SISTEM RUJUKAN

Dr. A.I. Suratman, SpOG(K)

SMF Obstetri Ginekologi
RSUD Setjonegoro Wonosobo

SISTEM DAN CARA

RUJUKAN
Rujukan ibu hamil dan neonatus yang berisiko tinggi
merupakan komponen yang penting dalam sistem
pelayanan kesehatan maternal. Dengan memahami
sistem dan cara rujukan yang baik, tenaga
kesehatan diharapkan dapat memperbaiki kualitas
pelayanan pasien.

Secara umum, rujukan dilakukan apabila tenaga

dan perlengkapan di suatu fasilitas kesehatan tidak
mampu menatalaksana komplikasi yang mungkin
terjadi.
Dalam pelayanan kesehatan maternal dan pernatal,
terdapat dua alasan untuk merujuk ibu hamil, yaitu
ibu dan/atau janin yang dikandungnya.

Berdasarkan sifatnya, rujukan ibu hamil

dibedakan menjadi:
1. Rujukan kegawatdaruratan
Rujukan kegawatdaruratan adalah rujukan
yang dilakukan sesegera mungkin karena
berhubungan dengan kondisi kegawatdaruratan
yang mendesak.
2. Rujukan berencana
Rujukan berencana adalah rujukan yang
dilakukan dengan persiapan yang lebih panjang
ketika keadaan umum ibu masih relatif lebih baik,
misalnya di masa antenatal atau awal persalinan
ketika didapati kemungkinan risiko komplikasi.
Karena tidak dilakukan dalam kondisi gawat
darurat, rujukan ini dapat dilakukan dengan
pilihan modalitas transportasi yang lebih

Rujukan sebaiknya tidak dilakukan bila:

Kondisi ibu tidak stabil untuk dipindahkan
Kondisi janin tidak stabil dan terancam untuk terus
memburuk
Persalinan sudah akan terjadi
Tidak ada tenaga kesehatan terampil yang dapat
menemani
Kondisi cuaca atau modalitas transportasi
membahayakan

PERENCANAAN RUJUKAN
Komunikasikan rencana merujuk
dengan ibu dan keluarganya, karena
rujukan harus medapatkan
pesetujuan dari ibu dan/atau
keluarganya.
Tenaga kesehatan perlu memberikan
kesempatan, apabila situasi
memungkinkan, untuk menjawab
pertimbangan dan pertanyaan ibu
serta keluarganya.

Beberapa hal yang disampaikan sebaiknya

meliputi:

Diagnosis dan tindakan medis yang diperlukan

Alasan untuk merujuk ibu
Risiko yang dapat timbul bila rujukan tidak dilakukan
Risiko yang dapat timbul selama rujukan dilakukan
Waktu yang tepat untuk merujuk dan durasi yang dibutuhkan
Tujuan rujukan
Modalitas dan cara transportasi yang digunakan
Nama tenaga kesehatan yang akan menemani ibu
Jam operasional dan nomer telepon rumah sakit/pusat layanan
kesehatan yang dituju
Perkiraan lamanya waktu perawatan
Perkiraan biaya dan sistem pembiayaan (termasuk dokumen
kelengkapan untuk BPJS, Jamkesmas, atau askes)
Petunjuk arah dan cara menuju tujuan rujukan
Pilihan akomodasi untuk keluarga

 Hubungi pusat layanan kesehatan yang menjadi tujuan

rujukan
Indikasi rujukan
Kondisi ibu dan janin
Rencana terkait prosedur teknis rujukan (termasuk kondisi
lingkungan dan cuaca menuju tujuan rujukan)
Kesiapan sarana dan prasarana di tujuan rujukan
Penatalaksanaan yang sebaiknya dilakukan selama dan
sebelum
transportasi,

Hal yang perlu dicatat oleh pusat layanan kesehatan
yang akan menerima pasien
Nama pasien
Nama tenaga kesehatan yang merujuk
Indikasi rujukan
Kondisi ibu dan janin
Penatalaksanaan yang telah dilakukan sebelumnya
Nama dan profesi tenaga kesehatan yang mendampingi pasien

 Saat berkomunikasi lewat telepon, pastikan hal-hal

tersebut telah dicatat dan diketahui oleh tenaga kesehatan
di pusat layanan kesehatan yang akan menerima pasien.
Lengkapi dan kirimlah berkas-berkas berikut ini (secara
langsung ataupun melalui faksimili) sesegera mungkin:
Formulir rujukan pasien (minimal berisi identitas ibu, hasil
pemeriksaan, diagnosis kerja, terapi yang telah diberikan,
tujuan rujukan, serta nama dan tanda tangan tenaga
kesehatan yang memberi pelayanan)
Fotokopi rekam medis kunjungan antenatal
Fotokopi rekam medis yang berkaitan dengan kondisi
saat ini
Hasil pemeriksaan penunjang
Berkas-berkas lain untuk pembiayaan menggunakan
jaminan
kesehatan

Pastikan ibu yang dirujuk telah mengenakan gelang identifikasi.

