REFERAT

ANESTESI PADA TRANSPLANTASI GINJAL

Disusun oleh:
Tiara Gian P

G4A014082

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

SMF ANESTESIOLOGI
RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
2015

LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT
ANESTESI PADA TRANSPLANTASI GINJAL

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepanitraan Klinik

Di bagian SMF Anestesiologi
RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun oleh:
Tiara Gian P

Purwokerto,

G4A014082

Maret 2015

Mengetahui
Pembimbing

dr. Aunun Rofiq, Sp. An

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME, atas segala karunia dan
rahmat-Nya yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan referat
dengan judul Anestesi pada Transplantasi Ginjal. Referat ini bertujuan untuk
memenuhi salah satu syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik di bagian Anestesiologi
RSUD Prof. dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapkan terimakasih
kepada:
1. dr. Aunun Rofiq, Sp. An, selaku pembimbing yang telah memberikan masukan

serta arahan pada referat ini.

2. Teman-teman serta seluruh pihak yang telah membantu dalam penyusunan referat

ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan referat ini masih banyak terdapat
kekurangan. Penulis berharap semoga referat ini dapat memberikan manfaat bagi
pembaca serta memberikan ilmu pengetahuan dalam bidang kedokteran.

Purwokerto,

Maret 2015

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kedokteran saat ini telah
berkembang dengan pesat. Salah satunya adalah teknik transplantasi organ
manusia. Transplantasi organ manusia merupakan suatu teknologi medis untuk
mengganti organ tubuh pasien yang tidak dapat berfungsi lagi dengan organ dari
manusia lain yang masih berfungsi dengan baik. Transplantasi organ pada saat ini
telah menjadi salah satu jalan keluar dalam dunia kedokteran. Banyak nyawa
manusia yang tertolong dengan cara transplantasi organ. Tingkat kelangsungan
hidup dari pasien penerima donor menjadi sangat tinggi, sehingga permintaan
untuk melakukan transplantasi organ sendiri meningkat secara global diseluruh
dunia termasuk di Indonesia (Soetjipto, 2010).
Menurut WHO transplantasi organ telah dilakukan di 91 negara di dunia.
Pada tahun 2005 tercatat sekitar 66.000 transplantasi ginjal telah dilakukan
diseluruh dunia. Di Singapura telah dilakukan lebih dari 842 transplantasi ginjal
dengan total donor cadaver 588 dan 282 donor hidup. Sejak tahun 1977 hingga
sekarang, Indonesia baru mampu mengerjakan sekitar lenih dari 300 transplantasi.
Hal ini disebabkan karena Indonesia masih menerapkan sistem donor hidup
(Soetjipto, 2010).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui hal-hal yang perlu diperhatikan pada transplantasi ginjal.
2. Tujuan Khusus
Mengetahui anestesi yang digunakan pada transplantasi ginjal.

C. Manfaat
Menambah pengetahuan menganai obat-obat anestesi yang dipergunakan untuk
transplantasi ginjal.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Transplantasi Ginjal
Pencangkokan (transplantasi) adalah pemindahan sel, jaringan maupun
organ hidup dari seorang (donor) kepada orang lain (resipien) atau dari satu
bagian tubuh ke bagian tubuh lainnya (misalnya pencangkokan kulit) dengan
tujuan mengembalikan fungsi yang telah hilang (Soetjipto, 2010). Transplantasi
ginjal adalah pengambilan ginjal dari tubuh seseorang kemudian dicangkokan ke
dalam tubuh orang lain yang mengalami gangguan fungsi ginjal yang berat dan
permanen. Pada dasarnya tujuan utama transplantasi ginjal adalah untuk
meningkatkan kualitas hidup dan harapan hidup bagi penderita gagal ginjal.
Kelangsungan hidup pasien-pasien transplantasi ginjal ditentukan oleh beberapa
faktor diantaranya adalah skrining penderita, persiapan pratransplantasi,
pendekatan bedah yang diambil pada waktu transplantasi dan penatalaksanaan
penderita paska transplantasi termasuk penggunaan obat-obat imunosupresif
(Juliana&Loekman, 2007).
Pada sebagian besar kasus, transplantasi ginjal dilakukan pada pasien
gagal ginjal kronik tahap akhir (ESRD) akibat glomerulonefritis, nefritis
intersisial kronis, obstruksi dan penyakit kistik herediter. ESRD adalah stadium
terakhir dari penyakit ginjal kronik, saat fungsi ginjal tinggal 10-15% dari
kapasitas normal ginjal sehingga membutuhkan pengganti ginjal. Terapi ESRD
dulu terbatas dengan dialisis kronik dan peritoneal dialisis, sampai pada tahun
1954 pertama kali dilakukan transplantasi ginjal yang sukses (Drury,
2010;Martinez, 2013). Di Amerika Serikat prevalensi ESRD mencapai 1738
kasus per 1 juta populasi. Jumlah ini terus mengalami kenaikan, kasus baru paling
banyak menyerang Afroamerika yang kejadiannya 3,5 kali lebih banyak
dibanding kulit putih (Martinez, 2013).

