FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian

: Kamis, 10 Desember 2015

Tanggal Masuk

: 10 Desember 2015

Ruang / Kelas

: GPS lantai 1 / 3

Nomor Register

: 1398319

Diagnosa Medis

: Open fraktur maleollus lateral fibula dextra

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
: Tn. H
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Usia
: 38 tahun
Status Perkawinan
: Belum Menikah
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Indonesia
Pendidikan
: Tamat SLTP
Bahasa Yang Digunakan : Indonesia
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
: Jati Padang RT : 003/006 Jati Padang, Jakarta Selatan
Sumber Biaya (Pribadi, Perusahaan, lain-lain) : Tunai
Sumber Informasi (Pasien/Keluarga) : Klien, Keluarga dan Buku Rekam Medik
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan Utama
: Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan
b. Kronologis keluhan

: Klien terserempet mobil saat akan pergi bekerja pada

hari kamis jam 04.00 WIB, klien terjatuh ke arah kiri terbentur aspal. Saat kejadian
klien sadar penuh, pusing (+), mual (+), muntah (-)
Faktor pencetus
: apabila digerakkan dan beraktivitas
Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak
( ) Bertahap
Lamanya
: 30 menit
Upaya Mengatasi : Datang ke RS untuk dilakukan pembedahan

2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Riwayat Alergi (Obat, makanan, binatang, lingkungan) : Tidak Ada
b. Riwayat kecelakaan
: Tidak Ada
c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit
(kapan, alasan, dan berapa lama)

Pengkajian KMB, 2015

Page 1

: Tidak Pernah

d. Riwayat pemakaian obat

: Tidak Ada

3. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram dan Keterangan) :

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal 1 rumah

4. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
Tidak Ada
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Adakah orang terdekat dengan pasien
b. Interaksi dalam keluarga : * Pola Komunikasi

: Keluarga
: Baik

* Pembuat keputusan

: Orang Tua

* Kegiatan kemasyarakatan : Tidak Ada

c. Dampak pasien terhadap keluarga
: Cemas
d. Masalah yang mempengaruhi pasien : Mengenai kewajibannya membantu
perekonomian keluarga
e. Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah
( O ) Makan
( ) Tidur

( O ) Minum obat
( O ) Cari pertolongan
( O ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

f. Persepsi Pasien terhadap penyakitnya

Hal yang sangat dipikirkan saat ini
: Kesembuhan dirinya
Harapan setelah menjalani perawatan
: Sembuh dan bekerja kembali
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Aktivitas berkurang
g. Sistem nilai kepercayaan :
Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : Berdoa
h. Kondisi Lingkungan Rumah
: Baik
Pola Kebiasaan
HAL YANG DIKAJI

POLA KEBIASAAN
Sebelum Sakit
Di Rumah Sakit

Pola Nutrisi
Frekuensi makan : .. x / hari
Nafsu makan : baik/tidak
Alasan : .
Pengkajian KMB, 2015

Page 2

4 x/hari
Baik

3x/hari
Baik

(Mual, muntah, sariawan)

Porsi makanan yang dihabiskan
Makanan yang tidak disukai
Makanan yang membuat alergi
Makanan pantangan
Makanan diet
Penggunaan obat-obatan sebelum

makan
Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

1 porsi
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

1 porsi
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Nasi biasa 1800 kkal
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

3-6x/hari
Kuning
Tidak ada
Tidak ada

5-6x/hari
Kuning
Tidak ada
Tidak ada

1x/hari

3 hari sekali

Pagi & malam

Pagi

Kuning
Padat
Tidak ada

Kuning
Padat
Tidak ada

2x/ hari

2x/hari

Pagi dan sore

Pagi dan sore

2x/hari

Belum pernah

Pola Eliminasi
1) B.a.k :
Frekuensi : ....... x / hari
Warna :
Keluhan
Penggunaan alat bantu (kateter,
dll)
2) B.a.b :
Frekuensi : x / hari
Waktu :.........................
pagi/siang/malam/tidak tentu
Warna :..............................
Konsistensi :......................
Penggunaan laksatif :............
Pola Personal Hygiene
1) Mandi