Bila terdapat indikasi, pasien dapat dipasang jalur intravena
dengan kanul berukuran 16 atau 18.
Mulai penatalaksanaan dan pemberian obat-obatan sesuai
indikasi segera setelah berdiskusi dengan tenaga kesehatan di
tujuan rujukan. Semua resusitasi, penanganan kegawatdaruratan
dilakukan sebelum memindahkan pasien.
Periksa kelengkapan alat dan perlengkapan yang akan
digunakan untuk merujuk, dengan mempertimbangkan juga
kemungkinan yang dapat terjadi selama transportasi.
Selalu siap sedia untuk kemungkinan terburuk.
Nilai kembali kondisi pasien sebelum merujuk, meliputi:
Keadaan umum pasien,Tanda vital (Nadi, Tekanan darah, Suhu,
Pernafasan), Denyut jantung janin, Presentasi, Dilatasi serviks,
Letak janin, Kondisi ketuban, Kontraksi uterus: kekuatan, frekuensi,
durasi
Catat dengan jelas semua hasil pemeriksaan berikut nama
tenaga kesehatan dan jam pemeriksaan terakhir

PERLENGKAPAN
Perlengkapan dan modalitas transportasi secara spesifik
dibutuhkan untuk melakukan rujukan tepat waktu (kasus
kegawatdaruratan obstetri). Pada dasarnya, perlengkapan yang
digunakan untuk proses rujukan ibu sebaiknya memiliki kriteria:
Akurat
Ringan, kecil, dan mudah dibawa
Berkualitas dan berfungsi baik
Permukaan kasar untuk menahan gerakan akibat
percepatan dan
getaran
Dapat diandalkan dalam keadaan cuaca ekstrim tanpa
kehilangan
akurasinya
Bertahan dengan baik dalam perubahan tekanan jika
digunakan
dalam pesawat terbang
Mempunyai sumber listrik sendiri (baterai) tanpa
mengganggu sumber listrik kendaraan

KASUS RUJUKAN
Kehamilan Risiko Tinggi
Definisi
Kehamilan risiko tinggi merupakan kehamilan yang
menyebabkan terjadinya bahaya dan komplikasi yang lebih
besar terhadap ibu atau janin selama kehamilan, persalinan,
maupun nifas bila dibandingkan dengan kehamilan, persalinan,
dan nifas normal.
Klasifikasi
Dalam menentukan kehamilan risiko tinggi dapat digunakan
penilaian terhadap wanita hamil untuk menentukan apakah
wanita tersebut memiliki keadaan atau ciri faktor risiko yang
menyebabkan ibu maupun janin lebih rentan terhadap penyakit
atau kematian. Terdapat 2 cara yang bisa digunakan yaitu cara
skoring (skrining/deteksi ibu risiko tinggi) dan cara kriteria

KASUS RUJUKAN
Kemungkinan penemuan klinis pada persalinan
yang Abnormal
Penurunan kepala bayi dan dilasi serviks yang tidak
adekuat
Slow Progress
No Progress
Mengejan yang tidak adekuat
Disproporsi Kepala panggul
Janin terlalu besar
Kapasitas pelvik yang tidak adekuat
Malpresentasi atau posisi dari janin
Ketuban Pecah dini tanpa dimulainya persalinan

ProsesPersalinanAbnormal,Diagnosiskriteriadanmanajemen
Proses
persalinan

Fase laten
Prolonglatent
phase
Fase aktif
Dilatasi lambat
Penurunan
lambat
Partustak maju
Dilatasi berhenti
Kepalaberhenti
turun
KepalaGagal
turun

KriteriaDiagnosis
Nullipara
Multipara

20 jam

<1.2cm/jam
<1cm/jam

2jam
>1jam

14jam

<1.5cm/ jam
<2cm/ jam

2jam
1 jam

Tidakturun sama Tidakturun sama

sekali padakala2 sekali padakala2

Manajemen
awal yang
diharapkan
Hidrasi
Expektatif dan
Hidrasi

Stimulasi
persalinan bila
tidak DKP atau
persalinan
operatif

Bilamanajemen
awal tidak
berhasil
Stimulasi bila
tidak DKP, SC
bilaDKP
SCbiladkp

KASUS RUJUKAN
Menurut Poedji Rochjati, dkk, kehamilan risiko tinggi
meliputi :
1. Terlalu muda hamil (< 16 tahun)
2. a.Terlalu lambat hamil pertama setelah kawin > 4 tahun
b.Terlalu tua hamil pertama (hamil > 35 tahun)
3. Terlalu cepat hamil lagi (< 2 tahun)
4. Terlalu lama hamil lagi (> 10 tahun)
5. Terlalu banyak anak (> 4 anak)
6. Terlalu tua (umur > 35 tahun)
7. Terlalu pendek (< 145 cm)
8. Pernah gagal hamil atau riwayat obstetrik jelek
9. Pernah melahirkan dengan :
Tarikan forceps/vakum
Manual plasenta
Transfusi
10. Pernah operasi sesar