Pasien terpilih untuk menjalani transplantasi ginjal setelah menjalani

berbagai evaluasi. Sebagian besar pasien menerima donor ginjal hidup (23 per 1
juta penduduk) dibanding donor yang telah meninggal (2,5 per 1 juta penduduk).
Dialisis yang juga merupakan terapi pengganti ginjal dianggap sangat mahal dan
mencapai 5% dari biaya kesehatan di Amerika. Penelitian di Yunani menujukkan
bahwa dialisis lebih mahal dibanding transplantasi ginjal. Pasien yang mendapat
transplantasi ginjal 70%, lebih baik bila dibanding hemodialisis yaitu sebanyak
30%. Banyaknya jumlah pasien yang memenuhi kriteria transplantasi ginjal
membuat rerata waktu tunggu mencapai 2,3 tahun (Baxi, 2009; Martinez, 2013).
B. Anestesi pada Transplantasi Ginjal
Pasien

dengan

gangguan

ginjal

biasanya

mempunyai

berbagai

komorbiditas yang mempengaruhi anestesi sehingga membutuhkan persiapan

operasi yang hati-hati. Target evaluasi preoperasi adalah memastikan pasien siap
untuk transplantasi. Anestesia pada transplantasi ginjal

membutuhkan

pemahaman tentang gangguan metabolik dan sistemik pada pasien ESRD. Pasien
yang akan menjalani transplantasi ginjal bisanya mempunyai komorbid berupa
diabetes, hipertensi, glomerulonefritis dan ginjal polikistik. Persiapan preoperatif
membutuhkan pengawasan yang ketat untuk memastikan strategi anestesi yang
baik (Baxi, 2009; Drury, 2010).
1. Pertimbangan Preoperasi
a) Populasi Pasien
Seluruh
transplantasi

pasien
ginjal,

ESRD
kecuali

harus

dipertimbangkan

yang

mempunyai

menjalani

kontraindikasi.

Kontraindikasi untuk dilakukannya transplantasi ginjal adalah (Drury,

2010):
1) Perkiraan harapan hidup pasien kurang dari 5 tahun.
2) Perkiraan resiko kehilangan cangkok > 50% pertahun.
3) Pasien tidak mampu menjalani terapi imunosupresan.

4) Imunosupresi

diperkirakan

menyebabkan

komplikasi

yang

mengancam nyawa.
Permintaan transplantasi ginjal semakin meningkat, sedangkan
ketersediaan ginjal untuk didonorkan terbatas baik donor hidup maupun
donor mati. Hal ini menyebabkan pasien harus menunggu hingga waktu
yang lama untuk transplantasi. Donor ginjal hidup biasanya dilakukan
oleh orang yang dikenal pasien, biasanya yang masih berhubungan darah.
Sebelum operasi transplantasi ginjal, harus dilakukan matching resipien
dan donor. Matching dilakukan menjadi 3 fase yaitu (Drury, 2010):
1. Matching golongan darah menggunakan 4 golongan darah utama yaitu
A, B, O, AB seperti pada transfusi darah.
2. Matching jaringan donor dan resipien. Saat ini ada 6 spesifik antigen
yang diperiksa. Semakin banyak antigen yang sesuai outcomenya
makin baik. Bila terdapat beberapa antigen yang tidak sesuai,
diharapkan terapi imunosupresi dapat mengatasi masalah ini.
3. Crossmatching, tes terakhir yang dilakukan untuk mengetahui
bagaimana penerima donor berespon terhadap komponen protein
ginjal yang didonorkan. Tes ini dapat mendeteksi kemungkinan
penolakan donor.
b) Kardiovaskular
Pasien yang rutin menjalani dialisis mempunyai resiko penyakit
kardiovaskular 10-30 kali lebih besar dibanding populasi umum.
Sebanyak