Frekuensi : . x /

hari
Waktu : pagi/sore/malam

2) Oral Hygiene

Frekuensi : . x /

hari
Waktu : pagi/sore/malam

Pagi dan sore

3) Cuci rambut

Frekuensi : . x /
hari

Pola istirahat dan tidur

Pengkajian KMB, 2015

Page 3

3 hari sekali

Belum pernah

 Lama tidur siang : jam /

2 jam/hari

3 jam/hari

4 jam/hari

5 jam/hari

Berdoa

Berdoa

Pagi

Tidak bekerja

Tidak ada

Nyeri saat

hari
Lama tidur malam : . jam /
hari
Kebiasaan sebelum tidur :

Pola Aktivitas dan Latihan

Waktu bekerja : Pagi/siang/malam
Olah raga : ( O ) Ya

( ) Tidak

Jenis olah raga : ..

Frekuensi olahraga : x/minggu
Keluhan dalam beraktivitas
(Pergerakan tubuh / mandi /

menggerakan kaki

mengenakan pakaian / sesak setelah

kanan, ADL dibantu

beraktivitas dll)

keluarga

Kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
1) Merokok : Ya/Tidak

Frekuensi : .

Jumlah :

Ya

Tidak

Setiap hari
12 batang/hari

..

Lama pemakaian :

20 tahun

..
2) Minuman keras/NAPZA : Ya/Tidak

Frekuensi : .

Jumlah :
..

Lama pemakaian :
.

Pengkajian KMB, 2015

Page 4

Tidak

Tidak

Pengkajian KMB, 2015

Page 5

PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum :
a. Berat badan

: 50 Kg (Sebelum Sakit : tidak terkaji ) BBI: (TB-100) 10%

b.

Tinggi badan : 160 Cm

c.

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 140/80 mmHg

d.

Nadi

: 88 X / menit

Frekuensi Nafas

: 18 x / menit

e.

Suhu tubuh

. 37,5 C

f.

Keadaan umum

( ) Sedang

( O ) Berat

g.

Pembesaran kelenjar getah bening

: ( O ) Ringan

: ( ) Tidak

( O ) Ya, Lokasi : Tidak

2. Sistem Penglihatan :
a. Posisi mata

: ( ) Simetris

( O ) Asimetris

b. Kelopak mata

: ( ) Normal

( O ) Ptosis

c. Pergerakan bola mata : ( ) Normal

( O ) Abnormal

d. Konjungtiva

: ( ) Merah Muda ( O ) Anemis ( O ) Hiperemis

e. Kornea

: ( ) Normal

f. Sklera

: ( O ) Ikterik

( ) Anikterik

g. Pupil

: ( ) Isokor

( O ) Anisokor :..../......mm

h. Otot-otot mata

: ( ) Tidak ada kelainan

( O ) Juling keluar

( O ) Juling ke dalam

( O ) berada diatas

i. Fungsi penglihatan

( O ) Keruh/berkabut

: ( ) Baik

( O ) Kabur

( O ) Dua bentuk / diplopia

j. Tanda-tanda radang

: Tidak Ada

k. Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak

l. Pemakaian lensa kontak

: Tidak

m. Reaksi terhadap cahaya

: Baik

( O ) Ya, Jenis : Tidak

3. Sistem Pendengaran :
a. Daun telinga : ( ) Normal

( O ) Tidak, kanan/kiri

b. Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : Khas Serumen

c. Kondisi telinga tengah : ( ) Normal

( O ) Kemerahan

( O ) Bengkak

( O )Terdapat lesi

Pengkajian KMB, 2015

Page 6

d. Cairan dari telinga

: ( ) Tidak

( O ) Ada, tidak (Darah, nanah, dll)

e. Perasaan penuh di telinga : ( O ) Ya ( ) Tidak

f. Tinitus

: ( O ) Ya

g. Fungsi pendengaran : ( ) Normal

( ) Tidak
( O ) Kurang

h. Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak

i. Pemakaian alat bantu
4. Sistem Wicara :

