STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

SMF NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa

: Ayuniza Harmayati

NIM

: 030.08.051

Dokter Pembimbing

: Dr. Sunarto, Sp.S

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Tn. S

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 71 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Alamat

: Brebes

Tanggal masuk RS

: 12/07/2013

Nomer CM

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesa, tanggal 12 July 2013 jam 10.00 WIB
Keluhan Utama
Nyeri pinggang sejak 1 bulan SMRS
Keluhan tambahan
Nyeri pada kedua kaki
Riwayat Penyakit sekarang :
OS datang ke poli saraf RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan nyeri pinggang sampai
menjalar ke kedua kaki sejak 1 bulan SMRS. Nyeri paling berat dirasakan di pergelangan kedua
kaki dan telapak kedua kaki. OS mengaku bahwa tidak kuat berjalan dengan jarak yang tidak
terlalu jauh. Bila berjalan + 300 meter, OS harus berenti untuk beristirahat karena menahan sakit
di pinggang dan di kedua kaki. Setelah beristirahat sejenak, OS baru bisa melanjutkan jalan kaki
lagi. Lalu bila kaki terasa sakit lagi, OS akan berenti untuk beristirahat lagi. OS juga
mengeluhkan adanya kesemutan atau rasa baal di kedua kaki. OS menyangkal adanya lemah
tungkai, kejang, sakit kepala, pelo dan demam.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat asma maupun alergi disangkal
1

Riwayat jatuh sebelumnya disangkal

Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal
Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
Riwayat asma maupun alergi disangkal
Riwayat batuk lama atau penyakit kronis disangkal
Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal
Riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal
Riwayat kejang dan stroke disangkal

Riwayat gizi dan kebiasaan

Gizi cukup. Pasien makan 3 kali sehari. Pasien sering makanan yang asin dan sering makan
sayur namun jarang makan buah. OS jarang berolahraga dan tidak merokok ataupun minum
minuman alkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Tanda vital
BB

:-

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

TB

:-

Denyut nadi

: 84 x / menit

Suhu : 36,4 oC

Pernafasan

: 20 x / menit

Keadaan umum

: Compos mentis

Status gizi

: baik

Kepala
Bentuk
Rambut
Wajah
Mata

: normochepali
: hitam lurus, distribusi merata, allopecia (-)
: simetris, pucat (-), ikterik (-), petekie (-)
: edema kelopak mata (-/-), pupil bulat isokor 3mm, konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), ptosis (-/-),

Telinga: bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+)

Hidung

: deviasi septum (-), sekret -/-, cuping hidung (-),

Gigi Mulut
Lidah
Tenggorokan
Leher

: bibir kering (-), gusi berdarah (-)

: lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi

: gerak dada simetris, retraksi intercostal (-/-)

Palpasi

: fremitus (+/+)

Perkusi

: sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

: suara vesikuler , ronkhi (-/-), whezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: teraba di sela iga V garis midklavikula sinistra

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: Bunyi jantung 1-2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi

: dinding abdomen datar, jaringan parut (-)

Palpasi

: supel, massa (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar

Perkusi

: timpani (+)

Auskultasi

: bising usus (+)

Ekstremitas
Atas

: akral hangat, palmar eritema -/-, edema -/-

Bawah

: akral hangat, edema -/-

B. Status Neurologik
Kesadaran

: Compos mentis

Kuantitatif

: GCS 15 (E4V5M6)

Orientasi

: Baik

Jalan pikiran

: Baik

Kecerdasan

: Baik

Kemampuan bicara

: Baik

Gerakan abnormal

: tidak ada

Reflek fisiologis
Extremitas superior

Kanan

Kiri

Biceps

Triceps

+
3

Ekstremitas inferior
Patella

Kanan

Kiri

Babinsky

Chaddock

Gordon

Schaeffer

Klonus patella

Klonus achilles

Kaku kuduk

Brudzinski I

Brudzinski II

Kernig

Laseque

Laseque menyilang

Achilles
Refleks Patologis
Ekstremitas superior
Hoffman Tromner
Ekstremitas inferior

Tanda rangsang Meningeal

Peningkatan tekanan intrakranial :

Penurunan kesadaran

: (-)

Muntah proyektil

: (-)

Sakit kepala

: (-)

Edema papil

: tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf kranial
N. I. Olfaktorius
N. II Optikus
Daya Penglihatan
Pengenalan Warna
Medan Penglihatan
Fundus Okuli
Papil

