KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEBIDANAN
PROGAM STUDI KEBIDANAN KEDIRI
JL. KH. Wakhid Hasyim 64B Kediri
FORMULIR ASUHAN NEONATUS DAN BAYI
Tanggal / Jam MRS
Tanggal / Jam Pengkajian

: 2 April 2014 / pkl. 03.50 WIB (BKL Bidan Ny. I)

: 8 April 2014 / pkl. 07.00 WIB

I. PENGKAJIAN DATA
A. Data Subyektif
1. IDENTITAS ( BIODATA ) BAYI
Nama
: By. Ny. E
Umur/Tanggal Lahir : 6 hari / 2 April 2014 Pukul 02.12 WIB
Jenis Kelamin
: Perempuan
Anak Ke
:I
2. IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ibu
: Ny. E
Umur
: 23 Tahun
Suku Bangsa
: Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Penghasilan
:Alamat Rumah
: Jalan Sunan Ampel Desa Rejomulyo Gang II no. 75
Nama Ayah
Umur
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Alamat Rumah

: Tn. A
: 26 Tahun
: Jawa/Indonesia
: Islam
: DIII
: Swasta
: Rp 1.500.000 / bulan
: Jalan Sunan Ampel Desa Rejomulyo Gang II no. 75

3. KELUHAN UTAMA
____
4. RIWAYAT KESEHATAN IBU
a. HPHT
b. Usia Kehamilan
c. Riwayat Penyakit Keturunan
d. Riwayat antenatal

:: 34 Minggu
: Tidak Ada
: ibu periksa ANC 8x di BPM Ny. I, TM I = 3x,
TM II = 2x, TM III = 3x
e. Riwayat persalinan
: persalinan spontan
f.
Riwayat kehamilan dan persalinan terdahulu : kehamilan ini merupakan kehamilan
pertama
22

g. Penyakit ibu selama hamil

h. Kebiasaan merokok
i.
Kebiasaan minum jamu

: Tidak Ada
: Tidak Ada
: Tidak Ada

5. RIWAYAT NATAL
a. Proses kelahiran : Spontan
b. Skor APGAR
: 7-8
c. Tindakan Resusitasi:
- Menghangatkan bayi
- Mengatur posisi bayi ekstensi
- Menghisap lendir mulut dan hidung
- Mengganti handuk dan mengeringkan
- Mengatur ulang posisi
- Melakukan penilaian bayi
d. Berat Lahir
: 1800 gram
Panjang Badan
: 40 cm
Lika
: 27 cm
Lida
: 25 cm
e. Air Ketuban
: Warna : jernih
Jumlah : Bau : khas
f. Plasenta
: utuh / lengkap
g. IMD
: Tidak Dilakukan
h. PemberianVit K
: diberikan segera setelah lahir (dosis : 0,1 mg)
i. Imunisasi yang diberikan : j. Kelainan yang ditemukan : Tidak Ada
6. KEADAAN UMUM:
a. Tangisan
: Kuat
BB saat ini : 1670 gram
b. Kulit
: berwarna kemerahan
c. Suhu Tubuh
: 36,70C
d. Frekuensi Jantung : 148 x/menit
e. Frekuensi Nafas
: 44 x/menit
f. Tekanan Darah
: Tidak Dilakukan
g. Saturasi Oksugen : 1 L/menit
h. Pemberian ASI/PASI
: setiap 2 jam sekali 20 cc lewat sonde
i. BAB
:+
BAK
:+
MUNTAH
:REGURGITASI
:+
7. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
a. Kepala dan Leher
Kepala
: Tidak ada caput suksedeneum, tidak ada cephal hematoma
Leher
: Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar limfe
b. Wajah
: Simetris, Tidak ada ciri khas Syndrom Down, mata simetris
ka/ki, mata kotor, hidung bersih ka/ki, tidak ada polip -/-, mulut
tidak labioskisis/ palatoskisis, mulut terpasang sonde, sedikit
kotor, lidah putih
c. Dada
: Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada ronchi maupun
wheezing
d. Abdomen
: Tidak ada hernia diafragmatika, tali pusat kering, dan tidak ada
perdarahan, bising usus (+) 4 x/menit
e. Genetalia
: Labia mayora belum menutup labia minora, kotor, terdapat
sekret putih pada vagina, BAB/ BAK +/+
f. Ekstremitas
Atas
: Simetris ka/ki, terpasang infus di tangan kiri (Glukosa 10%)
Bawah
: Simetris ka/ki
g. Neurologi
: Sucking lemah, swallowing lemah, rooting baik, grasp baik
23

8. PERKEMBANGAN
a. Motorik Kasar
b. Motorik Halus
c. Bicara dan Bahasa
d. Sosial Kemandirian

: Tidak Dikaji
: Tidak Dikaji
: Tidak Dikaji
: Tidak Dikaji

24

II.

