LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN PATIENT ENCOUTER

Status Pemeriksaan Pasien

I. Identitas
Nama
: Hatta Ibrahim
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Umur
: 64 tahun
Alamat
: Nagan Raya
Pekerjaan
: Petani
Status Perkawinan : Menikah
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
Tanggal Pemeriksaan: 14 Desember 2014
II. Keluhan Utama:
-BAK sedikit
Keluhan Tambahan:
-Susah BAB
-Mual muntah
-Nyeri perut
III.Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang:
-Pasien datang ke RS dengan keluhan BAK sedikit sejak 1 bulan.
Frekuensi BAK 2x/hari sebanyak aqua gelas.
BAK berwarna kuning dan keruh.
BAK berdarah disertai keluar pasir dan batu disangkal
Pasien masih bisa mengendalikan BAK
-Pasien mengeluhkan mual disertai muntah berupa cairan dan sisa makanan sebanyak yg dimakan.
Muntah hitam seperti aspal disangkal
Pasien menngeluhkan nyeri ulu hati
-Keluhan sesak nafas disangkal
-Pasien mengeluhkan lemas dan mudah lelah. Wajah pasien tampak pucat
-Pasien mengeluhkan bengkak pada wajah dan kedua tungkai
-Keluhan jantung berdebar disangkal
-Pasien mengeluhkan sulit BAB dengan frekuensi 2-3x/hari.
Feses berwarna hitam, ukuran kecil seperti kotoran kambing, dan lengket seperti aspal.
-Keluhan mata kabur disangkal
-Imobilitas baik
Riwayat Penyakit Dulu
1. Hipertensi (-)
2. Diabetes Melitus (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Daftar Masalah
1. CKD
2. Anemia
3. PSMBA
4. Hipertensi
5. Konstipasi

Diagnosa Banding
1. CKD stage 5 e.c.
-Hipertensi neuropati
-Pielonefritis kronik
-PGO1
2. Post-PSMBA e.c.
-Uremic bleeding
-Gastritis erosi
-Ulkus gaster
3. Anemia e.c.
-Perdarahan
-Pemyakit kronik
4. Hipertansi
5. Konstipasi
6. Instabilitas dan jatuh
IV.Tatalaksana
1. Tirah baring dengan miring kanan, miring kiri.
2. Diet ginjal dengan perhitungan jumlah kalori (1900 kkal + 1gr/KgBB)
3. Three way
4. IV amepirazole 40mg/12jam
5. IV tianexamat acid 500mg/8jam
6. Transfusi PRC durante hemodialisis
7. Tablet amlodepin 1x10mg
8. Syrup ladudac 3x C II
9. Balance cairan
10. Hemodialisis regular 2x seminggu.
V. Prognosis
1. Quo ad vitam -> dubia
2. Quo ad function -> function
3. Quo ad sanaculum -> dubia
VI. Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien rencana pengobatan dan pentingnya hemodialisis dan minum obat secara
teratur
2. Menjelaskan pada pasien makanan apa saja yang diperbolhkan dan tidak diperbolehkan
3. Menjelaskan kepada pasien untuk menstriksikan cairan
4. Menjelaskan kepada pasien penyakit-penyakit komplikas
5. Menjelaskan kepada keluarga pentingnya hemodialisis dan minum obat secara teratur
6. Menjelaskan kepada keluarga perlunya pendampingan terhadap pasien
Pengkajian Geriatri
1. Fungsi kognitif
Score MMSE: 18 (Gangguan kognitif sedang)
2. Pengkajian fungsional
Score ADL: 19 (Ketergantungan Ringan)
3. Pengkajian nutrisi
Mini Nutrional Asessment
4. Pengkajian emosional
Skor Depresi Geriatri