RESUME HARIAN

Keperawatan Kritis (ICU/ICCU)

Nama

: Rizka Rahmaharyanti

Hari/ Tanggal

: Sabtu, 3 Januari 2015

Inisial Pasien

: An. Az

Usia

: 9 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa Medis

: DSS (Dengue Shock Syndrome)

Primary Survey

1. Breath (Pernapasan)
a. Inspeksi: Pergerakan dada kiri dan dada kanan sama, tidak terlihat adanya
retraksi dinding dada, bentuk dada normochest, iramanya reguler, tidak
terdapat luka daerah dada, tidak ada bantuan otot-otot tambahan pernapasan,
oksigenasi menggunakan NRM 5lt/menit, saturasi O 2 : 96%, RR : 33x/menit.
Pasien terlihat kesulitan bernapas (menggunakan nafas dalam)
b. Palpasi: Pengembangan dada simetris, pada pemeriksaan lapang paru getaran
antara kanan dan kiri masih sama
c. Perkusi: Bunyi terdengar sonor pada semua lapang paru
d. Auskultasi: Suara napas terdengar bersih, tidak ada sumbatan, suara paru
vesikuler.
2. Blood (Kardiovaskuler)
a. TD: 144/80 mmHg
b. HR: 138 x/menit, nadi teraba jelas namun lemah
c. Bunyi jantung S1 dan S2 terdengar normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop
d. Akral dingin, cappilary refill lebih dari 2 detik
e. Tidak terlihat adanya peningkatan vena jugularis
3. Brain (persarafan)
a. Keadaan umum: lemah dan gelisah (pasien di restrain karena melakukan
gerakan irregular selama beberapa saat)

b. Kesadaran : Somnolen (PCS : E1V2M4)

c. Bentuk kepala mesochepal tidak ada nyeri tekan pada kepala, ataupun teraba
massa
d. Fungsi tidak terkaji, pupil dekon, reaksi cahaya +, lebar pupil 4 mm, sklera
putih bersih, konjungtiva anemis.
4. Bladder (perkemihan)
a. Pasien terpasang kateter urin, output : 100cc
b. Bladder teraba kosong saat pengkajian
c. Urin berwarna kuning kecoklatan pekat, bau khas
5. Bowel (pencernaan)
a.
b.
c.
d.

Bising usus 5 x/menit

BAB 1x, konsistensi cair, berwarna kehitaman (pasien terpasang pempers).
Pasien terpasang NGT, produk coklat kehitaman
Abdomen terkesan acites

6. Bone (musculoskeletal)
a. Tidak ada keterbatasan pergerakan sendi (ROM aktif) (gerakan irregular
selama tidak sadar)
b.
c.
d.
e.

Tidak ada deformitas ekstremitas

Turgor baik
Akral teraba hangat, suhu : 38,6oC
Terdapat pitting edema pada kedua tangan dan kaki
(kekutan otot)
(oedem)
5
5

5+
5

+
+

Keterangan:
0= Kontraksi otot tidak terdeteksi
1= Tampak ada kontraksi, ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh
2= Mampu menahan tegak yang berati mampu menahan gravitasi tetapi
dengan sentuhan akan jatuh
3= Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekanan/dorongan dari pemeriksa
4= Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5= Kekuatan utuh

Diagnosa Keperawatan
Data

Etiologi

DS:
- Ibu pasien mengatakan pasien Proses penyakit
mulai demam sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit
hingga saat ini.
-

DO:
Akral teraba hangat, suhu : 38,6oC
TD: 144/80 mmHg
RR : 33x/menit
HR: 138 x/menit, nadi teraba
namun lemah
Keadaan umum: lemah dan gelisah
(pasien di restrain karena
melakukan gerakan irregular
selama beberapa saat)
Kesadaran : Somnolen (PCS :
E1V2M4)

Problem
Hipertermi

Rencana Keperawatan
NOC
NIC
Tujuan
Intervensi
Hipertermia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 4 Fever Treatment
b.d
Proses jam klien dapat mencapai suhu tubuh yang terkontrol, - Monitor tanda-tanda vital
penyakit
dengan kriteria hasil:
Diagnosa

Thermoregulation
Indikator

Tanggal
3/1/2014
Pukul
WIB

15.00

Suhu tubuh dalam rentang

normal
Denyut nadi sesuai yang
diharapkan
Berkeringat saat panas
Perubahan warna kulit
Keterangan :
1 = keluhan ekstrim
2 = keluhan berat
3 = keluhan sedang
4 = keluhan ringan
5 = tidak ada keluhan