: normosomia
Kanan
Baik
Tidak dilakukan
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Baik
Tidak dilakukan
Normal
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
4

Retina
Arteri/vena
Perdarahan

Tidak dilakukan
Tidak ada pelebaran
Negatif

Tidak dilakukan
Tidak ada pelebaran
Negatif

Kanan
Negatif
Normal
Normal
Normal
Normal
Bulat
+
Tdk dilakukan
Negatif
Negatif

Kiri
Negatif
Normal
Normal
Normal
Normal
Bulat
+
Tdk dilakukan
Negatif
Negatif

N. III (Okulomotorius)
Ptosis
Grk mata ke medial
Grk mata ke atas
Grk mata ke bawah
Ukuran pupil
Bentuk pupil
Reflek cahaya langsung
Reflek akomodatif
Strabismus divergen
Diplopia
N. IV. Trochlearis
Kanan
Grk mata ke lateral bawah Normal
Strabismus divergen
Negatif
Diplopia
Negatif

Kiri
Normal
Negatif
Negatif

N. V. Trigeminus
Menggigit
Membuka mulut
Sensibilitas atas
Sensibilitas tengah
Sensibilitas bawah
Reflek kornea
Reflek bersin
Reflek maseter
Reflek zigomatikus
Trimus

Kanan
Baik
Baik
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Baik
Baik
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dapat dinilai
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N. VI Abdusen
Grk mata ke lateral
Strabismus konvergen
Diplopia

Kanan
Normal
Negatif
Negatif

Kiri
Normal
Negatif
Negatif

N. VII Fasialis
Kanan

Kiri
5

Kerutan kulit dahi

Kedipan mata
Lipatan naso-labial
Sudut mulut
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Meringis
Mengembangkan pipi
Tiks fasial
Lakrimasi
Daya kecap lidah 2/3 depan
Reflek fisio-palpebral
Reflek Glabella
Reflek aurikulo-palpebral
Tanda Myerson
Tanda chyostek
Bersiul

+
+
+
+
Bisa melakukan
Bisa melakukan
Bisa melakukan
Bisa melakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

+
+
+
+
Bisa melakukan
Bisa melakukan
Bisa melakukan
Bisa melakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N. VIII Akustikus
Kanan
Dapat mendengar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Dapat mendengar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Arkus farings
Daya kecap lidah 1/3

Kanan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Kiri
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

belakang
Reflek muntah
Sengau
Tersedak

Tidak dilakukan
Negatif
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Negatif
Tidak dilakukan

Mendengar suara berbisik

Mendengar detik arloji
Tes Rinne
Tes Weber
Tes Schwabach
N. IX Glosofaringeus

N. X Vagus
Denyut nadi/menit
Arkus Faring
Bersuara
Menelan

Kanan
84 x/menit
Tidak dilakukan
Bisa melakukan
Bisa melakukan

Kiri
84 x/menit
Tidak dilakukan
Bisa melakukan
Bisa melakukan

Kanan

Kiri

N. XI Aksesorius

Memalingkan kepala
Sikap bahu
Mengangkat bahu
Trofi otot bahu

Bisa melakukan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Negatif

Bisa melakukan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Negatif

Kanan
Normal
Jelas
Negatif
bisa melakukan
Tidak dilakukan
Negatif
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
Jelas
Negatif
Bisa melakukan
Tidak dilakukan
Negatif
Tidak dilakukan

N. XII Hipoglosus
Sikap lidah
Artikulasi
Tremor lidah
Menjulurkan lidah
Kekuatan lidah
Trofi otot bahu
Fasikulasi lidah
Anggota gerak atas
Kanan
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Kecoklatan
Normal

Inspeksi drophand
Claw hand
Pitchers hand
Kontraktur
Warna kulit
Palpasi

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas
Nyeri

Lengan atas
kanan
Kiri
Normal Normal
5
5
Normal Normal
Negatif Negatif
Normal Normal
Negatif
Negatif

Kiri
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Kecoklatan
Normal

Lengan bawah
Tangan
Kanan
kiri
kanan
Kiri
Normal Normal Normal Normal
5
5
5
5
Normal Normal Normal Normal
Negatif Negatif Negatif Negatif
Normal Normal Normal Normal
Negatif Negatif Negatif Negatif

