ANATOMI VESICA URINARIA

Vesica

urinaria

(VU)

atau

Kandung

kemih

merupakan

kantong

musculomembranosa yang berfungsi untuk menampung air kemih (urin).

Vesica urinaria ketika tidak sedang terisi oleh urin (kosong) memiliki bagian :

Fundus vesicae : sisi berbentuk segitiga dan menghadap ke caudodorsal,

berhadapan dengan rectum. Pada pria dipisahkan dari rectum oleh fascia
rectovesicalis yang meliputi vesicular seminalis dan ampulla ductus deferens.
Sedangkan pada wanita dipisahkan dari rectum oleh fornix, portio

supravaginalis
Apex / vertex vesicae : terdapat plica umbilicalis mediana dan lig. Umbilicale

mediana
Facies Superior : sisi berbentuk segitiga yang dibatasi oleh margo lateral di
kedua sisi lateralnya dan margo posterior di bagian dorsalnya. Terdapat fossa
paravesicalis (lekukan peritoneum di sebelah lateral margo lateral). Pada pria
menghadap colon sigmoid dan lengkung ileum. Sedangkan pada wanita

menghadap corpus uteri

Facies Inferior : diliputi oleh fascia endopelvina. Terbagi atas 2 daerah :
- Area prostatica : berhadapan langsung dengan prostat. Merupakan tempat
keluarnya urethra.
1

Facies inferolateral : dipisahkan dari sympisis pubis dan corpus os. Pubis

oleh spatium retropubica / cavum retzii

Cervix Vesicae / Collum vesicae : merupakan tempat bertemunya keduafacies
inferolateral. Pada pria menerus pada prostat. Sedangkan pada wanita terletak

di cranial m.pubococcygeus
Angulus posterosuperior : merupakan tempat bertemunya margo lateral dan
margo posterior. Merupakan tempat masuknya ureter

Vesica urinaria ketika penuh terisi oleh urinakan berbentuk oval dan memiliki
bagian :

Facies Posterosuperior : bagian ini diliputi oleh peritoneum parietal. Pada pria
dipisahkan dari rectum oleh excavatio retrovesicalis. Sedangkan pada wanita
dipisahkan dari rectum oleh excavation vesicouterina, portio supravaginalis

cervicis uteri, fornix anterior vagina.

Facies Anteroinferior : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum parietal.
Facies Lateralis : bagian ini tidak diliputi oleh peritoneum parietal.

Lapisan Vesica Urinaria (VU) dari luar ke dalam :

-

Tunica Serosa (Peritoneum Parietal)

Tela Subserosa (Fascia Endopelvina)
Tunica Muscularis (m. detrussor)
Tela Submucosa
Tunica Mucosa

Pada bagian dalam dari Vesica Urinaria terdapat sebuah area yang disebut dengan
Trigonum Lieutaudi. Trigonum Lieutaudi ini dibentuk oleh sepasang ostium
ureteris (lubang tempat masuknya ureter ke dalam VU) dan ostium urethra
internum (OUI). Pada pria trigonum lieutaudi ini akan terfiksasi pada prostat.
Sedangkan pada wanita akan terfiksasi pada dinding anterior vagina. Mucosa pada
trigonum Lieutaudi ini akan melekat erat pada m. Trigonalis.
Fiksasi VU
Ligamentum pada fundus, cervix dan apex vesicae yang merupakan pemadatan
jaringan ikat yang menjadi fascia endopelvina. Terdiri dari lig. Puboprostaticum
medial (wanita : lig. pubovesicalis) yang didalamnya terdapat m. pubovesicalis,
lig. Puboprostaticum lateral, lig.lateral (lig. Rectovesicalis)

yang didalamnya

terdapat m. Rectovesicalis.
Selain itu juga terdapat ligamentum yang merupakan sisa embrional yakni lig.
Umbilicale mediana (sisa dari urachus) dan lig. Umbilicale medialis (obliterasi
dari a.umbilicalis). Selain itu terdapat lipatan peritoneum parietal yakni plica
3

umbilicalis mediana dan medialis. Diantara kedua lipatan ini terdapat sebuah
cekungan peritoneum yang diliputi oleh fascia endopelvina (fascia pelvis lamina
visceralis)

