Formulir Permintaan Kerohanian

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Umur

Alamat :
Hubungan dengan Pasien:
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama/
kepercayaan.................
Kepada Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar terhadap pasien:
Nama :
No.RM :
Umur

Alamat :
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Makassar,
..........................................

Yang menyetujui

(........................................)

(..........................................)