Riska and Rony 09

TOTAL PARENTERAL NUTRITION

PENDAHULUAN
Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi,
mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap
organ dan jaringan tubuh (Rock CL, 2004).Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan
yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi (Denke, 1998; Klein S, 2004).
Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir
semua organ dan sistem tubuh (Suastika, 1992).

Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi parenteral.
Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan
keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi,penderita dan
keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan
fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih
berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus
dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa
intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan enzimatik
antara traktus gastrointestinal dan liver.
Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus seperti
gastrin, neurotensin, bombesin, enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung,
duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus,mencegah atrofi mukosa
usus dan translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang berperan
dalam imunitas mukosa usus (Shike, 1996;Bruera, 2003; Rombeau, 2004; Trujillo, 2005;
Boediwarsono, 2006).
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui
pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.Para peneliti sebelumnya menggunakan
istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya
diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara
umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan
melalui pembuluh darah.Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan
gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi (Bozzetti, 1989; Baron, 2005;
Shike 1996;Mahon, 2004; Trujillo, 2005).
Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk
penyebab penyakitnya.Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan
penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh
pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini
 Riska and Rony 09

dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi.

Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat
rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal
dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal.Secara umum, pasien-
pasien dewasa yang stabil harus mendapatkan dukungan nutrisi 7 sampai dengan 14 hari
setelah tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat sedangkan pada pasien-pasien kritis,
pemberian dukungan nutrisi harus dilakukan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari
(ASPEN, 2002).
Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas (ASPEN, 1995):
1.Nutrisi Parenteral Sentral.
2.Nutrisi Parenteral Perifer.

TUJUAN
1. Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena,karena tidak memungkinkannya saluran
cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan.
2. TPN digunakan pada pasien dengan luka bakar yang berat,pancreatitis,inflammatory bowel
syndrome,inflammatory bowel disease,ulcerative colitis,acute renal failure,hepatic
failure,cardiac disease,pembedahan dan cancer.
3. Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme
energy.

DASAR FISIOLOGI
1.Apabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya,kekurangan kalori dan
nitrogen dapat terjadi.
2.Apabila terjadi defisiensi nutrisi,proses glukoneogenesis akan berlangsung dalam tubuh untuk
mengubah protein menjadi karbohidrat.
3.Kebutuhan kalori Kurang lebih 1500 kalori/hari,diperlukan oleh rata-rata dewasa untuk
mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan.
4.Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan penyakit
hipermetabolisme,fever,injury,membutuhkan kalori sampai dengan 10.000 kalori/hari.
5.Proses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang langsung ke dalam
system intravena yang secara cepat terdilusi menjadi nutrisi yang tepat sesuai toleransi tubuh.

Indikasi Nutrisi Parenteral :

1. Sebagai pengganti untuk oral nasogastrik,bila ini tidak efektif,tidak memungkinkan dan
berbahaya.TPN digunakan dalam kondisi sebagai berikut:
Kronik vomiting
 Riska and Rony 09

Cancer,radiotherapy atau chemoteraphy

Stroke
Anorexia nervosa
2. Sebagai supplemen untuk pasien yang kehilangan banyak nitrogen ( pasien dengan luka
bakar,kanker metastatic,radiasi dan chemoteraphy.
- Mengistirahatkan gastrointestinal :
Gastrointestinal fistula,
Extensive inflammatory bowel disease
Intestinal resection
Intestinal obstruction
Multiple gastro intestinal surgery,gastro intestinal trauma,intolerance enteral feeding yang
berat.
Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi klinis
sebagai berikut :
Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi.
Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.
Pankreatitis akut ringan.
Kolitis akut.
AIDS.
Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.
Luka bakar.
Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).

INTRAVENOUS SITES
A. Central Parenteral Nutrition
1. Diberikan melalui central venous,bila konsentrasi > 10% glukosa.
2. Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat sampai < 4minggu.
3. jika > 4 minggu,diperlukan permanent cateter seperti implanted vascular access device.
B. Periferal Parenteral Nutrition (PPN)
1. PPN diberikan melalui peripheral vena.
2. PPN digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7 hari dan ketika pasien perlu konsentrasi kecil
dari karbohidrat dan protein.
3. PPN digunakan untuk mengalirkan isotonic atau mild hypertonic solution.High hypertonic
solution dapat menyebabkan sclerosis,phlebitis dan bengkak.