CAVUM RETZII
Merupakan ruangan yang terletak antara fascia endopelvina dan fascia transversa
abdominis. Cavum Retzii di bagian caudal dibatasi oleh lig.Puboprostaticum.
Sedangkan di bagian cranial dibatasi oleh fascia pelvis lamina parietal yang
meliputi m.levator ani dan m. obturatorius. Cavum Retzii ini diisi oleh jaringan
lemak, jaringan ikat longgar dan plexus venosus.
VASKULARISASI & INNERVASI VESICA URINARIA
VU bagian cranial divaskularisasi oleh 2 atau 3 a.vesicalis superior (cabang dari a.
umbilicalis). Sedangkan VU bagian caudal dan cervix divaskularisasi oleh a.
vesicalis inferior. Pada wanita mendapatkan tambahan vaskularisasi dari a.
vaginalis. Pada bagian fundus vesicae pada pria divaskularisasi oleh a.
deferentialis dan pada wanita

oleh a. vaginalis dan a. vesicalis inferior.

Sedangkan aliran vena nya akan bermuara pada plexus venosus prostaticus&
vesicalis yang akan bermuara pada v.hypogastrica.

VU mendapatkan persarafan simpatik (segmen Thoracal XI Lumbal II) dari

Plexus prostaticus & plexus vesicalis yang berasal dari plexus hipogastricus
inferior. Persarafan ini memberikan fungsi untuk menggiatkan m. spinchter
interna dan menginhibisi m. detrussor serta menghantarkan rasa nyeri dari VU.
Selain itu VU juga mendapatkan persarafan parasimpatik dari n. splanchnicus
pelvicus Segmen Sacral II-IV. Perssarafan ini memberikan fungsi untuk
merelaksasi

sfingter

interna,

menggiatkan

m.detrussor,

menghantarkan

peregangan dinding VU dan mengosongkan VU.

Abstrak
Sistitis emphysematous adalah infeksi saluran kemih yang berat yang mengancam
kehidupan pasien. Dengan demikian, memerlukan diagnosis dini dan computed
tomography (CT) adalah pemeriksaan medis referensi yang digunakan untuk
mengatasinya. Namun, USG, yang merupakan non-pengion dan teknik yang
sangat mudah diakses, juga dapat menentukan diagnosis. Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk menggambarkan kontribusi USG untuk diagnosis sistitis
emphysematous. Kami melaporkan tiga kasus emphysematous cystitis diagnosis
dengan USG. Dalam semua kasus, USG diidentifikasi tanda-tanda dasar yang
menunjukkan adanya gas, termasuk penebalan kistik parietal hyperechoic, gema
yang berulang dan bayangan kerucut kotor fokus luminal intra. Konfirmasi
diagnostik dibuat dalam dua kasus melalui X-ray dan dalam satu kasus dengan
cara computed tomography. Melalui tanda-tanda dasar yang sederhana, USG
merupakan metode paling berguna untuk infeksi emphysematous saluran kemih.
CT memungkinkan diagnostik kerja yang lebih akurat dari lesi dan diagnosis
diferensial dengan vesiko-pencernaan fistula.
Kata kunci emphysematous Cystitis, USG, Computed Tomography, X-Ray
1.

Pendahuluan
Cystitis Emphysematous adalah infeksi urin akut yang mengancam hidup

pasien [1]. Ini adalah infeksi yang jarang terjadi ditandai dengan adanya gas di
lumen atau dinding kandung kemih. Sebagian besar adalah hasil infeksi saluran
kemih yang ditemukan sesudah terlambat. Diabetes dan obstruksi saluran kemih
merupakan faktor risiko [2]. Bakteri yang lebih umum diidentifikasi adalah
Escherichia coli dan Klebsiella pneumoniae. Tanda-tanda klinis cystitis
emphysematous bervariasi; berkisar dari pollakiuria dan

sakit perut dengan

hematuria; kadang-kadang, kelainan kesadaran mungkin faktor indikatif. Tandatanda klinis menunjukkan sistitis emphysematous muncul akhir-akhir ini dan tidak
cukup spesifik [1]. Pengobatan didasarkan pada terapi antibiotik tiga disesuaikan
dengan uji kerentanan antimikroba terkait dengan drainase kandung kemih, dan
pada pasien diabetes untuk kontrol glikemik. Keparahan penyakit ini terutama
6

