TUMOR VESIKA

URINARIA
REFERAT KASUS BEDAH

Pembimbing : dr. Gapong Sukowiratmo, Sp. B

Penyusun : Yosephine Muliana (42150018)

PENDAHULUAN
Tumor kandung kemih atau juga bisa
disebut tumor vesika urinaria (kandung
kemih) merupakan keganasan kedua
setelah karsinoma prostat
lebih banyak diderita oleh laki-laki dari
pada perempuan dengan perbandingan
4:1
terjadi pada usia 50-70 tahun

PENDAHULUAN
Tumor ganas kandung kemih sekitar 90%
adalah karsinoma sel transisional dan 10%
adalah ca skuamosa dan jarang sekali
adenokarsinoma
Tumor kandung kemih dapat berupa
kapiler, noduler, ulseratif atau infiltratif.

VESIKA URINARIA

terletak di dalam cavum pelvis subperitonealis

dorsal dari symphisis pubis
fungsinya untuk menampung urine (reservoir urine)
Bentuk dan posisinya tergantung isinya
keadaan kosong tingginya tidak melewati symphisis
pubis
bila penuh bisa sampai setinggi umbilicus

Bagian vesica urinaria yang kosong :

Facies superior : menghadap ke cranial, bentuknya segi
tiga
Facies posterior/dorsalis = basis = fundus : menghadap
ke dorsal, bentuknya segi tiga
Facies inferolateralis: ada 2 menghadap ke lateral dan
caudal.
Apex : pertemuan kedua facies inferolateralis dan facies
superior dibagian ventrocranial.

 Dari apex ke umbilicus dihubungkan oleh ligamentum

vesicoumbilicalis medialis (sisa urachus). Ligamentum
ini terdapat pada dinding ventral abdomen.
Facies interolateralis di bagian caudal bertemu dengan
sudut inferior basis (facies posterior) membentuk collum
vesicae yang berhubungan dengan urethra. Di bagian
anterior kedua facies inferolateralis saling bertemu
dengan pertemuan yang membulat (tumpul).

 Bagian antara apex dan fundus disebut sebagai corpus

vesicae urinariae.
Pada sudut posterolateralis basis/fundus, ureter
memasuki vesica urinaria.

Hubungan vesica urinaria dengan

peritoneum :
Bagian vesica urinaria yang tertutup oleh peritoneum
adalah facies superior dan bagian cranial dari fundus.
Peritoneum ini mula-mula menutup dinding ventral
abdomen, kemudian menutupi cavum/spatium
praevesicale retzii, kemudian menutupi facies superior
dan fundus vesicae urinariae, kemudian membelok ke
cranial :
Pada pria menutupi pars ampullaris recti
Pada wanita menutupi fundus
Bila vesica urinaria terisi, peritoneum ikut terangkat ke
atas.

Hubungan Vesica Urnaria dengan Organorgan sekitarnya :

Facies superior berhubungan dengan intestinum tenue
dan colon sigmoid
Pada wanita, bila kosong, di atasnya terdapat corpus
uteri
Kedua facies inferolateralis berhadapan dengan ruangan
yang disebut sebagai spatium praevesicale (Retzii)
(Retropubic space) yang berisi jaringan lemak dan
plexus venosus

Fiksasi Vesica Urinaria :

Terutama pada collum vesicae yang terikat pada
diaphragma pelvis, dibantu oleh ligamen-Iigamen yaitu :
ligamentum pubovesicale/puboprostaticus medialis
merupakan lanjutan arcus tendineus m. levator ami ke
arah ventral, yang memfiksir collum pada os pubis.
ligamentum pubovesicale/puboprostatica lateralis
ligamentum lateralis berasal dari fundus vesica urinaria
(pada pria dari vesicula seminalis) berjalan ke lateral
dilanjutkan pada plica rectovesicalis (pada pria) atau
plica vesico uterina (pada wanita).

