LAPORAN KASUS
RIADHUS MACHFUD ALFIAN
5/12/16
4 April 2016
1
PUSKESMAS PURWAHARJA
2
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.I
Jenis kelamin
: Perempuan
Usia
: 43 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Randegan 1
Kunjungan ke pkm : 4 maret 2016
5/12/16
UTOANAMNESIS (14/3/16)
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat
Penyakit
Keluarga
Riwayat
Pengobatan
Riwayat
Psikososial
5/12/16
EMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
5/12/16
TD : 140/90 mmHg
N : 92 kali/menit (reguler)
RR : 20 kali/menit (reguler)
S
: tidak dilakukan
Kepala : normochepal
Mata
5/12/16
: tidak dilakukan
Thorax
Jantung : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
Abdomen
Inspeksi : tidak dilakukan
Ekstremitas
Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah
5/12/16
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
5/12/16
SARAF KRANIAL
MOTORIK
SENSORIK
KOORDINASI
REFLEK FISIOLOGI
REFLEK PATOLOGI
FUNGSI LUHUR
Tidak dilakukan
5/12/16
RESUME
Seorang perempuan 43 tahun datang ke puskesmas dengan
keluhan sakit kepala sudah 5 hari yang lalu
RPS :Kepala terasa berat, kencang dan hilang timbul. Sakit kepala
dirasakan dari tengkuk sampai bagian atas kepala. sakit kepala tidak
bertambah berat jika melakukan aktifitas . pasien mengatakan sering sakit
kepala semenjak baru melahirkan anak yang ketiga dan pasien merasa
tidurnya kurang berkualitas. pilek (+)
RPD : pernah mengalami dengan keluhan yang sama , Pasien mempunyai
riwayat hipertensi minum obat dan kontrol secara rutin ke dokter.
RPK : ada riwayat hipertensi di keluarga
5/12/16
10
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Composmentis
Tanda Vital
5/12/16
TD : 140/90 mmHg
N : 92 kali/menit (reguler)
RR : 20 kali/menit (reguler)
S
: tidak dilakukan
11
DIAGNOSIS
Diagnisa kerja :
tension type headache
Diferensial Diagnosa :
Migrain
Cluster headache
Sinusitis
5/12/16
12
Penatalaksanaan
Nonmedikamentosa dan Edukasi
Regulasi lifestyle
Mengatur dan tidur
yang cukup
Makan dan diet yang
baik
Hindari stress
Menghindari lingkungan
sosial yang dapat
menyebabkan stres
Relaksasi otot
Psikoterapi
5/12/16
Mengetahui dan
menghindari makan
yang dapat memicu
nyeri kepala
Berolahraga teratur
Fisioterapi
Terapi panas,
ultrasound
Pijat dan traksi leher
Peregangan otot-otot
leher
13
Penatalaksanaan
Medikamentosa
5/12/16
14
PROGNOSIS
Secara umum, dapat dikatakan prognosis TTH baik.
5/12/16
15