terkait dengan diagnosis akhir dan pengobatan. Pencitraan medis berkontribusi

untuk diagnosis dini dengan mengidentifikasi udara dan menentukan lokasi di
saluran kemih. Beberapa alat pencitraan yang digunakan untuk diagnosis
diantaranya CT telah muncul sebagai ujian referensi [3] - [5]. Namun demikian,
karena kurang spesifiknya gejala klinis, computed tomography tidak selalu
menjadi pencitraan medis yang pertama digunakan. Selain itu, teknik ini tidak
cukup diakses di negara berkembang, termasuk di Benin. USG, teknik nonpengion dan lebih mudah diakses, secara signifikan dapat berkontribusi untuk
diagnosis [6] [7]. Dalam literatur, itu tidak umum digunakan sebagai alat
diagnostik [1] [8]. Namun, menurut banyak penulis, itu akan memiliki kepekaan
mirip dengan cystoscopy adalah alat lain untuk mendiagnosis sistitis
emphysematous. Studi tentang tiga kasus cystitis emphysematous memungkinkan
penulis untuk menekankan kontribusi USG untuk diagnosis infeksi yang
mengerikan.
2. Observasi
2.1. Observasi 1
Mr X, seorang pria 58 tahun, telah mengakui vesiko-prostatic USG tentang
pollakiuria, ia telah menderita selama sekitar satu minggu. Pasien menderita
diabetes tipe 2 didiagnosis selama sepuluh tahun dan menggunakan obat oral
diabetes sintetis. Uji klinis mencatat 380 C hipertemia dan nyeri saat palpasi
hypoga strium yang menghasilkan resonansi timpani pada perkusi.
Tes biologis mendeteksi 2,5 g / dl hiperglikemia tanpa glikosuria atau
acetonuria, hyperleukocytosis 10.000 mm3 dengan 70% leukosit polymorphonuklir dan protein C-reaktif 24 mg / dl. Tes fungsi ginjal normal.
USG mengidentifikasi adanya tahap 2 kandung kemih otot dan hipertrofi
prostat lobus median. (Gambar 1 (a) dan Gambar 1 (b)). Pemeriksaan anterior
dinding kandung kemih membantu mencatat ketidakteraturan yang terakhir
dengan

kecurigaan

subserosa

hyperechogenicity

extraparietal,

sehingga

menunjukkan diagnosis sistitis emphysematous (Gambar 1 (c)). Selain itu,

hidronefrosis bilateral dengan kecurigaan pielonefritis emphysematous kiri
7

(Gambar 1 (d)) juga diidentifikasi. Perhitungan tomography diaktifkan untuk

mengkonfirmasi diagnosis sistitis emphysematous dengan ruptur subserosa terkait
dengan uretritis (Gambar 1 (e)) dan pyelitis emphysematous kiri (Gambar 1
(f)). Hasilnya membaik setelah kandung kemih ultrasound dan tiga terapi
antibiotik. Urine

drainase

dengan

kateterisasi

kandung

kemih

itu

diberlakukan. Tiga terapi antibiotik dan keseimbangan diabetes yang diterapkan

melalui terapi insulin.Dalam perawatan ini, hasil positif dengan peningkatan
secara bertahap dari kondisi umum pasien ditandai dengan glikemia yang normal
tiga (03) hari kemudian. Sebuah adenomektomi dilakukan 45 hari kemudian
dengan hasil bedah yang rumit.

2.2. Observasi 2
Mr. X, 69 tahun, dirawat di rumah sakit untuk retensi saluran kemih,
yang disarankan untuk melakukan vesiko-prostat USG. Satu bulan sebelumnya, ia
berhasil dengan operasi pulpektomi untuk adenokarsinoma prostat.
Uji klinis adanya penularan sindrom, obnubilation dan hanya
ketidakjelasan, ikterus konjungtiva dan timpani perut kembung. Tes biologis
dikonfirmasi bahwa penularan dengan mendeteksi 25,1 G / L hyperleukocytosis
dengan 85% dari leukosit polimorfonuklear dan CRP sebesar 96 mg / ml. Selain
itu, transaminase (AST = 186,12 U / L; ALT = 127,28 U / L)
meningkat. Hiperurisemia (2,89 g / L) dan hypercreatininemia (51,6 mg / L) juga
gangguan fungsi ginjal. Glikemia normal (1,04 g / L). Klebsiella pneumoniae
telah terisolasi dalam urin.
USG