 Selain itu ada ligamen-Iigamen lain yang berhubungan

dengan vesica urinaria yaitu :
Ligamentum vesico umbilicalis medialis (sisa dari
urachus)
Ligamentum vesico umbilicalis lateralis (sisa a
umbilicalis)
Keduanya berjalan dari vesica urinaria ke umbilicus
dan terletak pada dinding ventral abdomen.

Bagian Dalam Vesica Urinaria :

Mucosanya merupakan jaringan ikat kendor, sehingga
dalam keadaan kosong mucosa vesica urinaria
membentuk lipatan-Iipatan yang disebut sebagai Rugae
Vesicae. Rugae ini menghilang bila vesica urinaria terisi
penuh, sehingga mucosanya tampak licin.
Pada daerah Trigonum Vesicae (Lieutodi), yaitu daerah
vesica urinaria bagian dalam yang terletak antara muara
kedua ureter dan muara urethra (bentuknya segi tiga),
mucosanya melekat erat dengan lapisan muscularisnya,
sehingga meskipun dalam keadaan kosong mucosanya
tetap licin karena tidak membentuk lipatan-Iipatan.

 Lipatan mucosa antara kedua orificium uretericus =

(muara ureter) dinamakan : Torus Inter Uretericus,
didalamnya berisi jaringan otot.
Dorsal dari torus ini terletak Fossa Retrouretericus.
Tonjolan yang terletak dorsocranial dari orificium
uretrhae internum dinamakan : Uvula Vesicae yang
disebabkan oleh desakan dari bawah oleh lobus medius
glandula prostata. Tonjolan ini lebih jelas pada usia lanjut
dan terletak di bagian medial.

Struktur Vesica Urinaria

Lapisan-Iapisan dindingnya dari dalam keluar terdiri
dari :
- Mucosa: membentuk lipatan-Iipatan yang dinamakan
Rugae Vesicae.
- Submucosa: terdiri dari jaringan ikat kendor dengan
serabut-serabut elastis kecuali pada Trigonum Lieutodi,
di mana mucosanya melekat erat pada jaringan otot di
bawahnya.

- Muscularis : Terdiri dari jaringan otot polos dengan

jaringan ikat fibrous diantaranya. Tebalnya tergantung
dari isi vesica urinaria. otot-otot ini semua dinamakan
mm. detrussor. Pada trigonum Lieutodi, jaringan ototnya
adalah lanjutan dari stratum longitudinalis ureter, sedang
torus inter uretericus dibentuk dari stratum circularis
yang mengelilingi ureter.

- Muscularis vesica urinaria tersusun dalam 3 lapisan :

Paling luar berjalan longitudinal menebal pada daerah
collum, melanjutkan diri ke prostat (pada pria) dan ke
urethra, plica rectovesicalis, plica pubo vesical is (pada
wanita). Lapisan tengah berjalan sirkuler dan
membentuk m. sphincter urethrae internum pada daerah
collum (pada wanita lebih tebal. Lapisan paling dalam
berjalan sirkuler dan paling tipis diantara kedua lapisan
sebelumnya.

Vascularisasi Vesica Urinaria :

Facies superior dari a. vesicalis superior
Basis dari :
a. deferentialis (pria)/ a. vaginalis (wanita)
Facies inferior dari :
a. vesicalis inferior
a. vaginalis
Venanya dialirkan ke dalam plexus venosus
vesicalis/prostaticus, menuju ke v. iliaca interna

Aliran Lymphe :
Dari facies superior dan facies infero-Iateralis dialirkan
ke Inn. Iliaca externa.
Dari facies posterior
ke Inn. iliaca interna dan
externa.
Dari collum dialirkan
ke Inn. iliaca communis
Inn. sacralis.