( O ) Tuli, kanan/kiri

( O ) Ya

: ( O ) Ya

( ) Tidak

( ) Normal

( ) Tidak, : Tidak Ada

( O ) Aphasia

( O ) Dysphasia

( O ) Anarthia

( O ) Dysartria

( O ) Aphonia
5. Sistem Pernafasan :
a.Jalan nafas

: ( ) Bersih

( O ) Ada sumbatan : sekret

b. Pernafasan

: ( ) Tidak sesak

( O ) Sesak

c.Menggunakan otot bantu pernafasan : ( O ) Ya

d. Frekuensi
e.Irama

( ) Tidak

: .18 x/ menit
: ( ) Teratur

( O ) Tidak teratur

f. Jenis pernafasan : Spontan (Spontan, Kussmaul, Cheynestoke, Biot, dll)

g. Kedalaman

: ( O ) Dalam

( ) Dangkal

h. Batuk

: ( ) Tidak

( O ) Ya :..tidak.......

i. Sputum

: ( ) Tidak

( O ) Ya : ..tidak...............

j. Konsistensi

: ( O ) Kental

( O ) Encer

k. Terdapat darah

: ( O ) Ya

( ) Tidak

l. Palpasi dada

: Taktil fremitus bergetar AP, pergerakan dinding dada simetris

m. Perkusi dada

: Dulness

n. Suara nafas

: ( ) Vesikuler
( O ) Wheezing

o. Nyeri saat bernafas

: ( O ) Ya

( O ) Ronkhi
( O ) Rales
( ) Tidak

p. Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak

( O ) Ya : ...............

6. Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi perifer
- Nadi : 86 X / menit :

Irama : ( ) Teratur ( O ) Tidak teratur

Denyut : ( O ) Lemah

- Tekanan darah
Pengkajian KMB, 2015

: 140/80 mmHg
Page 7

( ) Kuat

- Distensi vena jugularis

: Kanan : ( O ) Ya

( ) Tidak

Kiri : ( O ) Ya

( ) Tidak

- Temperatur kulit

: ( ) Hangat

( O ) Dingin

- Warna kulit

: ( O ) Pucat

( O ) cyanosis ( ) kemerahan

- Pengisian kapilar

: 2 Detik

- Edema

: ( O ) Ya

( ) Tidak

( O ) Tungkai atas

( O ) Periorbital

( O ) Skrotalis

( O ) Tungkai bawah

( O ) Muka

( O ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical

: 90 x / menit

- Irama

: ( ) Teratur

( O ) Tidak teratur

- Kelainan bunyi jantung

: ( O ) Murmur

( O ) Gallop

- Sakit dada

: ( O ) Ya

( ) Tidak

Bila ya, Timbulnya :

Karakteristik :

( O ) Saat beraktivitas

( O ) istirahat

( O ) Seperti ditusuk-tusuk

( O ) Seperti terbakar

( O ) Seperti tertimpa benda berat

Skala nyeri

: Tidak Ada

7. Sistem Hematologi :
Gangguan Hematologi
- Pucat

: ( ) Tidak

( O ) Ya

- Perdarahan

: ( ) Tidak

( O ) Ya

( O ) Ptechie

( O ) Purpura

( O ) Mimisan

( O ) Perdarahan gusi

( O ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat :

- Keluhan sakit kepala

: Tidak (vertigo, migrain, dll)

- Tingkat kesadaran

: ( )Compos Mentis
( O )Somnolent

- Glasgow Coma Scale (GCS)

: 15

- Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak

( O ) Apatis
( O ) Soporokoma
E:4

M:6 V:5

( O ) Ya

( O ) Muntah proyektil ( O ) Nyeri kepala hebat

( O ) Papil Edema
- Gangguan sistem persyarafan : ( O ) Kejang ( O ) Pelo ( O ) Mulut mencong
Pengkajian KMB, 2015