50%

kematian

pada

pasien

dialisis

terkait

penyakit

kardiovaskular, sehingga evaluasi pada sistem kardiovaskular harus

dilakukan secara hati-hari pada pasien yang akan ditransplantasi.
Pemeriksaan tentang status volume intravaskular, ada tidaknya hipertensi
dan anemia serta EKG harus dilakukan. Kardiomiopati dapat terjadi
sebagai respons peningkatan volume intravaskular yang berlangsung
kronik pada pasien ESRD. Penelitian yang baru menunjukan pasien

dengan hipertensi pulmonal mempunyai outcome yang lebih buruk. Target

tekanan darah pada pasien yang akan menjalanu transplantasi ginjal adalah
<130/85 mmHg (Baxi, 2009; Martinez, 2013).
c) Pulmonari
Tantangan pada sistem respirasi yang harus dihadapi ahli anestesi
selama operasi transplantasi ginjal berasal dari overload cairan dan
kongesti paru. Biasanya menyebabkan hipoksemia dan hiperkarbia (Baxi,
2009; Martinez, 2013).
d) Gastrointestinal
Uremia akibat gagal ginjal dapat menyebabkan gastroparesis,
apalagi bila pasien mempunyai komorbid DM dengan gangguan neuropati
otonom. Pasien-pasien tersebut harus mendapat pengawasan lambung
yang ketat. Pemberian H-2 bloker dan metoklorpamide preoperasi sangat
direkomendasikan (Martinez, 2013).
e) Renal dan metabolisme
Pasien ESRD yang akan menjalani transplantasi ginjal umunya
sedang menjalani hemodialisis atau dialisis peritoneal, proses ini dapat
menyebabkan abnormalitas elektrolit dan metabolisme sepeti hiponatremi,
hiperkloremia, hiperkalemia, hipokalsemia, hipermagnesia, dan asidosis
metabolik. Hiperkalemia preoperasi harus mendapat perhatian. Pada
hiperkalemia kronik akan tampak perubahan pada EKG. Untuk
menghindari komplikasi hiperkalemia perlu lakukan terapi dengan insulin,
Na bikarbonat 1 meq/kgBB atau 10 ml ca glukonas 10%. Evaluasi
elektrolit harus dilakukan sebelum operasi (Baxi, 2009; Martinez, 2013).
f) Hematologi
Pasien ESRD biasanya mengalami anemia normositik
normokromik. Anemia berhubungan dengan komorbid kardiovaskular.
Anemia pada ESRD terjadi karena berkurangnya sintesis eritropoiesis,
penurunan masa hidup eritrosit, kehilangan darah saat dialisis, hemilisis,
supresi sumsum tulang akibat uremia, dan defisiensi besi, asam folat,
vitamin B12 (Baxi, 2009; Martinez, 2013).
g) Endokrin

Diabetes mellitus (DM) adalah komorbid yang sering ditemukan

pada ESRD. Hal ini dikarenakan pasien DM yang mengalami nefropati
akan berakhir menjadi ESRD. Mortalitas pasien dengan komorbid DM
meningkat. Pasien nefropati DM harus mempunyai kontrol glikemik yang
bagus sebelum dan selama transplantasi. Glukosa harus dikontrol antara
120-200mg/dl. Pasien dapat mengalami hiperfosfatemia akibat penurunan
eksresi fosfat dan hipokalsemia akibat penurunan absorpsi kalsium dan
defisiensi vitamin D, hal ini dapat menyebabkan hiperparatiroid sekunder
dan fraktur patologis (Martinez, 2013).
h) Sistem saraf
Manifestasi sistem saraf pusat berupa malaise, lelah, tidak mampu
berkonsentrasi, kejang, dan koma akibat uremia. Neforpati perifer dan
nefropati autonom dapat menyebabkan hipotensi ortostatik (Martinez,
2013).
2. Pertimbangan Intraoperasi
a. Farmakologi
ESRD

