belum

- Meminta keluarga terlibat aktif dalam proses keperawatan selama di rumah sakit.

diketahui.
A : TUK 5 tercapai keluarga dapat menjelaskan kembali apa

-Mengakhir pertemuan, Baiklah bupertemuan kita cukup disini.Mengadakan

yang dijelaskan oleh perawat setelah diskusi.

kontrak untuk pertemuan berikutnya, topik,waktu dan tempat. Besok jam 09.00-

P : Mengakhiri pertemuan, Baiklah bupertemuan kita cukup

09.15 tanggal 9-10-2002 kita akan bicarakan tentang mengenal perasaan yang

disini.Mengadakan kontrak untuk pertemuan berikutnya,

menyebabkan S menarik diri.

topik,waktu dan tempat. Besok jam 09.00-09.15 tanggal

9-10-2002 kita akan bicarakan tentang mengenal perasaan
yang menyebabkan S menarik diri.

34

8-102002
09-09.15

9-102002
09.0009.15

35

10-102002
09.0009.15

36

TUK.2

Salam terapeutik selamat pagi S.Nampaknya anda sedang menunggu saya?

S : Selamat pagi pak.., saya malu bergaul pak dengan orang lain.

dari

- Mengingatkan kontrak, topik, waktu dan tempat.

O : Ekspresi datar, kontak mata kurang,bicara pelan, klien kalau

DX.2

Apakah S masih ingat pertemuan kita tanggal 8-10-2002, pertemuan pagi ini apa

diajak dan ditemani perawat untuk mengikuti kegiatan

9-10-

yang akan kita diskusikan?waktunya 15 menit.

diruangan selalu ikut dan aktif terlibat dalam kegiatan.

2002

- Mengevaluasi kemampuan klien untuk TUK-TUK sebelumnya.

09.00-

- Memberikan pujian atas kemampuan klien mengungkapkan kemampuannya.

perasaan menarik diri dengan tidak dibantu perwat.

09.15

- Mengobservasi respon klien verbal tentang perilaku menarik diri : Apa yang

P :Pertemuan berikutnya jam 12.00-12.20 dengan topik manfaat

menyebabkan S menarik diri, sering duduk sendiri.

bergaul/berhubungan dengan orang lain.

: TIK 2 tercapai dimana klien dapat mengungkapkan

- Menjelaskan pada klien tanda-tanda perilaku menarik diri : memisahkan diri dari
orang lain saat makan, tidak aktif dan tidak mau bekerja, tidak mau bicara dengan
orang lain, sering menunduk dan kontak mata kurang.
-Memberi pujian terhadap kemampuan klien yang telah diungkapkan. Bagus S tadi
sudah mengungkapkan perasaannya tentang alasan S menarik diri dari pergaulan.
-Menyimpulkan hasil pertemuan hari ini.
- Sekarng S telah mengetahui tanda-tanda orang menarik diri, penyebabnya saya
harapkan S bisa mencoba menghindari hal tersebut diatas.
- Mengakhiri pertemuan :S..kita akhiri pertemuan kita pagi ini saya harap ketemu lagi
besok pagi dengan topik manfaat bergaul, S setuju?
-Mengakhiri pertemuan perawat permisi.
TUK.3

- Salam terapeutik Selamat siang S. Apakah anda masih ingat pertemuan kita jam

S :Selamat siang pak D..kita sekarang bicara apa pak..saya

12.00-

09.00-09.15 tadi pagi ? Apakah S ingat topik yang sudah kita setujui untuk

lupa.Dengan bergaul jadi banyak teman, saya sudah kenal sama

12.20.

didiskusikan jam 12.00 12.20 ?

teman teman Somi.Saya dulu sekolah punya banyak teman

- Mengevaluasi kemampuan klien tentang TUK 2 yaitu alasan klien suka menyendiri.

sekarang tidak.Saya kalau bergaul malu.

-Memberi pujian atas kemampuan klien mengungkapkan pendapatnya.

O : Klien bicara lancar dan sesuai dengan topik diskusi, ekspresi

-Mengobservasi respon verbal dan non verbal saat ini

masih datar,terlibat aktif dalam kegiatan terapi kelompok, musik

-Mendiskusikan manfaat berhubungan dengan orang lain: dengan bergaul dapat

dan olahraga di ruangan.