JENIS NUTRISI PARENTERAL

LIPIDS (FAT EMULSION)
 Riska and Rony 09

Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui vena perifer .
Lipid diberikan untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi asam lemak.
Sebagian besar berasal dari minyak kacang kedelai,yang komponen utamanya adalah
linoleic,oleic,palmitic,linolenic,dan stearic acids.
Jangan menambah sesuatu ke dalam larutan emulsi lemak.
Periksa botol terhadap emulsi yang terpisah menjadi lapisan lapisan atau berbuih,jika
ditemukan,jangan digunakan,dan kembalikan ke farmasi.
Jangan menggunakan IV filter karena partikel di emulsi lemak terlalu besar untuk mampu
melewati filter.
Filter 1.2 μm atau lebih besar digunakan untuk memungkinkan emulsi lemak lewat melalui
filter.
Gunakan lubang angin karena larutan ini tersedia dalam kemasan botol kaca.
Berikan TPN ini pada awalnya 1 ml/menit,monitor vital sign setiap 10 menit dan observasi efek
samping pada 30 menit pertama pemberian.
Jika ada reaksi yang tidak diharapkan ,segera hentikan pemberian dan beritahu dokter.
Jika tidak ada reaksi yang tidak diharapkan,lanjutkan kecepatan pemberian sesuai resep.
Monitor serum lipid 4 jam setelah penghentian pemberian.
Monitor terhadap tes fungsi hati, untuk mengetahui kegagalan fungsi hati dan
ketidakmampuan hati melakukan metabolism lemak.
Karbohidrat
Yang terutama dalam bentuk glukosa dari 5% (peripheral)sampai dengan 50% -70% (Central
venous parenteral).
Vitamin
Mineral
Elektrolit

JENIS NUTRISI PARENTERAL YANG TERSEDIA ANTARA LAIN :

1. Clinimix N9G15E adalah larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam
satu kantong dengan dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit, bagian yang
lain berisi glukosa dengan kalsium.
Tersedia dalam ukuran 1 liter
Composition
Nitrogen (g) 4.6 Asam Amino (g) 28 Glukosa 75 (g) 75 Total kalori (kkal) 410 Kalori glukosa (kkal)
300 Natrium (mmol) 35 Kalium (mmol) 30 Magnesium (mmol) 2.5 Kalsium (mmol) 2.3 Asetat
(mmol) 50 Klorida (mmol) 40 Fosfat dalam HPO4-- (mmol) 15 pH 6 Osmolaritas (mOsm/l) 845
2. Cernevit adalah preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K)
dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan lecithin). Mengingat kebutuhan
 Riska and Rony 09

vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka
bakar, infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan.

Composition
Setiap vial mengandung:
Retinol Palmitat Amount corresponding to retinol 3.500 IU, Cholecalciferol 220 IU, DL
alphatocopherol 10.200 mg ,Amount corresponding to alphatocopherol 11.200 IU,Asam
Askorbat 125.000 mg, Cocarboxylase tetrahydrate 5.800 mg ,Amount corresponding to
thiamine 3.510 mg ,Riboflavine sodium phosphate dihydrate 5.670 mg ,Amount corresponding
to riboflavine 4.140 mg, Pyridoxine Hydrochloride 5.500 mg ,Amount corresponding to
Pyridoxine 4.530 mg, Cyanocobalamine 0.006 mg, Asam Folat 0.414 mg ,Dexpanthenol 16.150
mg, Amount corresponding to Pantothenic Acid 17.250 mg ,Biotin 0.069 mg, Nicotinamide
46.000 mg, Glisin 250.000 mg ,Glycoholic Acid 140.000 mg Soya Lecithin 112.500 mg, Sodium
hydroxide q.s. pH=5.9.

TINDAKAN KEPERAWATAN
1. Keluarkan Cairan TPN dari dalam lemari es 30 menit sebelum prosedur.
Rasional : cairan yang dingin dapat menyebabkan nyeri, hypothermia,spasme vena dan
konstriksi.
2. Bandingkan isi botol dengan resep dokter.
Rasional: ingat 7 rights(right patient, dose,route,medicine,time,purpose ,documentation)
3. Observasi larutan terhadap kejernihan, adanya partikel dan keburaman.
Rasional: larutan yang buram kemungkinan sudah terkontaminasi
4. Mulai pemberian TPN dengan pelan-pelan .
Rasional :larutan TPN berisi kadar glukosa yang tinggi.Aliran yang pelan memungkinkan sel beta
pancreas untuk beradaptasi dengan meningkatkan sekresi insulin nya.
5. Ambil urine specimen setiap 6 jam untuk tes glukosa dan acetone
Rasional:laporkan ke dokter jika glukosa lebih dari 2+
6. Catat intake dan output
Rasional:untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh.