(Gambar

(a)

dan

Gambar

(b))

sistitis

emphysematous. Diagnosis ini telah dikonfirmasi oleh sinar-X tanpa persiapan

perut (Gambar 2 (c) dan Gambar 2 (d)).Selanjutnya, selama USG tercatat kandung
empedu

parietal

penebalan

yang

dapat

menyebabkan

kolesistitis

acalculous. Setelah diagnosis sistitis emphysematous rumit oleh kolesistitis

acalculous diadopsi, terapi antibiotik tiga disesuaikan dengan uji kerentanan
antimikroba dan resusitasi hidro-elektrolit dimulai. Kandung kemih drainase
8

dengan kateter transurethral juga mengatur. Telah dicatat bahwa hasil pasien
membaik.

Gambar 1. Cross-sectional (a) dan cross-sectional (b). Ini menunjukkan area

hyperechoic dari dinding kandung kemih anterior (panah putih vertikal) sebagai
indikator udara intraparietal, gema gema dan kerucut bayangan kotor terkait
dengan udara intravesical (5-menunjuk bintang). Keberadaan parietal posterior
dan kandung kemih penebalan dengan kolom, yang ditandai dengan
hyperechogenicities udara yang tampaknya akan diselenggarakan erat antara
kolom (panah putih horizontal) dan menyebabkan bayangan kerucut (panah). Ada
lobus median hipertrofik mendorong ke bagian posterior lebih rendah dari muka
kandung kemih terletak di bagian belakang lipatan ureter (4-menunjuk
bintang). GambarUSG dari kandung kemih dinding anterior dengan probe dangkal
(c); aspek hyperechoic dinding dengan gema gema mundur diidentifikasi (5menunjuk bintang). Dinding tidak teratur dan ditandai dengan adanya gelembung
gas lebih dangkal (panah). Scan ultrasound longitudinal ginjal kiri (d); ada dilatasi
pyelocaliceal dengan kehadiran gema berulang menunjukkan adanya gas (5menunjuk bintang). Pemindaian tomografi aksial iodinasi agen kontras kandung

kemih (e) yang menunjukkan parietal kandung kemih penebalan yang tidak teratur
dengan kehadiran intracystic (5-menunjuk bintang) dan intraparietal (panah
hitam) udara. Kami mencatat perifer gelembung udara (panah berongga)
menyiratkan akumulasi cairan dalam subserosa kandung kemih pecah (berbayang
panah). Bagian belakang kandung kemih, gelembung udara dicatat dalam ureter
kiri (panah putih). CT aksial scanof ginjal kiri (f). Hidronefrosis dan kiri pyelic
gelembung udara (panah berongga). tanda-tanda klinis benar-benar diselesaikan
dalam waktu satu minggu. Akibatnya, pasien dipulangkan. Kandung kemih
kateter telah dihapus kemudian.

2.3 Observasi 3
Seorang pasien perempuan usia 63 tahun dirujuk untuk eksplorasi USG
karena retensi urin. Pasien menderita diabetes tipe 2 dan sedang mengkonsumsi
obat-obatan sintetis diabetes peroral. Pada pemeriksaan fisik didapatkan demam
37,9oC, dan vesica urinaria yang penuh dengan perkusi timpani.
Tes biologis mengindikasikan bahwa CRP meningkat sebesar 36 mg/ml
dengan leukosit PMN sebesar 8000 GB/mm3 (60%). Dicatat pula adanya
hiperglikemi sebesar 4.6 g/dl, asetonuria, serta glukosuria. Fungsi ginjal terbukti
normal. Pasien didiagnosis sistitis empisematous berdasarkan hasil pemeriksaan
USG (Gambar 3a). Diagnosis ini telah dikonfirmasi selama pemeriksaan abdomen
tanpa persiapan (Gambar 3b). Terapi triple antibiotik diberikan selama 10 hari.
Terapi insulin dapat diberikan untuk menstabilkan kondisi pasien. Pengosongan
vesica urinaria dilakukan dengan pemasangan kateter urin. Luaran pasien
membaik dibawah terapi ini, ditandai dengan parameter biologis yang kembali
normal, serta pasien dapat keluar dari rumah sakit setelah dirawat selama 10 hari.

