REKAP DOKUMEN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

N
O
1.
2.
3.
4.

DOKUMEN
ACUAN
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes 2008
PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

16.
17.
18.
19.

REGULASI RS
Program Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan,
pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi
Pedoman/Panduan/Manual Mutu/Design Mutu
Pedoman Klinis , Clinical Pathway, Protokol/SPO
Sistem pencatatan dan pelaporan
Kebijakan indikator mutu dan Keselamatan pasien Rumah Sakit
yang ditetapkan
Sistem Pencatatan dan pelaporan indikator Mutu dan
Keselamatan pasien Rumah Sakit
Penetapan indikator manajerial di rumah sakit.
Sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data.
Penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di rumah sakit.
Panduan sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk
analisa dan validasi data)
SPO validasi data
Definisi sentinel
Panduan Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien.
Penetapan KTD yang harus di analisa
Definisi KNC
SK Panitia Mutu RS
Program manajemen risiko

1.
2.
3.
4.
5.
6.

DOKUMEN
Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
Sensus harian
Bukti evalausi
Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

AD
A

TD
K

KET.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil

evaluasi
Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem
manajemen informasi program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Kebijakan mekanisme penyampaian informasi
Bukti informasi yang disampaikan
Program pelatihan
Bukti pelatihan
Materi pelatihan
Kualifikasi pelatih
Evaluasi dan revisi yang dibuat
Penetapan indikator
Data yang dianalisis
Bukti implemetasi clinical pathway di rekam medis
Bukti telah dilakukan audit
Data indikator mutu
Laporan indikator mutu
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Data indikator mutu
Hasil evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut
Hasil evaluasi indikator mutu berkala
Hasil analisis evaluasi indikator mutu
Hasil validasi data indikator mutu
Data yang disampaikan kepada publik
Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden
Keselamatan Pasien
Tindak lanjut atas hasil RCA
Hasil analisis KTD dan laporannya
Laporan KNC
Hasil analisis dan tindak lanjutnya
Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Tindak lanjut dan hasilnya
Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit
Bukti-bukti perbaikan/perubahan upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit
Hasil analisis upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
Analisis FMEA dan tindak lanjutnya
Analisis risk manajemen