37

TUK.1

Salam terapeutik :

S : Selamat pagi pakKlien mengatakan saya bisa main bulu

dari

Selamat pagi S ..

tangkis dan tenis meja, tapi tidak bisa main catur..

DX.3

- Mengingatkan kontrak, topik, dan waktu Apakah S masih ingat, kita sekarang ingin

O : Klien menjawab singkat menunduk,bicara pelan, kontak

10-10-

bicarakan apa? Waktunya 20 menit.

mata singkat.

2002

- Mengobservasi respon klien verbal dan non verbal.

A : Klien mampu mengungkapkan kelebihan dan kelemahan

09.00-

- Mendiskusikan kelebihan dan kelemahan yang dimiliki klien Selama di rumah sakit

dirinya.

09.20

ini, kegiatan apa yang bisa S kerjakan?Saya percaya S mengetahui bahwa manusia

P : Pertemuan jam 12.00-12.20 tanggal 10-10-2002 tentang

tidak sempurna, pasti memiliki kelebihan dan kekurangan. Sebenarnya kekurangan

menyelidiki diri.

yang dimiliki oleh S dapat ditutupi dengan kelebihan yang S miliki.Saya menganjurkan
kepada S bila nanti di rumah ( pulang ) agar S dapat meningkatkan kelebihan yang S
miliki, seperti yang telah S katakan tadi.
- Menyimpulkan hasil pertemuan S tadi telah mengungkapkan kelebihan yang
dimiliki S dan juga kekurangannya dengan demikian S telah mampu menilai diri
sendiri, kelebihan yang S miliki dapat menutup kekurangan.
- Mengakhiri pertemuan dan menyepakati kontrak berikutnya, S..jam 12.00-12.20
tanggal 10-10-2002 kita bicarakan tentang menyelidiki diri dan apakah S setuju?
TUK.2
Dari
DX.3
10-102002
12.0012.20

-Mengucapkan salam terapeutik : Selamat siang S? Apakah masih ingat perjanjian

S : Klien mengatakan saya sudah ingin cepat pulang, nanti kalau

tadi pagi bahwa siang ini kita akan bicarakan apa?

pulang saya mau bermain bulu tangkis atau tenis meja.

-Mengevaluasi kemampuan TUK sebelumnya terutama tentang kemampuan yang

O : Bicara lancar, ekspresi tenang, kontak mat cukup.

dimiliki klien.

A : Klien mampu mengungkapkan tentang dirinya dengan

- Mengobservasi respons klien verbal dan non verbal saat ini.

bantuan perawat, namun perlu ditingkatkan.

-Menanyakan pada klien apa harapannya selama dirawat, dan apa rencananya setelah

pulang.

pulangkan. Ada beberapa topik diskusi/ TUK yang belum

-Membantu klien mengembangkan keinginan dan kemampuan yang dimiliki

tercapai yaitu membuar rencana yang realistik,mengidentifikasi

: Rencana berikut tidak dilanjutkan karena pasien di

38

klien.Saya percaya S masih memiliki kesempatan latihan asalkan mau latihan lebih

koping yang adaptif dan maladaptif, menggunakan koping yang

banyak lagi di rumah sehingga main bulutangkis atau tenis mejanya lebih baik lagi.

adaptif.

- Mengakhiri pertemuan dengan klien karena jam 13.00 klien akan pulang dengan
persetujuan medik. Mengucapkan terima kasih dan memberikan pujian yang realistis
pada klien karena selama di RS klien dapat bekerjasama dengan perawat dan terlibat
dalam kegiatan di ruangan. Mengigatkan pada klien dan keluarga agar sampai di rumah
obat yang telah diberikan dokter dapat diminum dengan teratur dan sesuai dosis, yaitu
CPZ 2x100 mg, Trifluperazine 2x5 mg, Fluphenzin 2x5 mg. Mengukur tanda vital
sebelum pulang tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi : 100x/menit, suhu : 37oC, dan RR
: 22 x/menit.

39