TUGAS OSLER I.K.

Anak
Dinar Chieko Triesayuningtyas
10/KU/13599
Tanggal OSLER : 09 Februari 2015

JENIS DAN KOMPOSISI CAIRAN INFUS

+

Na
(mEq/L
)
130

K
(mEq/
L)
4

Ringer
Laktat
Ringer
130
4
Asetat
NaCl
154
0.9%
KAEN
38.5
1B
KAEN
60
10
3A
KAEN
50
20
3B
KAEN
30
4A
KAEN
30
8
4B
D 5%
D 10%
D 5%+
154
NS
D 5%+
77
NS
D 5%+
38.5
NS
(sumber: berbagai sumber)

Cl
(mEq/L
)
109

Komposisi
Ca++
Dextros
(mEq/L
e (g/L)
)
3
-

Laktat
(mEq/L)

Kalori
(kcal/L
)

28

108.7

2.7

154

28
(Asetat)
-

38.5

37.5 g/L

150

50

27 g/L

20

108

50

27 g/L

20

108

20

40

10

160

28

37.5 g/L

10

150

154

50 g/L
100 g/L
50 g/L

200
400
200

77

50 g/L

200

38.5

50 g/L

200

PENENTUAN MANAJEMEN CAIRAN PADA PASIEN

Dengan kondisi pasien:
Pasien usia 11 tahun (34kg) rawat inap dengan diagnosis DCA tanpa
dehidrasi, sulit makan dan minum (karena mual dan muntah), tidak ada
gangguan elektrolit, tidak ada hipoglikemi
Step 1. Tentukan kebutuhan cairan rumatan dalam sehari
Rumus Holliday-Segar
100 mL/kg x 1st 10 kg = 1000 mL

 50 mL/kg x 2nd 10 kg = 500 mL

20 mL/kg x each additional kg (14) = 280 mL
Kebutuhan cairan pasien
= 1780 mL/24 jam
= 1.78 L/24 jam

Step 2. Tentukan dosis yang tepat terhadap kebutuhan elektrolit

Kebutuhan natrium: 2 mEq/kgBB/24 jam = 2 x 34 = 68 mEq/24 jam
a. D5 NS x 1.78 L = 38.5 x 1.78 L = 68.5 mEq natrium
b. D5 NS x 1.78 L = 77 x 1.78 L = 137 mEq natrium
c. D5 NS x 1.78 L = 154 x 1.78 L = 274 mEq natrium
Jadi, cairan yang cocok digunakan untuk pasien: D5 NS
Kebutuhan kalium: 2 mEq/kgBB/24 jam = 2 x 34 = 68 mEq/24 jam
a. KCl 10 mEq/L x 1.78 L = 17.8 mEq kalium
b. KCl 20 mEq/L x 1.78 L = 35.6 mEq kalium
c. KCl 30 mEq/L x 1.78 L = 53.4 mEq kalium
d. KCl 40 mEq/L x 1.66 L = 71.2 mEq kalium
Karena terdapat risiko akumulasi kalium terutama pada anak yang
dirawat inap, pada kasus ini dapat digunakan KCl 20mEq/L
Step 3. Tentukan jenis cairan yang tepat untuk kebutuhan cairan serta
elektrolit
Infus D5 NS + KCl 20 mEq/L
Sebanyak 1780 ml/24 jam -> 74 ml/jam -> 25 tpm makro
Step 4. Monitor status hidrasi dan elektrolit pasien untuk menyesuaikan
kebutuhan cairan dan elektrolitnya.
(sumber: Meyers, RS et al. Pediatric Fluid and Electrolyte Therapy. J Pediatr
Pharmacol Ther 2009;14:204211)

Tambahan: Jika anak sudah mulai bisa minum, cairan per intravena
dikurangi secara perlahan dan mengutamakan cairan yang masuk per
oral.
Kebutuhan cairan: 1780 ml/24 jam
800 cc per oral
980 cc per IV = 41 ml/jam = 14 tpm
makro

KEBUTUHAN DIET
Dengan kondisi pasien:

