ASESMEN TAHAP
TERMINAL
Nama / Jenis
Kel : ...............................
TGl.
Lahir
: .........................
......
No.
RM
: .........................
......
Alamat
: ..................
.............
Dr. yg
merawat : ............................
..
Dr.
Kosulen
: .......................
.......
Dx
Medis
: ......................
........
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pernafasan :
1) Irama nafas
: .
2) Suara nafas tambahan
:
3) Sesak nafas
:
4) Batuk, sputum
:
5) Alat bantu nafas, mode, SaO2 :
2. Kardiovaskuler :
Irama jantung
:
..
Akral
:
..
Pulsasi
:
..
Perdarahan
:
...
Cvc
:
..
Tekanan darah nadi, MAP, suhu :
Lain-lain
:
3. Persyarafan :
GCS
:
Kesadaran
:
ICP
:
Konjungtiva
:
Lain-lain
:
4. Perkemihan :
Kebersihan area genetalia
:
5. Pencernaan :
Nafsu makan
:
NGT
:
Porsi makan
:
..
Minum
:
..
Mulut
:
..
Mual, muntah
:
6. Muskuloskeletal/Intergumen :
Kemampuan pergerakan sendi :
...
Warna kulit
:
.
Odema
:
Dekubitus
:
..
Luka
:
Kontraktur
:
Fraktur
:
.
Jalur infuse
:
Lain lain
:
ASESMEN PEDIATRIK
Nama / Jenis
Kel : ...............................
TGl.
Lahir
: .........................
......
No.
RM
: .........................
......
Alamat
: ..................
.............
Dr. yg
merawat : ............................
..
Dr.
Kosulen
: .......................
.......
Dx
Medis
: ......................
........
1. Keadaan Umum :
Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar :
..
Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid :
..
Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan :
2. Kepala :
Tanda trauma :
...
3.
4.
5.
6.
7.
Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi
(wheezing); bunyi jantung:
regular, kecepatan, murmur :
...
...
Tonus otot, pergerakan simetris :
..
Suhu dan warna kulit, capillary refill :
.
Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri : ..
Pemeriksaan neurologis :
.
PERAWATAN ANAK
NEONATUS
Nama / Jenis
Kel : ...............................
TGl.
Lahir
: ..............................
.
No.
RM
: ..............................
.
Alamat
: .......................
........
Dr. yg
merawat : ..............................
Dr.
Kosulen
: ...........................
...
Dx
Medis
: ...........................
...
1. Identitas :
2. Keluhan Utama:
Riwayat penyakit sekarang :
.
Riwayat penyakit dahulu :
.
Riwayat penyakit keluarga :
.
Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatiti, dll :
.
Riwayat alergi :
Menggendong ya/tidak
PERAWATAN KRITIS
Nama / Jenis
Kel : ...............................
TGl.
Lahir
: .........................
......
No.
RM
: .........................
......
Alamat
: ..................
.............
Dr. yg
merawat : ............................
..
Dr.
Kosulen
: .......................
.......
Dx
Medis
: ......................
........
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pernafasan :
Irama nafas
:
.
Suara nafas tambahan
:
.
Sesak nafas
:
Batuk, sputum
:
2. Kardiovaskuler :
Irama jantung
:
..
Akral
:
..
Pulsasi
:
..
Perdarahan
:
...
CVC
:
..
Tekanan darah nadi, MAP, suhu :
Lain-lain
:
3. Persyarafan :
GCS
:
Kesadaran
:
ICP
:
Konjungtiva
:
Lain-lain
:
4. Perkemihan :
Kebersihan area genetalia
:
Produksi urine
:
5. Pencernaan :
Nafsu makan
:
NGT
:
Porsi makan
:
..
Minum
:
..
Mulut
:
..
Mual, muntah
:
6. Muskuloskeletal/Intergumen :
Kemampuan pergerakan sendi :
...
Warna kulit
:
.
Odema
:
Dekubitus
:
..
Luka
:
Kontraktur
:
Fraktur
:
.
Jalur infuse
:
Lain lain
:
KEBIDANAN
Nama / Jenis
Kel : ...............................
TGl.
Lahir
: .........................
......
No.
RM
: .........................
......
Alamat
: ..................
.............
Dr. yg
merawat : ............................
..
Dr.
Kosulen
: .......................
.......
Dx
Medis
: ......................
........
1. Keluhan Utama :
After pain (mules-mules pada perut) :
2.
3.
4.
5.
..
Nyeri pada bekas jahitan :
..
Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS :
.
Cemas karena belum bisa bertemu bayinya :
Riwayat Keluhan :
Riwayat Menstruasi :
Menarche :
Siklus :
..
Teratur :
..
Tidak teratur :
.
Lama :
Volume :
.
Keluhan saat haid :
.
Riwayat Perkawinan :
Status :
.
Berapa kali :
.
Umur menikah :
Tahun menikah :
..
Cerai :
..
Riwayat Obstetri :
a. Kehamilan keberapa :
b. Umur kehamilan :
.
c. Jenis persalinan :
..
d. Penolong :
..
e. BBL :
.
6. Riwayat KB :
a. Kapan : .
b. Jenis :
.
c. Lamanya :
./
7. Riwayat Hamil Ini
8. Riwayat Penyakit Yang Lalu
9. Riwayat Alergi
10.
Riwayat Penyakit Keluarga
11.
Riwayat Ginekologi
12.
Kebutuhan Biopsikososial
a. Pola
makan
:
b. Pola
minum
:
..
c. Pola
eliminasi
:
..
d. Pola
istirahat
:
e. Psikologi
:
..
f. Dukungan
social
:
.
g. Spiritual
:
.
13.
Data Obyektif
a. Pemeriksaan umum :
.
b. Pemeriksaan fisik :
..
c. Pemeriksaan kebidanan : .
..
14.
Proesedur Invasif
15.
Kontrol Resiko Infeksi
f.