Awal

Tujuan
1 2 3 4 5

Rasional

- Pada
hipertermi
terdapat
peningkatan suhu, diikuti nadi
yang cepat pada anak-anak.
Monitor warna kulit
- Kemerahan menandakan adanya
proses inflamasi/ infeksi, bisa
dari hipertermi (pada muka)
dan daerah di sekitar infeksi.
- Merangsang
pengeluaran
Tutupi pasien dengan selimut keringat
dan
mencegah
dan kenakan pakaian yang kedinginan
akibat
proses
tipis
homeostasis tubuh (menggigil)
- Hipertermi
menyebabkan
Tingkatkan intake cairan peroral banyaknya cairan yang keluar
(jika memungkinkan)
dari tubuh. Minum adalah salah
Rehidrasi pasien dengan cairan satu cara mengganti cairan
parenteral
yang hilang dengan cepat,
selain itu bisasecara parentelah
(cairan melalui infus)
- Teknik non farmakologi untuk
Lakukan kompres hangat pada menurunkan panas secara
dahi, lipatan paha/ketiak
bertahap
- Antipiretik untuk menurunkan
Berikan antipiretik, paraceta-mol suhu tubuh langsung dari set
500 mg
poin pada thermostat otak.

Implementasi
Jam
Implementasi
Respon
15.001. Memonitor dan mencatat tanda vital: TD, Nadi, S: RR, Suhu
O:
2. Menginspeksi warna kulit dan memeriksa akral - TD: 144/80 mmHg, suhu : 38,6oC, Nadi:teraba namun lemah 138
pasien
x/menit, RR : 33x/menit
- Kulit pasien sawo matang, wajah kemerahan dan akral hangat
16.001. Memonitor dan mencatat tanda vital: TD, Nadi, S: RR, Suhu
O:
2. Menyelimuti pasien dengan selimut tipis dan - TD: 154/75 mmHg, suhu : 39oC, Nadi: 142 x/menit, RR : 35x/menit
memakaikan pasien pakaian yang tipis
- Pasien terlihat berkeringat
3. Melakukan kompres hangat pada dahi pasien
17.001. Memonitor dan mencatat tanda vital: TD, Nadi, S: RR, Suhu
O:
2. Mengganti flabot infus pasien : NaCl 20 tpm dan - TD: 125/60 mmHg, suhu : 38,7oC, Nadi: 133 x/menit, RR : 33x/menit
Rl 20 tpm
- Cairan parenteral terpasang

Paraf
Rizka

18.001. Memonitor dan mencatat tanda vital: TD, Nadi,

RR, Suhu
2. Memberikan antipiretik, paracetamol injeksi 500 mg (dengan syringe pump)
-

S: O:
TD: 135/75 mmHg, suhu : 38,6oC, Nadi: 166 x/menit, RR : 36x/menit
Obat masuk sesuai instruksi terapi

Rizka

19.001. Memonitor dan mencatat tanda vital: TD, Nadi,

RR, Suhu
2. Menginspeksi warna kulit dan memeriksa akral pasien
-

S: Rizka
O:
TD: 145/80 mmHg, suhu : 37,7oC, Nadi: 167 x/menit, RR : 34x/menit
Kulit pasien sawo matang, kemerahan pada wajah pasien berangsur
memudar.

Rizka

Rizka

Evaluasi
Tanggal/
Jam
3-7-2014/
Jam 19.00
WIB

Diagnosa
Evaluasi
keperawatan
Hipertermia b.d S : Ibu pasien mengatakan demam anaknya sudah berkurang
Proses penyakit O :
- TD: 145/80 mmHg, suhu : 37,7oC, Nadi: 167 x/menit, RR : 34x/menit
- Kulit pasien sawo matang, kemerahan pada wajah pasien berangsur memudar
- Pasien sudah mulai berkeringat
A: Masalah hipertermi teratasi sebagian
Indikator
Suhu tubuh dalam rentang
normal
Denyut nadi sesuai yang
diharapkan
Berkeringat saat panas

Tujuan

Awal

Saat
ini

1 2 3 4 5

Perubahan warna kulit

3
4
v
P: Lanjutkan intervensi
Lakukan kompres hangat
Berikan paracetamol 500 mg
Monitor tanda-tanda vital
Tingkatkan intake cairan peroral (jika memungkinkan)
Rehidrasi pasien dengan cairan parenteral

Paraf
Rizka