PROSES MIKSI
- DISTENSI KANDUNG KEMIH ( 250 CC) REFLEK
KONTRAKSI DINDING KANDUNG KEMIH
RELAKSASI SPINKTER INTERNUS RELAKSASI
SPINKTER EKSTERNUS PENGOSONGAN
KANDUNG KEMIH
- KONTRAKSI KANDUNG KEMIH DAN RELAKSASAI
SPINKTER DIHANTARAKAN MELALUI SERABUT
SARAF SIMPATIS
- PERSARAFAN VESIKA URINARIA DIATUR
TORAKOLUMBAL & KRANIAL DARI SISTEM SARAF
OTONOM

TUMOR VESIKA URINARIA

merupakan 2% dari seluruh keganasan, dan merupakan
keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia
setelah karsinoma prostat
tumor vesika urinaria yang masih dini merupakan tumor
superfisial
tumor ini lama kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke
lamina propria, otot, dan lemak perivesika yang
kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya

 Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe, perivesika,

obturator, iliaka eksterna, dan iliaka komunis.
Penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paruparu dan tulang.

ETIOLOGI :
Usia : seiring peningkatan usia terjadi penurunan
imunitas terutama pada lansia. Paparan bakteri dapat
mudah masuk dan menyebabkan penyakit infeksi
menahun yang nantinya dapat memberikan resiko
terjadinya kanker
Radiasi: merupakan penyebab umum pada beberapa
kanker. Perkembangan sel-sel abnormal dapat dipacu
oleh paparan radiasi ini
Infeksi : terutama infeksi saluran kemih seperti E. Coli
dan proteus spp yang menghasilkan nitrosamine
sebagai zat karsinogen

 Merokok : kandungan zat-zat karsinogenik (amin

aromatic dan nitrosamine ) dalam rokok dapat memicu
perkembangan sel-sel abnormal dalam kandung kemih.
Zat-zat tersebut akan masuk kedalam sirkulasi darah,
terfiltrasi di glomerulus dan bergabung dengan urin. Hal
ini dapat menyebabkan stagnasi radikal bebas pada sel
transisional kandung kemih. Rokok mengandung bahan
karsinogen.
Ras: orang kulit putih memiliki resiko 2 kali lebih besar,
resiko terkecil terdapat pada orang Asia. Pria, memiliki
resiko 2-3 kali lebih besar.

 Lingkungan kerja : beberapa pekerja memiliki resiko

yang lebih tinggi untuk menderita kanker ini karena di
tempatnya bekerja ditemukan bahan-bahan karsinogenik
(penyebab kanker). Para pekerja di pabrik kimia
(terutama cat), laboratorium pabrik korek api, tekstil,
pabrik kulit, dan pekerja salon karena sering terpapar
oleh bahan karsinogen (senyawa air aromatik 2
naftilamin, bensidin, dan 4 aminobifamil).
Genetik: individu yang memiliki riwayat keluarga
penderita kanker lebih beresiko untuk terkena kanker
juga. Hal ini dimungkinkan karena bawaan genetik.

MANIFESTASI KLINIS
Hematuria : dikarenakan ulserasi tumor yang
menyebabkan pendarahan
Polyuria (sering kencing), urgensi : dikarenakan Infeksi
kandung kemih yang diakibatkan tumor di daerah
trigonum
Retensi urin, nyeri pinggang, hidronefrosis dan
gangguan fungsi ginjal : merupakan gejala obstruksi
saluran kemih yang diakibatkan tumor yang bertambah
besar dan menyumbat saluran kandung kemih

 Bila kankernya sudah menyebar ke daerah kandung

kemih atau kelenjar getah bening, ini dapat
menyebabkan nyeri kandung kemih, vagina fistula uretra
dan edema ekstremitas bawah. Jika metastasisnya ke
organ lain, maka pasien dapat merasakan gejala nyeri
tulang, cachexia, gejala-gejala lain (tergantung dengan
organ mana yang terkena).