Page 8

( O ) Disorientasi : waktu , tempat , orang

( O ) Polineuritis/kesemuta ( O ) Kelumpuhan ekstremitas
Pemeriksaan Refleks :
a. Refleks Fisiologis

: ( ) Normal

( O ) Tidak ada

b. Refleks Patologis

: ( ) Tidak

( O ) Ya

9. Sistem Pencernaan :
a.Keadaan mulut :

1) Gigi

: ( O ) Caries

( ) Tidak

2) Penggunaan gigi palsu : ( O ) Ya ( ) Tidak

b. Muntah

3) Stomatitis : ( O ) Ya

( ) Tidak

4) Lidah kotor : ( O ) Ya

( ) Tidak

5) Saliva

( O ) Abnormal

: ( ) Normal

( ) Tidak

( O ) Ya , Frekuensi :.-.x/hari,

Jumlah : .-.cc
- Isi

: ( O ) Makanan

( O ) Cairan

( O ) Hitam

- Warna : ( O ) Sesuai Warna Makanan, ( O) Kehijauan ( O ) Coklat

( O ) Kuning
c.Nyeri daerah perut : ( O ) Ya
Skala Nyeri
Lokasi

( O ) Hitam
( ) Tidak

: ..-.........

: ...-...........

Karakteristik : ( O ) Seperti Ditusuk-Tusuk ( O ) Melilit

( ) Panas/Seperti Terbakar

( O ) Cramp

( O ) Setempat

( O ) Menyebar

( O ) Berpindah-Pindah
d. Bising usus

: .10..x / menit

e.Diare

: ( ) Tidak

( O ) Ya , Frekuensi :..-.......

Lamanya : ...-......
f. Warna Feces

: ( ) Kuning
( O ) Coklat

( O ) Putih seperti air cucian beras

( O ) Hitam

g. Konsistensi feces: ( ) Setengah padat

( O ) Terdapat lendir

( O ) Dempul

( O ) Cair

( O ) Tidak ada kelainan

h. Konstipasi

: ( ) Tidak

( O ) Ya

i. Hepar

: ( O ) tidak Teraba

( ) Teraba, : Lunak

Pengkajian KMB, 2015

Page 9

( O ) Berdarah

lamanya : ...-...hari

j. Abdomen

: ( O ) Kembung

( O ) Ascites

( O ) Distensi

10. Sistem Endokrin :

Pembesaran kelenjar tiroid
Nafas berbau keton

: ( ) Tidak

( O ) Ya

( O ) Exoptalmus

( O ) Tremor

: ( O ) Ya

( V ) Tidak

( O ) Poliuri
Luka Ganggren

( O ) Diaporesis

( O ) Polidipsi ( O ) Poliphagi

: ( ) Tidak

( O ) Ya, Lokasi : ..-............

Kondisi luka : ...........-.............

11. Sistem Urogenital :
Balance cairan

: Intake : Oral

: 500ml

Output : Urine : 1000ml

Infus : 1500ml
IWL : 600ml

Balance Cairan : +400 ml

Perubahan pola kemih : ( O ) Retensi

( O ) urgency ( O ) Disuria ( O ) Anuria

( O ) Tidak lampias ( O ) Nokturia( O ) Inkontinensia

BAK

Warna : ( O ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat

( O ) Merah

( O ) Putih

Distensi/ketegangan kandung kemih

: ( O ) Ya

( ) Tidak

Keluhan sakit pinggang

: ( O ) Ya

( ) Tidak

Skala nyeri

: ......-.........

12. Sistem Integumen :

Turgor kulit

: ( ) elastis

( O ) Buruk

Temperatur kulit : 37,5 C

Warna kulit

: ( O ) Pucat

( O ) Sianosis

( ) Kemerahan

Keadaan kulit

: ( ) Baik

( O ) Lesi

( O ) Ulkus

( ) Luka, Lokasi : Pedis dextra luka terbalut elastic verban

( O ) Insisi operasi, Lokasi : Kondisi : ( O ) Gatal-gatal

( O ) Memar/lebam

( O ) Kelainan pigmen
( O ) Luka bakar, Grade : ..-....
( O ) Dekubitus, Lokasi : tidak ada
Pengkajian KMB, 2015

Page 10

Persentase .......-........