INTERPRETASI DATA DASAR

NO.
1.

DATA DASAR
DS : -

Dx / Mx/ Keb
Dx :
BBLR Hari ke-6

DO : Bayi lahir spontan tanggal 2 April 2014

pukul 02.12 WIB, UK 38 Minggu
Jenis Kelamin Perempuan
Menangis (+)
Kulit kemerahan, cyanosis (-)
BBL/PB
: 1800 gram/ 40 cm
BB saat ini : 1670 gram
AS
: 7-8
LK/LD
: 27 cm / 25 cm
S
: 36,7C
RR
: 44 x/menit
HR
: 148 x/menit
Reflek hisap dan menelan lemah
BAB/BAK +/+
ASI/PASI : Setiap 2 jam 20 cc/ sonde
2.

DS : -

Keb : Personal Hygiene

DO : Mulut : sedikit kotor, lidah putih

Mata kotor
Genetalia : kotor, terdapat sekret putih
BAB/BAK : +/+

25

III.
NO

1.

PERENCANAAN
DIAGNOSA/
KEBUTUHAN

Dx: BBLR
Hari ke-6

RENCANA

RASIONAL

Tujuan :
- BB bayi dapat meningkat
- Bayi dapat beradaptasi dengan
kehidupan ektra uteri dengan baik.
Kriteria Hasil :
- KU : Baik
- TTV : Suhu : 36,5 37,5oC
RR : 40-60 x/menit
HR : 120-160 x/menit
- Bayi menangis kuat, gerak aktif,
warna kulit kemerahan serta berat
badan bayi meningkat
- Sucking reflek : baik
- Rooting reflek : baik
- Swallowing reflek: baik
- Berat badan lahir tercapai pada hari
ke-14
INTERVENSI :
Hangatkan bayi dalam

1.

inkubator

2.

3.

4.

pada bayi

5.

1. Pada BBLR kemampuan

produksi dan menyimpan panas
terbatas sehingga membutuhkan
inkubator untuk
mempertahankan suhu tubuh
bayi BBLR. (PPGDON, 2008)
2. TTV pada BBL digunakan
Observasi TTV bayi
untuk memantau perkembangan
BBL dalam waktu yang
dibutuhkan. (Dewi, 2011)
3. Bayi sangat rentan terjadi
Berikan O2
asfiksia karena ketidak
matangan paru yang disebabkan
karena kurangnya produksi
surfaktan, karena itu bayi
memerlukan bantuan O2.
(Syaifudin, 2008)
4. Pada BBLR refleks isap, telan
Pantau pemberian nutrisi
dan batuk belum sempurna,
sehingga pemberian nutrisi
harus dilakukan dengan cermat,
kapasitas lambung masih
sedikit, daya enzim pencernaan
terutama lipase kurang,
disamping itu kebutuhan protein
3-5 gram/hari dan tinggi kalori
(110 kal/kg/hari), agar berat
badan bertambah sebaikbaiknya. (Prawirohardjo, 2009)
5. Bayi akan kehilangan berat
selama 7-10 hari pertama. Bayi
Pantau BB bayi dengan
berat lahir >1500 gram dapat
26

ketat

kehilangan BB sampai 10% dari

berat lahir. Berat lahir biasanya
tercapai kembali dalam 14 hari
kecuali apabila terjadi
komplikasi. Untuk itu
pemantauan ketat dibutuhkan
untuk mendeteksi adanya
komplikasi pada BBLR. (Dewi,
2011)

Observasi BAB dan

6.

BAK

7.

2.

Keb :
Personal
Hygiene

6. Pemantauan BAB dan BAK

diperlukan untuk mengetahui
adakah kelainan eliminasi pada
bayi.
7. Kolaborasi dengan dr.SpA
diperlukan untuk pemberian
tindaklanjut dari penanganan
bidan/perawat. (Dewi, 2011)

Lakukan kolaborasi
dengan dr. Sp.A

Tujuan :
- Bayi terhindar dari infeksi
- Bayi merasa nyaman
Kriteria Hasil :
- Mata : bersih
- Mulut : bersih, jamur (-)
- Genetalia : bersih
- Baju dan selimut bayi bersih dan
kering
INTERVENSI :
1. Lakukan oral Hygiene setiap pagi

2. Ganti pakaian bayi 2x/hari atau

setiap basah

1. Mencegah infeksi jamur

kandidiasis pada membran
mukosa mulut yang ditandai
dengan munculnya bercak-bercak
keputihan, membentuk plak-plak
berkeping di mulut, ulkus dangkal
dan demam. (Dewi, 2011)
2. Benda-benda yang kontak
langsung dengan bayi (konduksi)
dapat menyebabkan hipotermi,
terutama pada baju dan selimut
yang basah. (PPGDON, 2008)
3. Mencegah infeksi
4. Menjaga kenyamanan bayi dan
mencegah infeksi.