TINDAKAN KEPERAWATAN DALAM PENCEGAHAN KOMPLIKASI

1. Untuk mengurangi dan mencegah terjadinya infeksi:
Larutan disiapkan setiap hari dan dalam keadaan segar,simpan dalam lemari es sampai dengan
digunakan.
Jaga kesterilan selama procedure untuk mencegah sepsis
 Riska and Rony 09

Monitor vital sign dan tanda –tanda infeksi yaitu menggigil,leukosit meningkat, erytema dan
keluar cairan dari tempat insersi,demam.
Gunakan teknik aseptic karena larutan TPN mempunyai glukosa konsentrasi tinggi yang
merupakan media bacteria untuk tumbuh.
Monitor temperature,jika ada fever,curigai adanya sepsis.
Kaji tempat insersi vena,terhadap kemerahan,bengkak, lunak,dan drainage .
Ganti larutan TPN setiap 12 -24 jam atau sesuai dengan protokol
Lakukan dressing di tempat insersi setiap 48 jam atau sesuai protokol.
Cabut IV cateter,dan lakukan pemasangan kembali ditempat lain.
Jika tanda infeksi terjadi di tempat insersi,lakukan hal- hal sebagai berikut;
 Ambil ujung IV cateter dan kirim ke laboratorium untuk pemeriksaan cultur.
Siapkan pasien untuk pengambilan cultur darah.

2. Fever
jika pasien terdapat fever setelah pemberian TPN,hentikan pemberian TPN dan ganti dengan
10%dextrose in water sesuai dengan resep dokter.
jika fever kemudian turun,dalam 4-6 jam,kemungkinan demam berhubungan dengan larutan
yang diberikan.
jika fever tetap ada,kemungkinan cateter-related-sepsis.
sampel darah dan urine diperlukan untuk mengetahui penyebab infeksi

3. Emboli udara dan pneumothorax

Tanda –tanda emboli udara:
dyspnea,chest pain,tachycardia,hypotension,cyanosis,seizure,coma,cardiac arrest.
jika diduga terjadi emboli udara,posisikan pasien kearah kiri dalam trendelenberg,berikan
oksigen sesuai protocol.
Perintahkan pasien untuk melakukan valsava maneuver ketika penggantian tube dan cap.
Ketika melakukan penggantian tube dan cap,posisikan pasien dengan kepala di bawah (jika
tidak kontra indikasi) dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan dengan tempat insersi
(untuk meningkatkan tekanan vena intra torakal).
Pneumothorax
Monitor tanda-tanda pneumothorax.
Setelah pemasangan cateter lakukan x-ray untuk memastikan ketepatan lokasi insersi cateter
dan untuk mendeteksi adanya pneumothorax.
Pemberian TPN tidak akan dilaksanakan sampai verifikasi ketepatan letak cateter dan tidak
adanya pneumothorax.
Setelah pasti tidak ada pneumothorax dan posisi tepat,barulah dimulai pemberian TPN.
 Riska and Rony 09

Tanda – tanda pneumothorax

Tidak ada suara nafas ditempat yang terkena.
Nyeri dada dan atau pundak
Pernafasan yang tiba-tiba pendek
Tachycardia
Jika diduga terjadi emboli udara , lakukan hal -hal berikut :
Klem,cateter intra vena
Posisikan pasien terlentang miring kekiri,dengan kepala lebih rendah dari posisi kaki.
Beritahu dokter
Berikan oksigen sesuai resep.

4. Fluid Overload
Terjadi jika pasien mendapatkan pemberian dengan tetesan terlalu cepat
TPN selalu diberikan melalui infusion pump
 Monitor intake dan output
 Ukur berat badan pasien tiap hari.
5. Hyperglikemia
Kaji riwayat pasien tentang glucose intolerance
Kaji riwayat terapi pasien (corticosteroid kemungkinan dapat meningkatkan kadar gula darah)

Mulai pemberian TPN dengan slow rate (biasanya 40 – 60 ml/jam).

Monitor kadar glukosa darah tiap 4 – 6 jam.
Berikan insulin secara teratur sesuai resep.
6. Hypoglikemia
Lanjutkan monitor glukosa darah.
Penghentian pemberian TPN secara bertahap.
Ketika pemberian glukosa tinggi dihentikan,infuse dextrose 10% diberikan selama 1 -2 jam
untuk mencegah hypoglikemia.
Cek gula darah 1 jam setelah penghentian TPN.
Siapkan pemberian glukosa jika hypoglikemia terjadi.