tidak

hanya

mempengaruhi

farmakokinetik

dan

farmakodinamik obat yang dieksresi di ginjal, tetapi juga deposisi obat

akibat perubahan protein binding dan metabolisme hepar. Metabolisme
obat di hepar dipengaruhi oleh induksi atau inhibisi enzim hepar, aliran
darah ke hepar, serta produksi dan eliminasi metabolit. Ahli anestesi juga
harus memahami perubahan metabolisme obat yang diberikan selama
periode preoperatif. Distribusi dan klirens midazolam masih tidak berubah
sehingga menjadi pilihan obat anti kecemasan (ansiolitik) (Baxi, 2009;
Martinez, 2013).
b. Agen induksi
Tidak ada perubahan farmakologi dan farmakodinamik propofol
pada pasien ESDR sehingga aman digunakan untuk induksi dan
maintenance. Sedangkan thiopetal merupakan salah satu agen induksi
yang mengalami metabolisme di hepar dan dieksresi melalui ginjal dan
saluran cerna (Martinez, 2013).

c. Agen blok neuromuskular

Suksinilkolin biasa digunakan pada general anestesi untuk
memfasilitasi intubasi ET, namun agen ini dapat meningkatkan kadar
kalium serum. Sehingga penggunaannya pada pasien ESRD harus berhatihari. Vecuronium dan rocuronium mengalami sedikit pemanjangan pada
gangguan ginjal dan terdapat penumpukan efek bila dilakukan pemberian
berulang. Cisatracurium adalah relaksan otot yang durasi aksinya hanya
mengalami sedikit pemanjangan pada gangguan ginjal dan merupakan
pilihan utama pada pasien ESRD (Martinez, 2013).
d. Opioid
Analgesik preoperasi harus diberikan pada pasien ESRD yang
akan menjalani transplantasi. Efek morfin akan memanjang akibat
akumulasi zat metabolitnya. Pemberian berulang meperidine dapat
menyebabkan kejang karena akumulasi metabolitnya. Farmakologi
fentanil, alfentanil, sufentanil tidak berubah pada pasien ESDR karena
metabolitnya inaktif. Remifentanil merupakan opioid kerja sangat singkat
karena dimetabolisme di jaringan perifer tidak mengalami perubahan dosis
pada pasien dengan gangguan ginjal. Namun klirens obat dan volume
distribusi meningkat secara signifikan (Baxi, 2009; Martinez, 2013).
e. Agen inhalasi
Seluruh agen inhalasi yang poten akan menyebabkan penurunan
aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomelorus. Floride adalah metabolit
utama isofluran, peningkatan metabolit ini tidak akan menyebabkan
kerusakan ginjal, sehingga dapat digunakan pada transplantasi ginjal.
Conzen et al melaporkan aliran rendah sevoflurane untuk anestesi aman
dan tidak mengubah fungsi ginjal pada pasien dengan gangguan fungsi
ginjal. Desfluran juga dapat digunakan pada pasien dengan gangguan
ginjal (Baxi, 2009; Martinez, 2013).
f. Managemen anestesi

Transplantasi ginjal biasanya dilakukan dengan general anestesi

meskipun pada kasus tertentu dapat dilakukan dengan anestesi spinal.
General anestesi memungkinkan hemodinamik yang stabil, relaksi otot
yang baik, dan anestesi dalam yang terprediksi. Kombinasi menggunakan
general anestesi dan analgesik epidural juga dapat dilakukan. Monitoring
yang adekuat harus dilakukan pada pasien yang akan menjalani
transplantasi ginjal (Drury, 2010; Martinez, 2013).
Agen yang meningkatkan aliran darah ginjal seperti dopamin dan
dobutamin serta manitol dan diuretik diberikan setelah reperfusi. Hanya
manitol yang terbukti menurunkan kejadian nekrosis tubular akut. Manitol
diberikan dengan dosis 0,25-0,5 g/kgBB sedangkan furosemid diberikan
40-250mg. Penelitian menunjukan efek negatif dopamin pada fungsi
ginjal di gagal ginjal akut. Sebaliknya, dobutamin dapat digunakan
sebagai inotropik positif pada pasien dengan cardiac output yang rendah.
Normotensi atau hipertensi ringan harus dijaga untuk membantu fungsi
cangkokan,

pilihan

obatnya

adalah

dengan

alfa

agonis

karena

vasokonstriktor dapat mempengaruhi perfusi ginjal (Drury, 2010;