Kelainan kulit

: ( ) Tidak

( O ) Ya

Kondisi kulit daerah pemasangan infus : Tidak ada flebitis atau hematoma
Keadaan rambut : - Tekstur

: ( ) Baik

- Kebersihan : ( ) Ya

(O ) Tidak

( O ) Alopesia

( O ) Tidak

13. Sistem Muskuloskeletal :

Kesulitan dalam pergerakan

: ( ) Ya : Karena terdapat fraktur

Sakit pada tulang, sendi, kulit

: ( ) Ya : tulang

Fraktur

: ( ) ya

( O ) Tidak

Lokasi : Pedis Dextra

Kondisi : Kondisi luka terpasang backslab dan terbalut elastis verban
Kelainan bentuk tulang/sendi : ( O ) Kontraktur

( O ) Bengkak

( O ) Lain-lain, Sebutkan ....-.........................................

Kelainan struktur tulang belakang : ( O ) Skoliosis

( O ) Lordosis ( O ) Kifosis

Keadaan tonus otot : ( ) Baik

( O ) Hipertoni ( O ) Atoni

Kekuatan otot

( O ) Hipotoni

5555 5555
3145 5555

DATA TAMBAHAN (Pengetahuan tentang penyakit) :

Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya.
DATA PENUNJANG :
Pemeriksaan laboratorium tanggal:.....
10 Desember 2015 ( Pre Operasi)
Jenis pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Eritrosit
VER / HER / KHER / RDW
VER
HER
KHER
RDW
HEMOSTASIS
APTT
Pengkajian KMB, 2015

Page 11

Hasil

Satuan

Nilai rujukan

13.3
41
16.7
197
4.29

g/dl
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Juta/ul

13.2 17.3
33 45
5 10
150 440
4.40 5.90

95.6
30.9
32.3
13.9

fl
Pg
g/dl
%

80 100
26 34
32 36
11.5 14.5

31.4

Detik

26.3 40.3

Kontrol APTT
PT
Kontrol PT
INR
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT
SGPT
FUNGSI GINJAL
Ureum Darah

30.7
13.2
13.6
0.96

Detik
Detik
Detik

11.5 14.5
-

33
27

U/l
U/l

0 34
0 40

30

Mg/dl

20 40

Kreatinin Darah
DIABETES
Glukosa Darah Sewaktu
ELEKTROLIT DARAH
Natrium (Darah)
Kalium (Darah)
Klorida (Darah)

1.0

Mg/dl

0.6 1.5

99

Mg/dl

70 140

139
3.45
107

mmol/l
mmol/l
mmol/l

135 147
3.10 5.10
95 108

Rontgen tanggal ..
USG, MRI, CT Scan, dst (Tidak dilakukan pemeriksaan)
10 Desember 2015
Rontgen CF Distal Cruris Dextra
Kesan : Fraktur OS. Cuneiform Lateral disertai soft tissue swelling disekitarnya.
10 Desember 2015
Rontgen Thoraks
Kesan : COR dan Pulmo dalam batas normal

PENATALAKSANAAN MEDIS :
1. Cairan

: IUVD Ringer Laktat 500cc / 8 jam = 20 tetes/menit (IV)

2. Diet

: Nasi biasa 1800 kkal

3. Obat

: (ditulis nama obat, dosis, cara pemberian)

Ketorolac 3x 30 mg IV
Ranitidin 2x 20 mg IV
Ceftriaxon 2x 1 gr IV

Pengkajian KMB, 2015

Page 12

4. Tindakan yang akan dilakukan atau sudah dilakukan ( misal operasi ........)
Tindakan yang akan dilakukan :
Pada tanggal 11 Desember 2015 pasien akan dilakukan tindakan operasi
debridement.

Jakarta, 10 Desember 2015

Yang Mengkaji
Kelompok 5

Pengkajian KMB, 2015

Page 13