NURSING CONSIDERATION
Selalu cek larutan TPN dengan resep dokter.
Untuk mencegah infeksi dan solution incompability,jangan memberikan terapi obat-obatan
IV,melalui jalur TPN.
Monitor partial thromboplastin time dan prothrombin time untuk pasien yang mendapat
anticoagulant.
 Riska and Rony 09

Monitor elektrolit,albumin,dan fungsi hati serta ginjal.

Pada pasien dengan dehidrasi yang berat,kemungkinan serum albumin akan turun sebagai
kompensasi tubuh untuk rehidrasi cairan.
Larutan TPN harus di simpan di lemari es dan diberikan dalam 24 jam dari waktu awal
persiapan,keluarkan 30 menit sampai 1 jam sebelumnya.

Prosedure pemasangan
Nursing Action
Keluarkan cairan TPN 30 menit sebelum prosedure dilakukan
Sambungkan pump tube,filter dan extension tube
Gunakan teknik aseptik saat insert pump tubing ke TPN container
Jelaskan prosedure kepada pasien,dan jangan menyentuh tempat insersi cateter
Atur posisi pasien dengan kepala lebih rendah
Perintahkan pasien untuk memalingkan wajah dari tempat insersi yang telah dipilih

Rational
Pemberian cairan yang dingin dapat menyebabkan nyeri,,hypothermia,spasme vena dan
konstriksi
Mencegah tercabut
Mencegah accidental separation dan potensial emboli udara
TPN adalah media bagi tumbuh bakteri
Mencegah cateter terkontaminasi
Posisi ini memungkinkan dilatasi pembuluh darah leher dan bahu yang membuat pemasangan
lebih mudah dan mencegah emboli udara
Untuk mencegah kontaminasi di tempat TPN

Nursing Action
Gunakan masker dan gown
Support posisi pasien dengan ekstensi bahu
Jika perlu cukur rambut
Desinfeksi area yang dipilih dengan cara memutar dari arah dalam ke luar selama 2 menit
Lakukan injeksi lokal anestesia (oleh dokter)
Needle ditusukkan dibawah klavikula ke vena subklavikula
 Riska and Rony 09

Perintahkan pasien untuk melakukan valsava manuever

Rasional
Memungkinkan area TPN tetap steril
Dapat menggunakan handuk,atau rolled sheet secara vertikal sepanjang vertebra spinal
Mengurangi kemungkinan kontaminasi
Mencegah infeksi
Membuat pasien nyaman dan mencegah gerakan pasien
Vena subclavia dipilih karena akan tersambung dengan vena cava superior yang mempunyai
bloodflow yang besar dan memungkinkan dilusi larutan yang cepat
Memberikan tekanan positif,mencegah emboli udara saat cateter dimasukkan

Nursing action
Masukkan cateter dan cabut needle,sambungkan cateter dengan tubing
Cateter di jahit dengan jaringan kulit sekitar
Bersihkan tempat insersi dengan povidone iodine,oleskan povidone iodine ointment dan tutup
dengan kasa steril pada tempat insersi
Dokumentasikan ukuran cateter,tanggal,waktu pemasangan dan jenis solution nya
Observasi tanda-tanda tromboplebitis,edema,erytema ditempat insersi cateter,juga swelling di
leher,lengan,wajah sepanjang vena
Ganti dressing tiap 72 jam atau sesuai kebutuhan.

Rational
Memungkinkan cateter yang flexible tetap berada di tempatnya.
Mencegah tercabutnya cateter
dapat membuat efek antimikrobial lebih lama
Memudahkan observasi dan orientasi waktu pemasangan
Jika ini terjadi,beritahu dokter
Mencegah terjadinya infeksi

Referensi :
Practical Aspects of Nutritional Supports: an Advanced Practice Guide. Saunders, 2004.
Modern Nutrition in Health and Disease, 9th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
The Lippincott Manual of Nursing Practice,5th Edition,1991
Linda Anne Silvestari,Comprehensive Review for the NCLEX-RN examination,Saunders,2005

LINK:
http://www.palliative-surabaya.com/gambar/pdf/buku_pkb_vi-bagian_1308082008.pdf
 Riska and Rony 09

http://www.kalbefarma.com/index.php?mn=product&tipe=detail&jenis=adv&detail=60
http://en.wikipedia.org/wiki/Image:Triple-Lumen.jpg