Martinez, 2013).
Secara umum target anestesi adalah menjaga volume intravaskular
dan menghindari penurunan perfusi ginjal yang baru dicangkok. Infus
normal salin (NaCl 0,9%) adalah pilihan pada pasien yang melakukan
transplantasi ginjal. Cairan yang mengandung kalium seperti RL dihindari
karena menyebabkan hiperkalemi. Pemberian normal salin yang terlalu
besar dapat menyebabkan asidosis metabolik akibat hiperklorida, namun
normal salin tetap merupakan pilihan utama. Koloid dipertimbangkan
pada pasien dengan defisit volume intravaskular yang berat dan
membutuhkan volume resusitasi yang banyak. Namun pemberian koloid
meningkatkan komplikasi perdarahan (Martinez, 2013).
3. Perawatan Postoperasi

Pasien yang baru saja ditransplantasi harus dimonitoring status volume

vaskular dan urin out put. Penurunan urin out put mungkin membutuhkan reeksplorasi. Pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik lebih lama
mempunyai out come yang lebih buruk dibanding yang dilakukan ekstubasi
pada akhir operasi (Martinez, 2013). Penanganan nyeri post operasi harus
dilakukan. Apabila tidak diatasi dapat menyebabkan agitasi, takikardi,
hipertensi, dan peningkatan komplikasi pulmonal. Nyeri post operasi dapat
diatasi dengan analgesia epidural atau kombinasi morfin-fentanil. Analgesia
epidural menghasilkan analgesi yang lebih baik, namun beresiko mengalami
hipotensi dan penurunan perfusi ginjal sehingga mempengaruhi kelangsungan
hidup ginjal baru (Drury, 2010; Martinez, 2013).
Pengaturan terapi imunosupresan pada pasien yang menjalani
transplantasi ginjal bervariasi. Cara yang sering digunakan adalah inhibitor
calcineurin (cyclosporine atau tacrolimus), kortikosteroid dan antimetabolit
(azthoprine). Cara yang menginduksi antibodi seperti thymoglobulin,
daclizumab, basliliximab mempunyai outcome cangkok yang lebih baik.
Induksi imunosupresan biasanya dimulai dengan kortikosteroid dan
antilimfosit (thymoglobulin) yang diberikan segera setelah reperfusi (Baxi,
2009; Martinez, 2013).

BAB III

KESIMPULAN
1. Transplantasi ginjal adalah terapi pengganti ginjal pada pasien ESRD.
2. Pasien ESRD umumnya mempunyai berbagai kormorbid sehingga anestesi pada
transplantasi ginjal harus berhati-hati.
3. Pasien yang akan menjalani transplantasi ginjal mengalami berbagai perubahan
fisiologi tubuh sehingga pemilihan obat-obatan anestesi harus disesuaikan dengan
perubahan fisiologi tersebut.
4. Monitoring hemodinamik ketat selama operasi merupakan salah satu kunci
kesuksesan operasi transplantasi ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

Baxi, Vaibhavi., Anand Jain., Dasgupta. 2009. Anesthesia for Renal Transplantation:
an Update. Indian J Anesth. Vol 53: 139-147.
Drury, Natalie. 2010. Anaesthesia for Renal Transplatation Anaesthesia Tutorial of the
Week. ATOTW. 174
Juliana, IM dan Loekman, JS. 2007. Komplikasi Paska Transplantasi Ginjal. J Peny
Dalam. Vol 8: 79-91.
Martinez, Benjamin., Irina Gasanova., Adebola Adesanya. 2013. Anesthesia for
Kidney Transplantation a Review. J Anesth Clin Res. Vol. 4. Hal. 1-6.
Soetjipto, P. 2010. Transplantasi Organ Manusia. Tesis. Jakarta: Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Indonesia.