10

Gambar 2. Gambaran USG cross-sectional suprapubik dengan konveks probe (a)

dan garis superfisial probe (b). Terdapat gambaran hiperekoik pada dinding vesica
urinaria dengan garis iregular pada bagian posterior (panah putih). Terdapat pula
gambaran pantulan yang berulang pada bagian belakang dinding anterior vesica
urinaria yang mengindikasikan adanya udara intralumen (gambaran bintang segi
5). Terdapat suatu difraksi pantulan yang menghambat visualisasi struktur pelvik
retrovesikal (gambaran bintang segi 4). Eksplorasi dengan linear probe (b)
memberikan analisa yang lebih baik terhadap dinding anterior vesica urinaria
dengan batas hiperekoik regular dan difraksi pantulan di ujung bagian belakang.
Negatif tak siap pada pelvis sisi frontal (c) dan posisi profil tulang belakang (d).
Terdapat gambaran hiperlusensi garis konkaf arkuata pada puncak cabang
iliopelvica. Hal ini mengindikasikan adanya udara intraparietal sistik (panah
putih) dan gambaranair-fluid level hipogastik dibawah dinding anterior abdomen
yang berhubungan dengan adanya udara intrasistik (gambaran bintang segi 5).

11

Gambar 3. Gambaran USG suprapubik dengan konveks probe (a) menunjukkan

adanya gambaran hiperekoik ireguler pada dinding vesica urinaria (panah putih).
Struktur pelvis retrovesikal tidak tervisualisaikan (gambaran bintang segi 4).
Vesica urinaria terisi heterogen dengan gambaran cairan bertingkat yang
mengindikasikan adanya piuria (panah). Radiograpi tanpa persiapan pada posisi
supinasi dengan radius vertikal (b) mengidentifikasi adanya vesica urinaria yang
terdistensi yang berisi udara (gambaran bintang segi 5) dengan visualisasi spontan
pada dinding vesica urinaria (panah putih).

3. Diskusi
Sistitis empisematous adalah infeksi traktus urinarius nekrotising yang
ditandai dengan adanya gas pada traktur urinarius. Gambaran udara tersebut pada
traktus urinarius telah disebutkan pertama kali pada tahun 1671 pada seorang
pasien laki-laki dengan pneumaturia. Infeksi empisematous pertama pada vesica
urinaria telah ditemukan pada akhir 1800an oleh Eisenlohr selama otopsi. Bailey

12

menamakan penyakit tersebut sebagai sistitis empisematous pada tahun 1961

[1].
Karbon dioksida ditemukan didalam lumen vesica urinaria dan/atau
dinding VU selama sistitis empisematous (EC = Emphysematous cystitis), dimana
itu merupakan luaran fermentasi karbohidrat oleh bakteri; hal tersebut merupakan
indikasi pernafasan bakteri anaerob. Bakteri yang dicurigai ialah bakteri aerob
atau

bakteri

anaerob

seperti

Eschercia

coli,

Klebsiella

pneumonia,

Enterobacteraerogenes dan Proteus mirabilis [1] [3] [8].

Kebanyakan, pada tiga kasus kami, pasien yang menderita infeksi tersebut
berusia sekitar 60 tahun. Faktor risiko utama ialah diabetes mellitus dan kelainan
traktus urinarius obstruktif yang teridentifikasi pada 2 pasien kami [1] [2] [8] [9].
Gejala klinis infeksi tersebut tidak cukup spesifik dan pasien sering salah
mendiagnosis dengan sistitis sederhana.