3. Bersihkan genetalia setiap

BAB/BAK
4. Sibin bayi 2x sehari

5. Cara pencegahan infeksi mata

pada bayi baru lahir yang
sisebabkan mikroorganisme atau
kuman. (Saifuddin, 2010)

5. Berikan tetes mata floksa 1 tetes

27

IV.
NO

1.

2.

PENATALAKSANAAN
DIAGNOSA/
KEBUTUHAN

Dx: BBLR Hari

ke-6

Keb. Personal
Hygiene

TGL/JAM

8 April 2014
pk. 07.15

TINDAKAN

1. Menghangatkan bayi dalam inkubator

Pk. 07.20

2. Mengobservasi TTV bayi

S : 36,2C
RR : 44 x/menit
HR : 146 x/menit

Pk. 07.22

3. Memberikan O2 nasal 1L/menit

Pk. 07.30

4. Memberikan ASI melalui sonde sebanyak 20

cc pada bayi

Pk. 08.15

5. Menimbang BB bayi setiap hari

BB 1670 gram

Pk. 08.20

6. Mengobservasi BAB dan BAK

BAB = konsistensi lembek seperti berbiji,
warna kuning,
BAK = warna kuning jernih

Pk 10.00

7. Memberikan terapi dari dr. Wasis, Sp.A

Injeksi Cefotaxim 150 mg
Injeksi Amoxilin 150 mg

Pk. 07.18

1.

Pk. 11.00

2.

Pk. 11.30

3.

Pk. 15.30
4.
Pk . 16.00
5.

Melakukan oral
hygiene pada bayi aitu dengan kapas
DTT dengan nystatin 0,3 mg
Mengganti pakaian
bayi 2x/hari atau setiap kali basah
Membersihkan
genitalia dengan kapas DTT setiap bayi
BAB
Menyibin bayi 2x/hari
dengan air hangat
Memberikan tetes mata
floxa 1 tetes per mata

28

V.
NO

1.

EVALUASI
DIAGNOSA/
KEBUTUHAN

Dx : BBLR
hari ke-10

TGL/JAM

12 April 2014
Pk. 18.00

PERKEMBANGAN

S :O : KU baik
TTV :
Suhu : 36,6OC
RR : 46 x/menit
HR : 150 x/menit
BB 1670 gram
Reflek hisap membaik
Reflek telan membaik
Minum ASI (+) setiap 2 jam 20 cc
Muntah (-)
Warna kulit kuning pada bagian kepala
sampai leher,
aff fototerapi jam 08.00
Tangisan mulai kuat
Lab : bilirubin direct 0,23 mg/dL
Bilirubin total 10,02 mg/Dl
A : BBLR hari ke-10 dengan kremer 1
P : - Observasi TTV
- Observasi BAB/BAK
- Observasi ASI/PASI setiap 2 jam sekali
- Pantau BB bayi
- Tetekkan bayi pada ibu
- berikan sequest 3x1

2.

Keb. Personal
Hygiene

12 April 2014
18.30

S:O : Mulut : bersih, jamur (-)

Mata : bersih
Genetalia : bersih, tidak ada mekonium,
tidak ada sekret
Baju bayi : kering
A : Kebutuhan terpenuhi
P : - Lanjutkan intervensi

29

CATATAN PERKEMBANGAN
NO

1.

DIAGNOSA/
KEBUTUHAN

Dx : BBLR
hari ke-7

TANGGAL

9 April 2014

CATATAN PERKEMBANGAN

S :O : KU lemah
TTV :
Suhu : 36,4OC
RR : 46 x/menit
HR : 148 x/menit
BB 1620 gram
Reflek hisap lemah
Reflek telan lemah
PASI 20 cc/sonde
A : BBLR hari ke-7
P : - Observasi TTV
- Observasi BAB/BAK
- Observasi ASI/PASI secara teratur atau setiap
2 jam sekali
- Pantau BB bayi
- Lanjutkan terapi
- Lepas O2 nasal

Keb. Personal
Hygiene

S:O : Mulut : bersih, jamur (-)

Mata : bersih
Genetalia : bersih
Baju bayi : kering
A : Kebutuhan terpenuhi
P : - Lanjutkan intervensi

2.