PATOFISIOLOGI
Usia tua penurunan imunitas rentan terpapar
radikal bebas bahan karsinogen bersirkulasi dalam
darah masuk ke ginjal terfiltrasi di glomerulus
radikal bebas bercampur dengan urin masuk ke
kandung kemih.
Radikal bebas mengikat elektron DNA & RNA sel
transisional terjadi kerusakan DNA.

 Mutasi pada genom sel somatik pengaktifan onkogen

pendorong pertumbuhan + perubahan gen yang
mengendalikan pertumbuhan + penonaktifan gen
supresor kanker produksi gen regulatorik hilang +
replikasi DNA berlebih.
Akhirnya terjadi kanker pada kandung kemih

BENTUK TUMOR :
Tumor buli-buli dapat berbentuk papiler, tumor non
invasif (in situ), noduler (infiltratif) atau campuran antara
bentuk papiler dan infiltratif

JENIS HISTOPATOLOGI
A. Karsinoma sel transisional :
- Tumor ini biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik,
sesile atau ulcerasi
- Carsinoma in situ berbentuk datar (non papiler
anaplastik), sel-sel membesar dan nukleus tampak jelas
- Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi oksofitik, dapat
juga fokal atau difuse
- Karsinoma urotelial datar adalah tumor yang sangat
agresif dan bertumbuh lebih cepat dari tumor papilari

B. Karsinoma non sel transisional :

Adenokarsinoma
1. Primer terdapat di kandung kemih
- Biasanya terdapat di dasar dan di fundus
- Pada beberapa aksus sistitis glandularis kronis dan
ekstrofia vesika pada perjalanan lebih lanjut dapat
mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma

2. Urakhus persisten
- Adalah sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi
maligna menjadi adenokarsinoma
3. Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari
organ lain, diantaranya adalah prostat, rektum, ovarium,
lambung, mamma, dan endometrium

 Karsinoma sel skuamosa :

- Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan
kronis pada kandung kemih sehingga sel epitelnya
mengalami metaplasia berubah menjadi ganas
- Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi
saluran kemih kronis, batu kandung kemih, kateter
menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama,
infestasi cacing schistosomiasis pada kandung kemih,
dan pemakaian obat siklofosfamid secara intravesika

 Karsinoma yang tidak berdiferensiasi :

- Merupakan tipe tumor yang jarang (kurang dari 2 % dari
seluruh tipe tumor kandung kemih)
- Tumor ini tidak memiliki karakteristik tertentu yang
membedakannya dari tumor lain, dan kata
undifferentiated merujuk kepada sifat alamiah sel-sel
tersebut yang bersifat anaplastik
- Dalam karsinoma yang tidak terdiferensiasi, sel-selnya
belum matang sehingga diferensiasi ke arah pola yang
jelas seperti papilari, epidermoid atau adenokarsinoma
tidak terjadi

 Karsinoma campuran :
- Terdapat 4-6 % dari seluruh tipe tumor
- Merupakan kombinasi antara bentuk transisional,
glandular, skuamosa, dan tidak berdiferensiasi
- Yang tersering adalah campuran bentuk transisional dan
skuamosa

C. Karsinoma epitelial dan non epitelial :

-. Karsinoma epiteliai di kandung kemih ditemukan dengan
adenoma villi, tumorkarsinoid, karsinosarkoma, dan
melanoma
-. Karsinoma non epitelial ditemukan bersama dengan
feokromositoma, limfoma, koriokarsinoma, dan tumor
mesenkim

KLASIFIKASI
Klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL

STADIUM / DERAJAT INVASI TUMOR

Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium menurut Marshall

Pembagian Grade berdasarkan derajat

diferensiasi sel tumor :
1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik,
ukuran relatif kecil dengan dasar yang sempit. Tumor
hanya menyebar di jaringan di bawah lamina propria,
tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih.
Tidak ada kelenjar limfe yang terlibat. Dapat diatasi
dengan cara transuretral, namun sudah radio-resistant
2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang
kurang baik, cenderung menginvasi lamina propria atau
otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari Grade 1,
dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika.
Sering dapat diatasi dengan reseksi transuretral.
Kurang berespon dengan radio terapi

3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif,

menyebar sampai ke dalam muscularis propria, yang
melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung
kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada
organ limfe yang terpengaruh hingga tahap ini.
Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh,
namun masih sensitif terhadap radio terapi.
4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal,
atau telah menyerang hingga jaringan limfe. Transuretral
dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun masih
sensitif terhadap radio terapi.