Pasien usia 11 tahun (34 kg) dirawat inap dengan diagnosis DCA tanpa
dehidrasi, sulit makan dan minum (karena mual dan muntah), tidak ada
gangguan elektrolit, tidak ada hipoglikemi
Perkiraan kebutuhan kalori
= 70 kcal/kgBB/hari = 70 x 34 =
2380 kcal/hari
Yang terpenuhi dari IVFD D5 NS = 200 kcal/L = 200 x 1.78 = 356
kcal
Kebutuhan yang belum terpenuhi
2024 kcal
Kebutuhan diet disesuaikan untuk anak > 2 tahun (WHO, 2005)
Berikan makanan keluarga 3 x sehari, sebanyak 1/3 1/2 porsi
makan orang dewasa yang terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur dan
buah.
Berikan makanan selingan kaya gizi 2 x sehari diantara waktu
makan.
Kebutuhan nutrisi untuk Diare Akut (Panduan Pelayanan Medis IDAI,
2010)
Makanan tetap diberikan dengan menu yang sama seperti anak
sehat sesuai umur untuk mencegah kehilangan berat badan dan
sebagai pengganti nutrisi yang hilang.
Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit
namun sering (lebih kurang 6x/hari)
Makanan rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang.
OBAT ANTI DIARE
Mekanisme kerja LOPERAMIDE
anti motility
Loperamide bekerja dengan menurunkan motilitas usus dan dengan
mempengaruhi pergerakan cairan dan elektrolit di usus. Loperamide
mengurangi aktivitas peristaltik usus dengan mempengaruhi secara
langsung pada oto sirkular dan longitudinal yang ada di dinding usus.
Lopermide merupakan Ca-channel blocker non-selektif dan berikatan
dengan reseptor opioid mu di plexus myentericus di usus. Loperamide
memperpanjang waktu transit makanan di dalam usus, mengurangi
volume feces per harinya, menambah viskositas dan kepadatan feces, dan
mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit.
Obat anti diare tidak boleh diberikan kepada anak dengan diare akut
karena akan memperlambat eliminasi agen infeksius dari dalam usus dan
memperpanjang kontak dengan jaringan usus. Walaupun loperamide
sering digunakan untuk older children dengan gastroenteritis akut, tidak
banyak data yang dapat mendukung kegunaannya. Loperamide tidak

dianjurkan pada anak usia dibawah 2 tahun, serta pada older children
juga berisiko mengalami konstipasi, depresi sistem saraf pusat seperti
sedasi, dan mual.
Loperamide juga memiliki insidensi yang tinggi pada efek samping yang
berat selain kehilangan cairan melalui ileus, antara lain letargi, depresi
napas serta koma, dan hal tersebut tidak sebanding dengan manfaatnya
dalam mengurangi frekuensi diare.
(sumber: Churgay, CA et al. Gastroenteritis in Children: Part II. Prevention and
Management. American Academy of Family Physicians 2012;85:1066-1070,.
Canadian Pediatric Society, Treatment of Diarrheal Disease. Paediatr Child Health Vol
8 No 7 September 2003, www.drugbank.ca)

Mekanisme kerja KAOLIN-PECTIN

adsorben
bekerja mengabsorbsi air, toksin, dan bakteri dalam usus, menyebabkan
feces menjadi lebih padat dan mengurangi kehilangan cairan. Kaolinpectin, serat, dan zat arang aktif tidak memiliki tempat dalam
penanganan diare pada anak. Tidak ada bukti yang konklusif terhadap
efeknya dalam mengurangi jumlah feces, mengurangi durasi diare
maupun frekuensi diare. Walaupun zat tersebut tidak beracun, tapi
memiliki kerugian seperti penyerapan nutrisi, enzim dan antibiotik di usus
dan menyamarkan cairan yang hilang.
(sumber: Canadian Pediatric Society, Treatment of Diarrheal Disease. Paediatr Child
Health Vol 8 No 7 September 2003)

TERAPI ZINC DAN PROBIOTIK UNTUK DIARE PADA ANAK

PROBIOTIK
Probiotik merupakan mikroba non patogen, merupakan varietas yang
memproduksi asam laktat, yang digunakan untuk memperbaiki dan
menormalkan keseimbangan dari mikroflora usus.
Mekanisme probiotik dalam mencegah gangguan gastrointestinal masih
belum dapat dimengerti secara pasti meskipun telah banyak penelitian
dilakukan selama 20 tahun terakhir. Meskipun demikian, pengetahuan
mengenai ekologi usus memberikan gambaran beberapa mekanisme,
termasuk supresi dari virus dan bakteri, stimulasi dari imunitas lokal dan
sistemik, serta modifikasi aktivitas metabolik mikroba usus.
Aktivitas melawan bakteri patogen dapat terjadi melalui beberapa
mekanisme yang berbeda,
- Secara langsung: memproduksi bakteriosin atau antibiotik sehingga
menurunkan kadar konsentrasi endotoksin bakteri, mekanisme
kompetitif pada proses adhesi, dan kompetisi nutrisi.
- Secara tidak langsung dengan memodulasi sistem imun lokal,
menginhibisi translokasi bakteri melintasi lumen saluran cerna ke
dalam aliran darah, mempererat fungsi pertahanan mukosa usus.