Dx : BBLR
hari ke-8

10 April 2014

S :O : KU lemah
Kulit : kekuningan dari kepala-lutut (kremer
III)
Sklera mata kekuningan
TTV :
Suhu : 36,6OC
RR : 44 x/menit
HR : 146 x/menit
BB 1600 gram
Reflek hisap lemah
Reflek telan lemah
ASI 22 cc/sonde dan dengan speen 22 cc
Hasil Lab (10 April 2014) :
Bilirubin indirect : 7,48 mg/dL
Bilirubin total : 20,64 mg/dL
A : BBLR hari ke-8 dengan kremer III
30

P : - Observasi TTV
- Lakukan fototerapi
- Observasi BAB/BAK
- Observasi ASI/PASI secara teratur atau setiap
2 jam sekali
- Pantau BB bayi
- Lanjutkan terapi
- Lepas sonde
Keb. Personal
Hygiene

S:O : Mulut : bersih, jamur (-)

Mata : bersih
Genetalia : bersih
A : Kebutuhan terpenuhi
P : - Lanjutkan intervensi

3.

Dx : BBLR
hari ke-9

11 April 2014

S :O : KU cukup
Suhu : 36,7OC
RR : 42 x/menit
HR : 152 x/menit
BB 1620 gram
Warna kulit kekuningan dari kepala lutut
(kremer III)
Sklera kekuningan
Reflek hisap lemah
Reflek telan lemah
Minum ASI/ PASI 20 cc/ 2 jam
A : BBLR hari ke-9
P : - Observasi TTV, BB, BAB, BAK
- Observasi ASI/PASI secara teratur atau setiap
2 jam sekali
- Lanjutkan terapi
- lakukan foto terapi 1 x 24 jam
- berikan sequest 3x1

Keb. Personal
Hygiene

S:O : Mulut : bersih

Mata : bersih
Genetalia : bersih
A : Kebutuhan terpenuhi
P : - Lanjutkan intervensi

4.

Dx : BBLR
hari ke-11

13 April 2014

S :31

O : KU baik
Suhu : 36,8OC
RR : 46 x/menit
HR : 148 x/menit
BB 1690 gram
Warna kekuningan dari kepala leher ( kremer
I)
Reflek hisap membaik
Reflek telan membaik
Minum ASI/ PASI 20 cc/ 2 jam
Menetek pada ibu
A : BBLR hari ke-11
P : - Observasi TTV, BB,
- Observasi BAB, BAK
- Tetekkan bayi pada ibu
- berikan sequest 3x1
Keb. Personal
Hygiene

S:O : Mulut : bersih

Mata : bersih
Genetalia : bersih
A : Kebutuhan terpenuhi
P : - Lanjutkan intervensi

5.

Dx : BBLR
hari ke-12

14 April 2014

S :O : KU baik
Suhu : 36,8OC
RR : 48 x/menit
HR : 154 x/menit
BB 1720 gram
Reflek hisap baik
Reflek telan baik
Minum ASI/ PASI 20 cc/ 2 jam
Menetek pada ibu
A : BBLR hari ke-12
P : - Observasi TTV, BB,
- Observasi BAB, BAK
- Tetekkan bayi pada ibu
- berikan sequest 3x1

Keb. Personal
Hygiene

S:O : Mulut : bersih

32

Mata : bersih
Genetalia : bersih
A : Kebutuhan terpenuhi
P : - Lanjutkan intervensi
6.

Dx : BBLR
hari ke-13

15 April 2014

S :O : KU baik
Gerak aktif
Suhu : 36,8OC
RR : 48 x/menit
HR : 154 x/menit
BB 1730 gram
Reflek hisap baik
Reflek telan baik
Menetek pada ibu
A : BBLR hari ke-13
P : - Rencana pulang
- Motivasi ibu menyusui ASI sesering mungkin
- Ajarkan ibu cara perawatan bayi sehari-hari
- ajarkan ibu untuk oral hygiene
- ajarkan ibu untuk melakukan metode kanguru
- motivasi ibu agar tidak tarak makanan
- motivasi ibu untuk menambahkan pasi khusus
BBLR
- motivasi ibu untuk melakukan oral hygiene
setiap pagi dengan pedimin dan pemberian
vitamin (enystin) 3 tetes
- motivasi ibu untuk memberikan sequest 3x1

33