Biseps

Triseps

Refleks fisiologis

Kanan
+

Kiri
+

kanan
+

Kiri
+

Perluasan reflek

Reflek silang

Reflek patologis

Anggota gerak bawah

Kanan

Kiri

Inspeksi dropfoot
Palpasi ; oedema
Kontraktur
Warna

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas
Nyeri

Negatif
Negatif
Negatif
Kecoklatan

Tungkai atas
Kanan
kiri
Normal
Normal
5
5
Normal
Normal
Negatif
Negatif
Normal
Normal
Negatif
Negatif

Negatif
Negatif
Negatif
Kecoklatan

Tungkai
kanan
Normal
5
Normal
Negatif
Normal
Negatif

bawah
Kiri
Normal
5
Normal
Negatif
Normal
Negatif

Patella
Reflek Fisiologik
Perluasan reflek
Reflek silang
Reflek patologik

Kanan
+
-

Kaki
kanan
Normal
5
Normal
Negatif
Normal
Negatif

Kiri
Normal
5
Normal
Negatif
Normal
Negatif

Achilles
Kiri
+
-

Kanan

Kiri

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan

: Normal

Tes romberg

: Tidak dilakukan

Ataksia

: Negatif

Disdiadokhokinesis

: Tidak dilakukan

Rebound fenomen

: Tidak dilakukan

Nistagmus

: Negatif

Dismetri

: Tidak dilakukan

Tes telunjuk-hidung : Tidak dilakukan

Tes hidung-telunjuk-hidung : Tidak dilakukan
Gerakan abnormal
Tremor

: Negatif

Khorea

: Negatif

Mioklonik

: Negatif

Fungsi Vegetatif
Miksi

: Positif

Inkontinensia urine

: Negatif

Retensio Urine

: Negatif

Anuria

: Negatif

Poliuria

: Negatif

Defekasi

: Positif

Inkontinensia Alvi

: Negatif

Retensio Alvi

: Negatif

Fungsi Luhur
Astereognosia

:-

Apraksia

:-

Afasia

:-

Keadaan Psikis

Intelegensia

: baik

Demensia

: (-)

Tanda regresi

: (-)

RESUME
Ringkasan anamnesis:
Pasien Laki-Laki umur 71 tahun, datang ke poli saraf RSUD Kardinah Tegal dengan
keluhan nyeri pinggang sampai menjalar ke kedua kaki sejak 1 bulan SMRS. Nyeri paling berat
dirasakan di pergelangan kedua kaki dan telapak kedua kaki. OS mengaku bahwa tidak kuat
berjalan dengan jarak yang tidak terlalu jauh. Bila berjalan + 300 meter, OS harus berenti untuk
beristirahat karena menahan sakit di pinggang dan di kedua kaki. Setelah beristirahat sejenak, OS
baru bisa melanjutkan jalan kaki lagi. Lalu bila kaki terasa sakit lagi, OS akan berenti untuk
beristirahat lagi. OS juga mengeluhkan adanya kesemutan atau rasa baal di kedua kaki. OS
menyangkal adanya lemah tungkai, kejang, sakit kepala, pelo dan demam.
Ringkasan pemeriksaan fisik
KU

: Tampak sakit sedang

Tingkat kesadaran

: E4V5M6

Status generalis
+

:dalam batas normal

+

Refleks Fisiologis

Refleks Patologis

+
+

+
+

5
5

Sensibilitas

5
5

Motorik

Klonus paha dan klonus kaki (-)

Cara berjalan

: Normal

Nervus Cranialis

: Dalam batas normal

Permasalahan yang terdapat pada penderita

-

LBP

Ischialgia tungkai bawah kanan dan kiri

DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis

: Polineuropati

Diagnosis topis

: Canalis vertebralis lumbal

Diagnosis Etiologi

: Canalis Stenosis

DIAGNOSIS BANDING

Osteoartritis
Spondilosis

RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN

Laboratorium darah
Foto rontgen vertebrae lumbal

TATALAKSANA
Terapi medikamentosa
Metilprednisolon 16 mg

3 x 1 (15)

Diazepam 5 mg

3 x 1/2 (10)

Forneuro

2 x 1 (14)

Terapi non medikamentosa

10

 Edukasi :
Jangan banyak berjalan jauh
Jangan mengangkat-angkat beban berat
Istirahat yang cukup dan perbanyak konsumsi sayur dan buah
PROGNOSIS
Ad Vitam

: ad Bonam

Ad Sanationam

: Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam

: Dubia ad Bonam

11