11. Penyakit pada ibu hamil

Anemia
Malaria
TBC paru
Penyakit jantung
Kencing manis (diabetes)
Penyakit menular seksual
12. Bengkak pada muka atau tungkai dan tekanan darah tinggi
13. Hamil kembar 2 atau lebih
14. Ketuban yang terlalu banyak (hidramnion) atau sedikit
(Oligohidramnion)
15. Bayi mati dalam kandungan
16. Kehamilan lewat waktu
17. Letak sungsang
18. Letak lintang
19. Perdarahan dalam kehamilan
20. Preeklamsia berat atau Eklamsia

KartuSkorPoedji Rochjati
I

II

KE
L NO.
F.R
I

III
Masalah / Faktor Resiko

SKOR
2

Skor Awal Ibu Hamil

Terlalu mudahamil I 16Tahun

Terlalu tuahamil I 35Tahun

Terlalu lambat hamil I kawin 4 Tahun

Terlalu lamahamil lagi 10 Tahun

Terlalu cepat hamil lagi 2Tahun

Terlalu banyakanak, 4atau lebih

Terlalu tuaumur 35Tahun

Terlalu pendek 145cm

Pernah gagal kehamilan

Pernah melahirkan dengan

a.terikan tang/vakum
b. uri dirogoh

10

c. diberi infus/transfuse
Pernah operasi sesar

4
4
4
8

I
2

IV
Triwulan
III.1
II

III.
2

II

III

Penyakit padaibu hamil

a.
KurangDarah b. Malaria,
c.
TBCParu
d. Payah Jantung
11
e.
KencingManis(Diabetes)
f.
Penyakit Menular Seksual
Bengkak padamuka/ tungkai
12
dan tekanan darah tinggi.

4
4
4
4
4

13

Hamil kembar

14

Hydramnion

15

Bayi mati dalamkandungan

16

Kehamilan lebih bulan

17

Letak sungsang

18

Letak Lintang

19

Perdarahan dalamkehamilan ini

20

Preeklampsia/kejang-kejang

JUMLAHSKOR

Cara Skoring
Kelompok Faktor Risiko I : Ada Potensi Gawat
Obstetrik/APGO
1. Terlalu muda hamil (< 16 tahun)
2. a.Terlalu lambat hamil pertama setelah kawin > 4 tahun
b. Terlalu tua hamil pertama (hamil > 35 tahun)
3. Terlalu cepat hamil lagi (< 2 tahun)
4. Terlalu lama hamil lagi (> 10 tahun)
5. Terlalu banyak anak (> 4 anak)
6. Terlalu tua (umur > 35 tahun)
7. Terlalu pendek (< 145 cm)
8. Pernah gagal hamil (riwayat obstetrik jelek)
9. Pernah melahirkan dengan :
a.Tarikan tang/vakum
b.Uri dirogoh
c.Diberi infus atau transfusi
10. Pernah operasi sesar
Masing-masing memiliki skor 4

Kelompok Faktor Risiko II : Ada Gawat Obstetrik/AGO

1.Penyakit pada ibu hamil
a. Kurang darah
b. Malaria
c. TBC paru
d. Penyakit jantung
e. Kencing manis (diabetes)
f. Penyakit menular seksual
2. Keracunan kehamilan preeklampsia, yaitu bengkak pada
muka dan tungkai, tekanan darah tinggi, albumin terdapat
dalam air seni.
3. Hamil kembar (perut ibu sangat membesar, gerakan
anak terasa di banyak tempat)
4. Hidramnion atau kembar air (perut ibu sangat
membesar, gerakan dari anak tidak begitu terasa)
5. Janin mati dalam kandungan
6.Kehamilan lebih bulan
7. Letak sungsang dan letak lintang
Masing-masing memiliki skor 4, kecuali letak
sungsang dan letak lintang dengan skor 8

Kelompok Faktor Risiko III Ada Gawat

Darurat Obstetrik/AGDO
1. Perdarahan antepartum
2. Preeklampsia berat atau eklampsia
Masing-masing memiliki skor 8
Skrining dilakukan pada triwulan I, II, III.1 dan
III.2

PersalinandenganRisiko
Jumlah
Skor

KelompokRisiko

Perawatan

Rujukan

Tempat

Penolong

KRR

Bidan

Tidak
dirujuk

Rumah
Polindes

Bidan

6-10

KRT

Bidandokter

>12

KRST

Dokter

BidanPKM Bidandokter Bidandokter

Rumah
sakit

Rumahsakit

Dokter