Probiotik juga dianggap bermanfaat terhadap penguatan respon

imun spesifik dan non spesifik. Termasuk diantaranya: pertahanan
pejamu, yang dihubungkan dengan ketahanan melawan infeksi;
aktivitas limfosit B, termasuk produksi IgM dan IgA; sel-sel fagosit,
yang dihubungkan dengan aktivitas fagositik diantara berbagai
parameter; limfosit T, yang diukur melalui aktivitas sel natural killer;
hematopoiesis, yang direfleksikan oleh rasio monosit makrofag serta
level sel makrofag; dan reaksi alergi yang diukur dengan produksi
IgE serta produksi sitokin yang berhubungan Th1 atau Th2.
Beberapa studi pada hewan telah menunjukkan bahwa probiotik dapat
mencegah kolonisasi dari traktus gastrointestinal oleh E. coli atau
salmonella. Studi pada manusia menunjukkan Lactobacillus dapat
mencegah perlekatan dari E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa.
Sebuah meta-analysis mengenai terapi Lactobacillus pada kasus
gastroenteritis anak rawat inap, menunjukkan bahwa terapi tersebut
mengurangi durasi diare hingga 0,7 hari dan mengurangi frekuensi diare
sebanyak 1,6 BAB pada hari ke 2 terapi. Sebuah meta-analysis lain
mengenai Lactobacillus GG strain menunjukkan bahwa terapi tersebut
secara signifikan mengurangi durasi diare hingga 1,1 hari dan pada diare
karena rotavirus hingga 2,1 hari.
(sumber: Churgay, CA et al. Gastroenteritis in Children: Part II. Prevention and
Management. American Academy of Family Physicians 2012;85:1066-1070, Thesis
SUPLEMENTASI PROBIOTIK PADA TERAPI STANDAR ZINC DAN CAIRAN REHIDRASI
ORAL, FK UI 2012)

ZINC
Zinc merupakan mikronutrien esensial yang jumlahnya terbanyak kedua
di dalam sel dan jaringan. Zinc diperlukan bagi pembelahan sel,
diferensiasi, dan pertumbuhan sel. Kebutuhan zinc sangat besar pada
individu dengan laju pertumbuhan yang tinggi, seperti fetus, anak, dan
remaja. Zinc diekskresikan melalui tinja dan sejumlah penting zinc hilang
selama diare.
Beberapa perubahan ditemukan pada diare dengan defisiensi zinc:
- Perubahan morfologi pada usus: atrofi vilus, penurunan aktivitas
brush-border, dan perubahan permeabilitas usus
- Gangguan pada fungsi imun: atrofi jaringan limfoid, pengurangan
jumlah hitung limfosit dan proporsi sel T helper, penurunan aktifitas
sitotoksik dari limfosit dan aktivitas sel natural killer
Beberapa penelitian klinis yang membuktikan efektivitas zinc
menyimpulkan bahwa kemungkinan mekanisme dari efek menguntungan
zinc terhadap durasi diare termasuk diantaranya
- Mempercepat regenerasi epitel usus
- Memperbaiki absorpsi air dan elektrolit di usus
- Meningkatkan kadar enzim pada enterosit brush-border

Menguatkan respon imun yang mengarah kepada peningkatan

bersihan patogen dari usus
Suplementasi zinc dapat mencegah diare dan juga pneumonia melalui
beberapa mekanisme, terutama melalui kemampuannya untuk
mengembalikan imunitas tubuh anak yang memiliki defisiensi zinc. Pada
anak defisiensi zinc, terjadi penurunan jumlah sel limfosit B dan T
(terutama limfosit CD4+) karena peningkatan apoptosis dan penurunan
kapasitas fungsionalnya. Elemen zinc menstabilisasi membran sel,
sehingga pada defisiensi zinc terjadi gangguan mukosa intestinal,
penurunan aktivitas enzim brush-border, dan meningkatkan permeabilitas
mukosa dan sekresi air ke lumen usus. Zinc juga merupakan K-channel
blocker, menginhibisi sekresi Cl- yang dimediasi adenosin monofosfat.
Sehingga suplemenntasi zinc saat diare dapat mengurangi keparahan
serta durasi episode diarenya.
Penggunaan zinc sebagai terapi tambahan sangat potensial untuk
memperbaiki tata laksana diare dan dapat meningkatkan angka
keselamatan anak yang menderita diare. Diperkirakan bahwa kesuksesan
implementasi rekomendasi dari UNICEF/WHO tentang suplementasi zinc
dalam tata laksana diare telah dapat menyelamatkan hampir 400.000
kehidupan setiap tahunnya.
(sumber: Mazumder, S, et al. Effectiveness of zinc supplementation plus oral
rehydration salts for diarrhoea in infants aged less than 6 months in Haryana state,
India. Bulletin of the World Health Organization 2010;88:754-760, Thesis
SUPLEMENTASI PROBIOTIK PADA TERAPI STANDAR ZINC DAN CAIRAN REHIDRASI
ORAL, FK UI 2012)