Pembagian Stage berdasarkan derajat

invasi tumor :
Stage 0 : menunjukkan tumor papilar, namun belum
menginvasi lamina propria
Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria,
namun belum menembus otot dinding vesika.
Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial
sampai setengah dari otot detrusor.
Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot.
Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak
perivesikal atau ke peritoneum.
Stage D : tumor sudah bermetastasis.

DIAGNOSIS :
Pemeriksaan Fisik :
- Palpasi bimanual dapat dilakukan dengan narkose
umum (agar otot kandung kemih relaks) pada saat
sebelum dan setelah reseksi tumor TUR kandung kemih.
- Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur atau colok
vagina sedangkan tangan kiri melakukan palpasi pada
daerah suprasimfisis untuk memperkirakan infiltrasi
tumor.
- Selain itu pemeriksaan ini dilakukan untuk
mengetahui ada tidaknya massa dan penyebarannya,
ukuran, mobilitas, dan derajat fiksasi pada organ lain.

 Jika kandung kemih tidak mobile, hal ini menunjukkan

fiksasi tumor pada struktur didekatnya melalui invasi
langsung.
Ditemukannya hepatomegali atau limfadenopati
supraklavikuler merupakan tanda dari metastasis.Pada
kasus yang jarang, metastasis dapat terjadi pada organ
yang tidak biasa seperti pada kulit yang menunjukkan
nodul yang nyeri yang disertai dengan ulkus

 Pemeriksaan penunjang :
1. Pemeriksaan laboratorium
-. Kelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukan
dalam darah dan urin
-. Gejala anemia dapat dijumpai bila ada perdarahan dari
tumor yang sudah lanjut
-. Dapat juga ditemukan gejala ganggunan fungsi ginjal
berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam
darah yang terjadi bila tumor tersebut menyumbat
kedua muara ureter

 Sitologi urin : yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang

terlepas bersama urin.
flow cytometri : yaitu mendeteksi adanya kelainan
kromosom sel-sel urotelium.

 Antigen permukaan sel : Pemeriksaan BTA (Bladder

Tumor Antigen) merupakan pemeriksaan yang
menggunakan partikel IgG untuk mendeteksi adanya
tumor superfisial pada buli-buli. Pemeriksaan lain
berupa nuclear matrix protein (NMP22 test), fibrin
degradation product (FDP assay), telomerase
activity dan hyaluronidase leveldapat digunakan untuk
skrining sitologi

2. Pemeriksaan Radiologi :
Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra
Vena (PIV) :
- digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita
yang diduga memiliki keganasan saluran kemih
termasuk juga keganasan kandung kemih
- melihat adanya filling defek pada kandung kemih
- Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada
pemeriksaan PIV, maka dapat dilakukan pemeriksaan
USG

 Sistoskopi dan biopsi

- mengevaluasi kandung kemih dengan pemeriksaan
visual langsung dengan menggunakan sebuah alat
khusus yaitu cytoscope
- dilakukan pada penderita dengan persangkaan tumor
kandung kemih, terutama jika penderita berumur 40-45
tahun.
- sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan
derajat infiltrasi tumor yang menentukan terapi
selanjutnya

 CT scan atau MRI

- Berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ
sekitarnya

TATALAKSANA
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi rencana
pengobatan, meliputi : jenis tumor, kedalaman invasi
tumor dalam kandung kemih, penyebaran penyakit, dan
keadan umum pasien
Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien
karsinoma kandung kemih adalah reseksi kandung
kemih transuretra atau TUR kandung kemih