Pneumaturia klasik ditemukan pada

beberapa kasus [1]. Adanya osbtruksi pada traktus urinarius bagian bawah dapat
menyebabkan penuhnya vesica urinaria yang ditunjukkan dengan perkusi
timpani. Kurang spesifiknya tanda klinis menjelaskan kepentingan imaging medis
pada diagnosis sistitis empisematous. Imaging, dengan berbagai teknik akan
memvisualisasikan udara yang diproduksi dari respirasi bakteri. X-ray
menunjukkan udara intraparietal dalam bentuk konten udara yang berbatasan pada
vesica urinaria dan memperjelas bentuknya. Udara intraparietal ditunjukkan
dengan adanya gambaran hydro-aeric level pada hypogastrik. Sensitivitasnya
bergantung pada jumlah udara. Pada umumnya ditandai dengan vesica urinaria
yang terdistensi dengan gas. Radiography tanpa persiapan (X-ray) tidak lagi
memiliki kepentingan sejak dikenalkan CT sebagai rujukan pemeriksaan untuk
diagnosis dan monitoring sistitis empisematous, CT dengan mudah menunjukkan
adanya udara intrasistik dan intraparietal. Ini adalah pemeriksaan yang paling
sensitif; lebih lagi pemeriksaan ini memiliki keuntungan untuk membantu
mengeliminasi fistula vesico-vaginal yang merupakan diferensial diagnosis dari
sistitis empisematous [5].

13

Sayangnya, teknik ini tidak rutin digunakan sebagai pilihan utama di

Negara berkembang, termasuk Benin dimana ketersediaannya masih terbatas.
USG adalah pemeriksaan yang digunakan sebagai pilihan pertama pada kasus
dengan gejala spesifik yang kurang baik seperti kasus sistitis empisematous. Pada
seri ini, USG memungkinkan sistitis empisematous terdiagnosis pada ketiga
pasien kami. Inisial diagnosis yang dibuat berdasarkan USG tidak secara sering
disebutkan dalam literatur. Menurut Grupper, scan USG akan menjadi faktor
kontributif hanya pada 46% kasus [8]. USG adalah teknik yang bermanfaat
meskipun sensitivitasnya lebih buruk dibanding dengan referensi teknik lain,
seperti CT. USG dapat menjadi alat diagnostik yang efisien ketika CT tidak
tersedia. Suatu simptomatologi sederhana dasar namun terkadang sulit untuk
diidentifikasi,

membantu

mendiagnosis

sistitis

empisematous.

Presentasi

gambaran USG bervariasi dan tergantung pada fokus serta jumlah udara. Jumlah
udara intraluminar yang sedikit menghasilkan hiperekogenisitas dengan
reverberasi pantulan yang membatasi dinding vesica urinaria. Ketika gelombang
mencapai volume yang cukup, pantulan ulangan tercatat pada bagian belakang
dari dinding; hal ini sesuai denganhydro-aeric levelpada X-ray. Udara intraparietal
ditandai dengan penebalan hiperekoik dari dinding disertai bayangan kerucut yang
kotor. Gangguan tersebut dapat persisten, sehingga menghambat visualisasi
struktur retrovesical; ini adalah salah satu keterbatasan USG.
Ruptur vesica urinaria adalah komplikasi yang paling ditakuti pada sistitis
empisematous [10]. Pemeriksaan pada dinding anterior vesica urinaria dengan
probe array linear memungkinkan analisis yang lebih baik pada bagian
terbelakang. Pada penelitian kohort ini, membantu mencatat pada pasien pertama,
suatu aspek irregular pada dinding dengan gambaran aeric hyperechogenicity
yang ditandai dengan gambaran ekstraparietal. Hal ini menimbulkan kecurigaan
adanya ruptur subserous yang dikonfirmasi dengan CT.
Terlebih lagi, USG membantu mengeksplore traktur urinarius bagian atas
untuk mencari hidronefrosis. Pada beberapa kasus, USG membantu mendeteksi
obstruksi subvesikal.

14

Meskipun kepentingan USG dalam mendiagnosis sistitis empisematous,

CT memungkinkan pemeriksaan komplit pada cedera. Pada penelitian ini,
memungkinkan visualisasi pasien urethritis empisematous dan suspek pyelitis
empisematous selama pemeriksaan USG.
4. Kesimpulan
Sebagai alat eksplorasi, USG dapat diakses. Oleh karena itu, USG dapat
membantu mendiagnosis sistitis empisematous terutama ketika CT tidak tersedia.
Namun, CT diperlukan untuk pemeriksaan lengkap pada cedera, berdasarkan
referensi pemeriksaan.

15