OBAT ANTI EMETIK

Dopamin-antagonist: domperidone, metoclopramid
Anti histamin: prometazin
Serotonin 5-HT3 antagonist: ondansetron
ONDANSETRON
Mekanisme kerja: Ondansetron merupakan antagonis selektif reseptor 5HT3 serotonin. Aktivitas anti-emetiknya terjadi karena inhibisi reseptor 5TH3 baik di sentral (medullary chemoreceptor zone) perifer (GI tract).
Inhibisi dari reseptor 5-HT3 ini berefek kepada inhibisi stimulasi visceral
afferent pada pusat muntah, secara tidak langsung pada level area
postrema, serta inhibisi langsung pada aktivitas serotonin area postrema
dan chemoreceptor trigger zone.
Sebuah meta-analysis menunjukkan bahwa pemberian ondansetron (0.150.3 mg/kg IV, atau 1.6-4 mg/kg PO, sesuai usia) dapat secara signifikan
mengurangi muntah pada anak dengan gastroenteritis akut sesaat
setelah administrasi obat (number needed to treat = 5). Oleh karena itu

penghalang untuk rehidrasi per oral dapat diminimalkan dan mengurangi

kebutuhan pemasangan jalur IV (relative risk = 0.4; 95% confidence
interval, 0.3 to 0.7). Ondansetron dapat ditoleransi dengan baik,
terkecuali efeknya yang menambah episode diare sampai 48 jam setelah
administrasinya.
Meta-analysis lain menunjukkan bahwa ondansetron dapat mengurangi
muntah persisten, kebutuhan pemasangan jalur IV, dan rawat inap pada
anak dengan gastroenteritis. Obat anti-emetik lainnya tidak boleh
digunakan karena potensi efek samping yang merugikan.
(sumber: Churgay, CA et al. Gastroenteritis in Children: Part II. Prevention and
Management. American Academy of Family Physicians 2012;85:1066-1070,
www.drugbank.ca)

DOMPERIDON
Domperidone merupakan D2 receptor antagonist yang bekerja pada
chemoreceptor trigger zone. Obat ini juga mempercepat pengosongan
lambung. Sifat gastroprokinetic ini berkaitan dengan inhibisi reseptor
dopamin perifer. Domperidone mempercepat pengosongan lambung dan
menurunkan waktu transit di usus halus dengan meningkatkan gerak
peristaltik esofagus dan lambung, serta menurunkan tekanan sphincter
esofagus.
Hanya ada sedikit bukti yang dipublish mengenai pemakaian domperidon
pada anak-anak. Dan belum ada studi lebih lanjut mengenai penggunaan
domperidon untuk menstimulasi motilitas gastrointestinal untuk
meningkatkan toleransi intake makanan enteral pada anak-anak.
Domperidone banyak dikaitkan dengan efek pada jantung yaitu aritmia
dan gelombang QT panjang pada EKG.
(sumber: Marchetti et al.: Oral ondansetron versus domperidone for symptomatic
treatment of vomiting during acute gastroenteritis in children: multicentre
randomized controlled trial. BMC Pediatrics 2011 11:15, www.nice.org.uk)

METOCLOPRAMIDE
D2 receptor blocker dan jika diberikan pada dosis yang lebih tinggi juga
memblok reseptor serotonin di chemoreceptor trigger zone di sistem saraf
pusat. Metoclopramide meningkatkan respon jaringan di saluran
pencernaan atas terhadap asetilkolin sehingga meningkatkan motilitas
dan kecepatan pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresi
pankreas, bilier, atau lambung serta meningkatkan tonus spingter
esofagus bagian bawah.
The European Medicines Agencys Committee on Medicinal Products for
Human Use telah me-review menfaat dan kerugian dari metoclopramide.
Review tersebut menunjukkan bahwa risiko efek neurologis dari obat
tersebut antara lain gangguan ekstrapiramidal sementara dan tardive
dyskinesia. Review tersebut berkesimpulan bahwa risiko yang ada tidak

sebanding dengan manfaatnya pada penggunaan jangka panjang atau

dosis tinggi. Risiko untuk efek samping tersebut lebih tinggi pada anakanak daripada orang dewasa. Metoclopramide di kontraindikasikan untuk
bayi usia <1 tahun, dan penggunaannya hanya untuk jangka pendek saja.
(sumber: www.drugbank.ca, www.gov.uk/drug-safety-update)