 Sistektomi parsial, radikal atau total

1. Parsial
-. dilakukan pada tumor infiltratif, soliter yang berlokasi di
sepanjang dinding posterolateral atau puncak kandung
kemih
-. jika tidak ditemukan CIS, letak tumor tidak berada pada
leher buli-buli, dasar ataupun pada prostat, tidak ada
riwayat penyakit yang sama sebelumnya ataupun
riwayat keganasan urotelial

2. Radikal
- dilakukan pengangkatan seluruh kandung kemih dan
jaringan atau organ di sekitarnya
- Pada pria, dilakukan pengangkatan kandung kemih,
jaringan lemak sekitarnya, prostat dan vesika seminalis
- Pada wanita dilakukan pengangkatan kandung kemih,
ceviks, uterus, vagina anterior atas, ovarium

 Selanjutnya aliran urin dari kateter dialirkan melalui

beberapa cara diversi urine :
1. Ureterosigmoidostomi
- Yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam
sigmoid. Cara ini sekarang tidak banyak dipakai lagi
karena banyak menimbulkan penyulit

2. Konduit usus
- Yaitu mengganti kandung kemih dengan ileum sebagai
penampung urin, sedangkan untuk mengeluarkan urin
dipasang kateter menetap melalui sebuah stoma. Saat
ini tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak praktis
3. Diversi urin kontinen
- Yaitu mengganti kandung kemih dengan segmen ileum
dengan membuat stoma yang kontinen (dapat menahan
urin pada volume tertentu). Urin kemudian dikeluarkan
melalui stoma dengan kateterisasi mandiri secara
berkala. Cara diversi urin ini yang terkenal adalah cara
Kock pouch dan Indiana pouch

4. Diversi urin Orthotopic

- Adalah membuat neobladder dari segmen usus yang
kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. Teknik
ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien, karena berkemih
melalui uretra dan tidak memakai stoma yang dipasang
di abdomen

 Radioterapi
- Radiasi eksterna diberikan selama 5-8 minggu.
Merupakan alternatif selain sistektomi radikal pada
tumor ilfiltratif yang dalam. Rekurensi lokal sering terjadi
Terapi ajuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain
regimen sisplatinum-Siklofosfamid dan Adriamisin. Agen
efektif lainnya yakni methotrexate, doxorubicin,
vinblastin, siklofosfamid, gemcitabin, dan 5-fluorouracil

PROGNOSIS
bergantung pada derajat invasi dan diferensiasi
Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik
didapatkan dengan reseksi transuretral
Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor Grade
3,4, Stage B2, C dengan persentasi kematian saat
operasi sebesar 5-15%
Radioterapi pada neoplasma ganas dapat mengontrol
15-20% neoplasma selama 5 tahun

DAFTAR PUSTAKA
Basuki. 2012. Dasar-dasar urologi. Malang : Sagung
Seto
Brunner, & Suddarth. (2002). Buku Ajar Medikal
Bedah. Jakarta: EGC.
Corwin, Elizabeth J. (2001). Buku Saku Patofisiologi.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Kalim, Handono, 1996., Ilmu Penyakit Dalam, Balai
Penerbit FKUI, Jakarta.
Kasper, e. a. (2000). Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam
Vol 3 Edisi 13.Jakarta: EGC.
Mansjoer, Arif, 2000., Kapita Selekta Kedokteran, Media
Aesculaapius FKUI, Jakarta.

 Nursalam, 2009. pasien dengan gangguan sistem

perkemihan. Jakarta : Salemba Medika
Price, S. A. (2005). Patofisiologi konsep klinis prosesproses penyakit .Jakarta: EGC.
Purnawan Junadi, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi ke
2. Media Aeskulapius, FKUI1982. Soeparman, Ilmu
Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990.
Sherwood, L. (2001). Fisiologi Manusia dari Sel ke
Sistem. Jakarta: EGC.